中華人民共和國(guó)成立以來結(jié)核病防治工作成就與現(xiàn)存突出問題應(yīng)對(duì)策略要覽

陸偉

結(jié)核病是重大公共衛(wèi)生問題之一，防控工作任務(wù)艱巨。中華人民共和國(guó)成立70年來我國(guó)結(jié)核病防治工作取得了舉世矚目的成績(jī)，包括建立了適合我國(guó)國(guó)情的結(jié)核病防治策略、建成了完善的結(jié)核病防治體系、結(jié)核病防治工作能力不斷提高、結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率大幅度下降等。但是，我國(guó)結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病患者例數(shù)依然排在世界第二位，而病原學(xué)陽性率僅32%，耐多藥患者發(fā)現(xiàn)率僅23%，如果想要在2035年實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病策略”目標(biāo)，必須推廣與擴(kuò)大新技術(shù)應(yīng)用，解決上述存在的突出問題。

一、中華人民共和國(guó)成立以來我國(guó)結(jié)核病控制取得的成就

結(jié)核病是全世界由單一致病菌致死亡例數(shù)最多的疾病,在20世紀(jì)40年代鏈霉素等抗結(jié)核藥品發(fā)明之前,結(jié)核病幾乎是不治之癥。據(jù)資料記載,自1882年柯霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌以來,迄今因結(jié)核病死亡的患者已經(jīng)達(dá)到2億例[1]。結(jié)核病嚴(yán)重危害人類健康,是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一。1949年我國(guó)結(jié)核病患病率高達(dá)1750/10萬,結(jié)核病死亡率為200/10萬,是我國(guó)成人傳染病中的第一殺手[1]。

1949年10月中華人民共和國(guó)成立以后,黨和政府高度重視結(jié)核病防治工作，將結(jié)核病防治工作納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，不斷增加防治經(jīng)費(fèi)的投入，加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)，不斷完善防治服務(wù)體系；通過卡介苗免費(fèi)接種、大規(guī)模主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者、全面推行抗結(jié)核藥物化學(xué)治療、加強(qiáng)重點(diǎn)人群防控、積極開展國(guó)際合作，建立了適合我國(guó)國(guó)情的結(jié)核病防治策略，結(jié)核病防治工作能力不斷提高，耐藥結(jié)核病防治、艾滋病病毒與結(jié)核分枝桿菌雙重感染和流動(dòng)人口結(jié)核病的防治等難點(diǎn)逐步攻破，結(jié)核病疫情不斷下降，結(jié)核病患病率明顯下降。1979—2010年，我國(guó)共開展了5次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示，全國(guó)結(jié)核病疫情有較大幅度的下降，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率下降了36.0%，涂陽肺結(jié)核患病率下降了64.7%[2-6](表1)。

此外，中華人民共和國(guó)成立以來全國(guó)結(jié)核病發(fā)病率也呈逐年下降趨勢(shì)，尤其是2010年以來，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率的年遞降率為2.9%，明顯高于全球平均水平的1.5%(圖1)。我國(guó)的結(jié)核病死亡率也呈明顯下降趨勢(shì)，年遞降率為1.4%(圖2)。結(jié)核病發(fā)病率和死亡率的穩(wěn)步下降，充分說明我國(guó)的結(jié)核病防治工作取得了明顯成效[7]。

表1 1979—2010年歷次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查患病率及環(huán)比增長(zhǎng)率

注“-”表示未調(diào)查該指標(biāo)或者無法計(jì)算該指標(biāo)

圖1 2010—2017年我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率的變化趨勢(shì)

圖2 2010—2017年我國(guó)結(jié)核病死亡率的變化趨勢(shì)

二、目前我國(guó)結(jié)核病防治工作面臨的突出問題

中華人民共和國(guó)成立70年以來，我國(guó)結(jié)核病防治取得了令人矚目的成績(jī)，但是結(jié)核病的防治形勢(shì)依然非常嚴(yán)峻，結(jié)核病防治工作面臨的突出問題如下。

一是結(jié)核病長(zhǎng)期居我國(guó)甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病及死亡例數(shù)的前列[8-9]。據(jù)WHO[7]估算，2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例，發(fā)病率為133/10萬；中國(guó)估算新發(fā)結(jié)核病患者為88.9萬例，在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，排名第二位，僅次于印度。

二是我國(guó)結(jié)核病患者的病原學(xué)陽性率過低。據(jù)WHO[7]報(bào)告，2017年我國(guó)結(jié)核病患者的病原學(xué)陽性率僅為32%，在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，排名末位。

三是我國(guó)的耐藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率過低。據(jù)WHO[7]報(bào)告，2017年我國(guó)估算利福平耐藥患者約58 000 例，而實(shí)際上僅發(fā)現(xiàn)13 069例，發(fā)現(xiàn)率僅為23%，在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，排名末位。

2014年5月19日，第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)(WHA)采納了WHO的“2015年之后結(jié)核病預(yù)防、治療和控制的全球戰(zhàn)略和目標(biāo)”，這項(xiàng)戰(zhàn)略稱為“終止結(jié)核病策略”[10]，策略的最終目標(biāo)是與2015年相比，到2030年結(jié)核病的發(fā)病率和死亡例數(shù)分別下降80%和90%，到2035年結(jié)核病發(fā)病率降到10/10萬以下，終止結(jié)核病流行。但是，目前我國(guó)肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核患者例數(shù)依然排在世界第二位，病原學(xué)陽性率僅32%，耐多藥患者發(fā)現(xiàn)率僅23%，如果想要在2035年實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病策略”目標(biāo)，必須采取有效的措施解決上述存在的突出問題。

三、解決結(jié)核病病原學(xué)陽性率低及耐藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率低的措施

結(jié)核病的病原學(xué)陽性率低的原因有很多，包括臨床對(duì)病原學(xué)檢查的重視程度不夠、痰標(biāo)本質(zhì)量不高、痰標(biāo)本數(shù)量不夠(未真正做到送3份痰)、痰涂片質(zhì)量不高及觀察時(shí)間不夠、痰培養(yǎng)率低，還有一個(gè)重要原因是推廣新診斷技術(shù)較慢。

在這些原因中，診斷新技術(shù)的推廣對(duì)提高結(jié)核病患者的病原學(xué)陽性率的效果是最明顯的，本期發(fā)表的《兩種分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)提高結(jié)核病病原學(xué)陽性率及其檢測(cè)效能評(píng)價(jià)》論文顯示，恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)與GeneXpert MTB/RIF[11]等分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)均能在一定程度上提高結(jié)核病患者的病原學(xué)陽性診斷率，我國(guó)的基層實(shí)驗(yàn)室可因地制宜地選擇適宜的診斷新技術(shù)，以從根本上提高結(jié)核病患者的病原學(xué)陽性率。

目前WHO推薦的用于診斷結(jié)核病的分子診斷技術(shù)主要有GeneXpert MTB/RIF和TB-LAMP[12]兩種，GeneXpert MTB/RIF可直接從患者新鮮痰液或凍存痰液中檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，檢測(cè)結(jié)果可在2 h 內(nèi)完成；TB-LAMP的核心為環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)，其擴(kuò)增速度較快，全程僅需2 h 即可獲得結(jié)果。盡管有研究者主張用GeneXpert MTB/RIF、離心濃縮涂片法及MGIT 960法取代傳統(tǒng)的痰涂片及培養(yǎng)法，但是我們不能忽略傳統(tǒng)方法對(duì)結(jié)核病診斷的作用，為了提高病原學(xué)陽性率、減少漏診，應(yīng)將各種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用[13]。

結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率的提高，不但可以提高我國(guó)結(jié)核病的診斷水平，還可以對(duì)更多的患者開展耐藥性檢測(cè)，對(duì)于提高耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率也有極其重要的意義。WHO推薦的用于耐藥結(jié)核病診斷的技術(shù)主要有GeneXpert MTB/RIF以及GenoType MTBDRplus assay(MTBDR)[14]。GeneXpert MTB/RIF是一種全自動(dòng)半巢式實(shí)時(shí)熒光定量PCR診斷技術(shù)，能自動(dòng)抽提DNA并擴(kuò)增基因，能在2 h內(nèi)提供利福平的耐藥結(jié)果；MTBDR基于多重PCR原理，并將PCR擴(kuò)增、反向雜交以及膜顯色技術(shù)合為一體的用于診斷利福平和異煙肼耐藥的實(shí)驗(yàn)方法，可以在48 h內(nèi)得到結(jié)果，大大縮短了耐多藥結(jié)核病的診斷時(shí)間。

人類與結(jié)核病進(jìn)行的抗?fàn)幨且粋€(gè)長(zhǎng)期的、全面的，以及專業(yè)化和科學(xué)進(jìn)步水平不斷提高的漫長(zhǎng)歷程；控制結(jié)核病的工作依然是艱難曲折的,需要積極應(yīng)對(duì)結(jié)核病防治面臨的新挑戰(zhàn)，直面新問題。所以，我們要在政府主導(dǎo)下進(jìn)一步加大創(chuàng)新力度，積極開發(fā)、引進(jìn)和推廣結(jié)核病防治新技術(shù)，解決阻礙結(jié)核病防治的技術(shù)難題，提高科學(xué)防治水平,最終達(dá)到消滅結(jié)核病的宏偉目標(biāo)。