曹勇

[摘 要] 目的 探討影響綜合性醫(yī)院非心腦血管科住院心房顫動(dòng)患者院內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療的相關(guān)因素。方法 收集本院非心血管內(nèi)科及神經(jīng)科，出院診斷包括“心房顫動(dòng)”且符合抗凝治療指征的患者，根據(jù)住院資料收集相關(guān)信息及出院前抗凝治療方案。結(jié)果 共查找到符合抗凝治療指征患者212例，院內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療63例，未啟動(dòng)抗凝治療149例，抗凝治療組患者在糖尿病患病率、初發(fā)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)比例、其他住院原因比例、抗凝會(huì)診率、住院天數(shù)均大于非抗凝組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿?。∣R：1.81，P<0.05）及院內(nèi)抗凝會(huì)診（OR：5.14，P<0.05）與院內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論 影響院內(nèi)非心腦血管?？谱≡盒姆款潉?dòng)患者，啟動(dòng)院內(nèi)抗凝治療的因素是?？漆t(yī)師抗凝會(huì)診及是否糖尿病，臨床醫(yī)師心房顫動(dòng)抗凝治療理念有待加強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 抗凝治療;心房顫動(dòng);抗凝會(huì)診

中圖分類號(hào)：R541.7+5? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0374-03

抗凝治療是針對(duì)心房顫動(dòng)伴血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者的重要治療手段，它可以明顯減少血栓栓塞事件，同時(shí)改善預(yù)后[1]。但由于以華法林為代表的抗凝藥物在臨床應(yīng)用中仍存在一定的復(fù)雜性，致使其長(zhǎng)期以來的應(yīng)用普及度不高[2]。本研究旨在明確在綜合性醫(yī)院的非心腦血管?？撇》?，影響患者住院期間啟動(dòng)抗凝治療的因素有哪些，為進(jìn)一步提高抗凝治療水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院病案系統(tǒng)中（除心血管內(nèi)科及神經(jīng)科）于2016年6月至2017年12月期間，出院診斷包括“心房顫動(dòng)”患者212例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者病史及相關(guān)檢查資料計(jì)算CHA2DS2-VASc≥2分患者，具體參照最新心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以出血為主要入院診斷患者;（2）終末期疾病患者;（3）嚴(yán)重肝功能異常（Child-Pugh C級(jí)）及凝血功能異常患者;（4）瓣膜性心房顫動(dòng)患者;（5）圍產(chǎn)期婦女;（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷;（7）既往已在抗凝治療患者。對(duì)重復(fù)入院患者以首次住院情況為準(zhǔn)。

1.2 方法：收集一般臨床資料包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓栓塞，血管疾病，心力衰竭、婚姻、教育程度、住院期間?？漆t(yī)師會(huì)診（心血管醫(yī)師或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師）、住院天數(shù)。既往病史未提供心房顫動(dòng)病史但住院心電圖有心房顫動(dòng)者列為初發(fā)心房顫動(dòng)。根據(jù)上述資料統(tǒng)計(jì)每位患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分。根據(jù)住院藥物醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中包含“華法林”、“達(dá)比加群酯”、“利伐沙班”列為抗凝治療組患者。未應(yīng)用以上藥物、僅以肝素或低分子肝素臨時(shí)抗凝及以其他抗血小板藥物治療者為非抗凝治療組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS21.0版統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x -±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic逐步回歸模型分析院內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療的獨(dú)立相關(guān)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床情況比較：共212名患者符合研究要求，其中抗凝組患者63例，非抗凝組149例?？鼓c非抗凝治療組患者在糖尿病患病率、初發(fā)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)、其他住院原因、抗凝會(huì)診率、住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而患者年齡、女性、高血壓、CHA2DS2-VASc評(píng)分，教育背景、感染、擇期手術(shù)、急診手術(shù)比率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者院內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療相關(guān)因素回歸分析：新住院患者是否抗凝為因變量，入選糖尿病、初發(fā)或陣發(fā)生房顫、其他住院原因、抗凝會(huì)診、住院天數(shù)為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示，糖尿病及抗凝會(huì)診與選擇抗凝治療獨(dú)立相關(guān)（P<0.05），見表2。

3 討論

長(zhǎng)期以來，抗凝治療作為能減少心房顫動(dòng)患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)的方式在臨床上未被充分普及，國(guó)內(nèi)單中心的報(bào)道在有抗凝治療指征人群中應(yīng)用率不超過30%[4]。由于心房顫動(dòng)是一種與多種病因相關(guān)的臨床綜合征，除了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，其它因素如炎癥、應(yīng)激及缺氧等，亦可直接或間接促使心房顫動(dòng)的發(fā)生及維持，故其患病人群幾乎可以出現(xiàn)在所有臨床?？?。本研究試圖剝離心血管內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科等抗凝治療需求較高的患者，分析非心腦血管專科患者的抗凝治療情況及與之相關(guān)因素。

在所分析的患者群體中，總體的抗凝比例與之前所報(bào)道接近。作為本研究結(jié)果，糖尿病、抗凝會(huì)診是與非心腦血管?？菩姆款潉?dòng)患者進(jìn)行抗凝治療相關(guān)的因素，說明作為抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”—CHA2DS2-VASc評(píng)分，仍未成為諸多醫(yī)師的首選參考工具，取而代之的是心腦血管?？漆t(yī)師的會(huì)診，說明在抗凝治療的起始環(huán)節(jié)即存在不足，傳統(tǒng)“心房顫動(dòng)會(huì)中風(fēng)”及“心房顫動(dòng)是心內(nèi)科的事”的觀念需要通過定期規(guī)范的院內(nèi)培訓(xùn)來摒棄。另一方面，抗凝治療作為一種長(zhǎng)期的預(yù)防性治療手段，其獲益及潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)如不能被正確傳達(dá)，將影響患者做出正確治療選擇及后續(xù)治療安全性。以美國(guó)住院抗凝服務(wù)體系為例，一旦臨床醫(yī)師做出抗凝治療決策，將由臨床藥師重點(diǎn)針對(duì)抗凝原因、抗凝治療方案，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及應(yīng)對(duì)措施、漏服藥物處理及飲食生活方式等提供全面的患者教育[5]，以此達(dá)到提高抗凝宣教效率的目的。所以體系化地推動(dòng)抗凝治療工作需將適應(yīng)證人群監(jiān)測(cè)、臨床醫(yī)師培訓(xùn)，患者教育服務(wù)作為提高治療率的重點(diǎn)，有針對(duì)性地開展工作。

本研究中糖尿病作為影響心房顫動(dòng)患者抗凝的因素，可能是由于糖尿病患者長(zhǎng)期的降糖藥物治療，隨診方案基礎(chǔ)上增加抗凝治療并不會(huì)明顯增加患者的就診負(fù)擔(dān)。值得注意的是，本研究對(duì)象中，不論是抗凝組還是非抗凝組，小學(xué)教育背景均占50%以上，說明目前的適應(yīng)證人群教育程度仍不高，隨著接受教育水平的提高，將有可能對(duì)未來的抗凝治療產(chǎn)生影響。雖然本研究對(duì)象排除了以出血為主要診斷的患者，但不等于出血終止后無須繼續(xù)抗凝，有證據(jù)顯示經(jīng)歷抗凝期間消化道出血的人群，出院前重新啟動(dòng)抗凝治療在未增加出血風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上亦能減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)[6]。

雖然新型口服抗凝藥物在應(yīng)用上較華法林有明顯優(yōu)勢(shì)，但結(jié)合近年來的實(shí)踐表明短期內(nèi)提高新型口服抗凝藥物治療率仍有實(shí)際困難[7]。隨著目前較多醫(yī)院開展臨床藥師參與的抗凝門診，包括依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行的抗凝監(jiān)測(cè)[8]，以及綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展分級(jí)規(guī)范化管理[9]，未來的抗凝治療的便捷性及普及度將進(jìn)一步提高，但放在首位的仍是廣大臨床醫(yī)師對(duì)于抗凝指征的把握及在適應(yīng)證人群中的積極治療。從本研究的結(jié)果來看，這方面仍有較長(zhǎng)的路要走。本研究作為一個(gè)單中心研究，入組樣本量較少，并不能反映當(dāng)前院內(nèi)抗凝治療選擇的全貌及部分中心的新嘗試，有一定局限性，但以此為基礎(chǔ)進(jìn)行相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的交流，探索適合國(guó)情的院內(nèi)抗凝管理模式非常有必要。

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