試論三甲醫(yī)院全成本核算建設(shè)

杜偉斌

摘要：現(xiàn)階段，三甲醫(yī)院為保證自身良好運(yùn)行，謀得長(zhǎng)期發(fā)展，就需要做好全成本核算工作。但是，當(dāng)前階段醫(yī)院內(nèi)仍未形成全的成本核算體系，由此需要醫(yī)院方面給予高度重視。文章對(duì)醫(yī)院全成本核算體系的建設(shè)問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，希望能夠?yàn)獒t(yī)院的有效管理提供借鑒。

關(guān)鍵詞：三甲;醫(yī)院;全成本核算;建設(shè)

全成本核算是醫(yī)院預(yù)算編制、效益評(píng)價(jià)、績(jī)效考核等管理工作的基礎(chǔ)，是各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理效果及指標(biāo)設(shè)定的重要保證。打好基礎(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的可靠性、及時(shí)性，才能為醫(yī)院整體規(guī)劃、整合及投資決策提供重要的支撐。

一、全成本核算概念

所謂醫(yī)院全成本核算是指醫(yī)院在為廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核算。其中包括物化勞動(dòng)以及活勞動(dòng)，例如各個(gè)科室所產(chǎn)生的材料、燃料動(dòng)力費(fèi)用，固定資產(chǎn)價(jià)值、全體醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值等等。

二、全成本核算的必要性

醫(yī)院管理將由原來(lái)的粗放式增長(zhǎng)模式，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化增效模式，由原來(lái)的結(jié)構(gòu)式核算方式，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴块T(mén)、人員核算方式，這既是醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度要求，也是醫(yī)院生存與發(fā)展的必然需要。

（一）醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度要求

財(cái)政部和原衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中，對(duì)醫(yī)院成本核算、預(yù)算管理的要求和方法做了明確的規(guī)定，進(jìn)一步落實(shí)了醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的管理制度、理論方法、核算內(nèi)容等，并把成本核算、預(yù)算產(chǎn)出的報(bào)表作為日常報(bào)表要求嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）醫(yī)院生存與發(fā)展的必然需要

國(guó)家醫(yī)改，正如火如荼進(jìn)行：取消藥品加成，改變過(guò)去以藥養(yǎng)醫(yī)的模式;取消耗材加成，擠出材料浮高的差價(jià);實(shí)行二票制、集中平臺(tái)、帶量采購(gòu)，杜絕藥耗的灰色地帶;強(qiáng)化醫(yī)保管控，限制過(guò)渡醫(yī)療行為;提高醫(yī)護(hù)人員工資待遇，促進(jìn)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的健康發(fā)展。就醫(yī)院而言，供應(yīng)鏈上的“嚴(yán)要求”及醫(yī)保政策的“長(zhǎng)影響”都直接沖擊著醫(yī)院現(xiàn)有的收益模式，對(duì)醫(yī)院改變現(xiàn)有生存及發(fā)展的有著深刻的影響。醫(yī)院只有對(duì)外不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，吸引患者就醫(yī)，積極創(chuàng)效;對(duì)內(nèi)做好管理，努力提高精益管控能力，才能跟上國(guó)家整體醫(yī)改的步伐，在市場(chǎng)中存活下去。因此實(shí)行全成本核算顯得尤為必要。

三、全成本核算的建設(shè)

全成本核算的建設(shè)主要做好核算運(yùn)行方式的選定、費(fèi)用的梳理、歸口部門(mén)的明晰、收入的分配、成本的分?jǐn)偧跋到y(tǒng)的建設(shè)等幾個(gè)環(huán)節(jié)。

（一）核算運(yùn)行方式的選定

目前市場(chǎng)上醫(yī)院全成本核算運(yùn)行方式一般是設(shè)立獨(dú)立的全成本核算科室，由該科室主掌醫(yī)院全成本核算的工作，與財(cái)務(wù)不搭界或關(guān)聯(lián)性、互補(bǔ)性不強(qiáng)，這種方式下，標(biāo)準(zhǔn)延用性強(qiáng)，執(zhí)行快，效率較高，但對(duì)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)及溝通能力要求較高，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)、流程的變更有較為嚴(yán)格的控制，難度較大，變更時(shí)間長(zhǎng)。實(shí)踐中筆者認(rèn)為財(cái)務(wù)主導(dǎo)，強(qiáng)化歸口部門(mén)并同對(duì)全成本核算管理實(shí)施，用分布式的模式明晰各自責(zé)任更貼合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的實(shí)際。用財(cái)務(wù)核算流程的系統(tǒng)性和嚴(yán)密性，確保每項(xiàng)費(fèi)用歸集分?jǐn)偟臏?zhǔn)確性和可靠性，更能增加數(shù)據(jù)的權(quán)威性和科室的認(rèn)同感：一方面降低整體標(biāo)準(zhǔn)更改的難度，更有利于費(fèi)用分?jǐn)偟暮侠硇?，另一方面?duì)人員的要求不是很高，減少實(shí)操人員的壓力，以利于工作的推進(jìn)。當(dāng)然，醫(yī)院采用分布式（財(cái)務(wù)主導(dǎo)模式），還是整體式（設(shè)立獨(dú)立科室），還是應(yīng)該根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)置。

（二）嚴(yán)肅部門(mén)管控

嚴(yán)肅部門(mén)管控即減少或杜絕部門(mén)和考核單元設(shè)置的隨意性，部門(mén)的設(shè)置要貼合實(shí)際運(yùn)營(yíng)，既是實(shí)際機(jī)構(gòu)設(shè)置的需要，也是符合目標(biāo)管理的需求;不是一項(xiàng)管理的需要，而是能滿(mǎn)足各項(xiàng)職能的統(tǒng)計(jì)需求，以利于連續(xù)月度、季度、年度分析的對(duì)比。因此在部門(mén)的增、刪、改環(huán)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)管理。

（三）明晰歸口部門(mén)職責(zé)

明晰歸口部門(mén)職責(zé)即明確歸口部門(mén)職責(zé)、成本費(fèi)用項(xiàng)目管控范圍和流程，落實(shí)管理責(zé)任，強(qiáng)化歸口部門(mén)工作的嚴(yán)肅性，將管控的費(fèi)用歸集分?jǐn)偟较鄳?yīng)科室（部門(mén)）。一方面是全成本核算工作的需要，另一方面也是科室（部門(mén)）對(duì)全院發(fā)生的不必要支出進(jìn)行監(jiān)督的內(nèi)在需要。

（四）正確歸集科室領(lǐng)用

正確歸集科室領(lǐng)用即能直接計(jì)入科室或考核單元的費(fèi)用金額能正確計(jì)入科室、并正確計(jì)入所屬期間。各歸口管控部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)日常臺(tái)賬記錄工作，完善費(fèi)用管理流程，應(yīng)增加科室長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）認(rèn)定環(huán)節(jié)，確保了數(shù)據(jù)可靠性和準(zhǔn)確性。

（五）合理分?jǐn)偣操M(fèi)用

合理分?jǐn)偣操M(fèi)用即歸口管理部門(mén)根據(jù)管控費(fèi)用性質(zhì)對(duì)當(dāng)期公共費(fèi)用部分按照合理的分?jǐn)傄罁?jù)進(jìn)行分?jǐn)?，是整個(gè)全成本核算工作的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)。一方面分?jǐn)傄罁?jù)合理性的確定比較復(fù)雜，所采用分?jǐn)傄罁?jù)的歷史數(shù)據(jù)取得也比較困難;另一方面在沒(méi)有系統(tǒng)的支持下部分依據(jù)缺乏變動(dòng)性，數(shù)據(jù)的即時(shí)變動(dòng)需耗費(fèi)大量的人工計(jì)算，增加工作推進(jìn)難度。針對(duì)上述難點(diǎn)，首先要求歸口管理部門(mén)的工作人員應(yīng)明確分?jǐn)偟膶蛹?jí)，對(duì)于到科室級(jí)別分?jǐn)偅ǖ谝淮畏謹(jǐn)偅┑囊罁?jù)要基于“誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)”的原則。對(duì)因無(wú)法取得或難于取得歷史數(shù)據(jù)的依據(jù)，以統(tǒng)一的原則先粗放分?jǐn)?，將工作推進(jìn)下去，同時(shí)注意對(duì)可形成依據(jù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，待完成后再予以依據(jù)的切換;其次對(duì)科室以下考核單元的分?jǐn)?，其分?jǐn)偟臋?quán)利應(yīng)先予各科室長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)），若無(wú)法分?jǐn)?，再由歸口管理部門(mén)進(jìn)行分?jǐn)?再次對(duì)直接歸集費(fèi)用的二次分?jǐn)偅矐?yīng)根據(jù)“誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)”的原則，召集相關(guān)科室進(jìn)行協(xié)商解決，定出分?jǐn)偙嚷?。通過(guò)上述分?jǐn)倢哟蔚膭澐?，使全成本核算工作得到有序的開(kāi)展。

（六）進(jìn)行全成本系統(tǒng)化建設(shè)

在無(wú)系統(tǒng)的支持下，為簡(jiǎn)便工作人員統(tǒng)計(jì)需明確工作銜接流程，編制簡(jiǎn)化表格，定義好公式模板，但模板報(bào)送始終存在人為便改因素，無(wú)法做到嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致。因此建立全成本核算系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接，以歸口部門(mén)工作人員的日常統(tǒng)計(jì)操作為基礎(chǔ)，直接生成財(cái)務(wù)憑證為全成本核算工作的終極目標(biāo)，這樣不僅保證數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠，同時(shí)也大大減輕了工作人員的匯算強(qiáng)度。

四、全成本核算的延展

醫(yī)保制度開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)全實(shí)施，進(jìn)而對(duì)以病種為單位的費(fèi)用預(yù)付制度以及費(fèi)用結(jié)算制度帶來(lái)深度變革?；诖耍瑢?duì)接醫(yī)保病種付費(fèi)系統(tǒng)將是全成本核算的必然延展。首先無(wú)全成本核算為前提，醫(yī)院在人為地統(tǒng)計(jì)DRGS所需的醫(yī)輔成本、管理成本時(shí)，因統(tǒng)計(jì)量過(guò)大，將變成不可能完成的任務(wù)。其次無(wú)全成本核算系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)日?？剖疫\(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，醫(yī)保對(duì)單病種的定價(jià)不準(zhǔn)確，會(huì)使醫(yī)院對(duì)單病種的收支不能準(zhǔn)確核算，導(dǎo)致醫(yī)院存在潛虧的可能。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院內(nèi)成本核算是否有效，會(huì)對(duì)醫(yī)院的收支預(yù)測(cè)、經(jīng)營(yíng)評(píng)價(jià)、投資計(jì)劃以及考核等工作產(chǎn)生直接影響，借助全成本核算，就能夠?qū)︻A(yù)算以及成本計(jì)劃進(jìn)行有效監(jiān)督，更有針對(duì)性的采取降低成本的有效措施，是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的重要保證，繼而才能為廣大群眾提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。