吳璽　侯粵虎　古思斯

【摘? 要】目的：探討短暫性腦缺血發(fā)作經(jīng)CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影診斷的臨床應(yīng)用價值。方法： 隨機選取107例短暫性腦缺血發(fā)作患者進行研究，對其CT灌注成像資料和CT血管造影資料進行分析比較。結(jié)果： ①經(jīng)比較，雙側(cè)大腦半球各灌注參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義：患側(cè)CBF、CBV均明顯低于鏡像側(cè)，鏡像側(cè)MTT、TTP均明顯低于患側(cè) （P<0.001）。輕中度狹窄患者MTT、TTP比值明顯低于重度狹窄或閉塞患者，但輕中度狹窄組CBF、CBV比值與重度狹窄或閉塞組比較，無統(tǒng)計學差異。CT血管造影顯示，有91例為責任血管狹窄，CT灌注成像則有85例異常，陽性率為93.41%;CT血管造影顯示，有16例責任血管無狹窄，CT 灌注成像則有5例異常，陽性率為31.25%;經(jīng)統(tǒng)計學分析，組間差異明顯有統(tǒng)計學意義（p<0.01）。結(jié)論： 短暫性腦缺血發(fā)作的血流動力學診斷中，CTP技術(shù)具有顯著效果，在對病因診斷和病情評估方面，CTA診斷準確率較高，二者聯(lián)合應(yīng)用具有非常重要的價值，適合臨床進步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】CT灌注;血管成像;腦缺血

【中圖分類號】R734 ?????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1004-7484（2020）09-0118-02

腦血管?。–VD）根據(jù)病理性差異分為缺血性腦血管?。↖CVD）和出血性腦血管?。℉CVD）兩大類。急性ICVD占腦卒中患者的50%-80%，80%的ICVD患者表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），據(jù)權(quán)威調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約有超過30%的短暫性腦缺血發(fā)作患者會逐漸發(fā)展成為缺血性腦卒中，造成比較嚴重的后果。因此，對TIA進行早期診斷和鑒別，有助于臨床工作者在有效時間窗內(nèi)溶栓治療干預(yù)，能夠在臨床康復(fù)和降低致殘率方面起著積極作用。CT血管成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）的聯(lián)合應(yīng)用不但能直觀顯示腦血管形態(tài)學的改變，而且能從腦血流、代謝等功能方面提取腦卒中的生理過程信息，及時、快速的獲取缺血半暗帶和供血動脈血管信息，進而為臨床個體化治療提供重要影像學依據(jù)。為了探討TIA經(jīng)CTP聯(lián)合CTA診斷的臨床意義本文進行了如下研究。

1.資料與方法

1.1 一般臨床資料 回顧性分析2016年3月～2019年3月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的107住院病人，臨床表現(xiàn)主要為間斷性頭暈、頭疼伴有麻木，肢體單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，左側(cè)或右側(cè)同向偏盲和偏身感覺障礙。臨床診斷為TIA，其中男性68例，女性39例，年齡范圍段為48～79歲。所有TIA患者均進行CT灌注成像和血管造影“一站式”全腦掃描，其中椎-基底動脈系統(tǒng)56例， 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)51例。發(fā)作持續(xù)時間： 38例在10-30分鐘之間，36例在0.5-1小時之間，33例超過1小時。發(fā)作次數(shù)：64例≤3 次， 剩余43例>3次。臨床均行抗凝未行溶栓治療。

1.2入選標準 本研究對象均同時滿足以下條件：1.TIA診斷符合國內(nèi)第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準：為短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，可反復(fù)發(fā)作，少者1～2次，多至數(shù)十次;常常與動脈粥樣硬化有關(guān)，也可以是腦梗塞的前驅(qū)癥狀;每次發(fā)作持續(xù)時間為幾分鐘到1h左右，癥狀和體征應(yīng)該在24小時內(nèi)完全消失;2.CT/MRI診斷提示無腦出血、腦內(nèi)外腫瘤、大面積腦梗塞;3.所有患者行全腦檢查前臨床均行抗凝未行溶栓治療;4.患者知曉研究內(nèi)容，自愿簽署同意書參與。

1.3圖像采集 使用智速版16排螺旋CT，血管造影使用雙筒高壓注射器 （信冠SEACROWN Zenith-C11自動推注）?；颊呦刃蓄^顱CT平掃排除顱內(nèi)出血和腫瘤性病變，合符要求行CT灌注成像和血管造影一站式檢查，具體操作方法為： 在發(fā)作后的7d內(nèi)接受檢查，檢查前6小時禁食禁水，行碘過敏試驗。以眶耳線作為起始的掃描層面，管電壓設(shè)置為120kV，管電流設(shè)置為250-300mA，層厚/層間距設(shè)置為5/5mm，矩陣參數(shù)為 512mm×512mm，掃描視野為25cm。在平掃的圖像中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作則將基底節(jié)層面作為感興趣層面，椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作則將腦橋?qū)用孀鳛楦信d趣層面，然后經(jīng)肘靜脈快速團注非離子型對比劑碘普羅胺，劑量為45ml，注射速率為3-4ml/s，然后采用20ml生理鹽水進行沖管，延遲5秒，33秒采集數(shù)據(jù)。在CT灌注5分鐘后進行經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇，注射速率為3-4ml/s，然后采用20ml生理鹽水進行沖管，采用追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)，掃描范圍從主動脈弓至頭頂。

1.4 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)輸入ADW4.6影像工作站中進行計算機圖像后處理，自動生成腦血流量（CBF） ，腦血容量（CBV） ，平均通過時間（MTT），及達峰時間（TTP）灌注參數(shù)，并生成全腦灌注CBF、CBV、MTT、TTP三維圖像。操作者通過鏡像測量技術(shù)分別對雙側(cè)大腦半球感興趣區(qū)（ROI）進行測量，記錄相應(yīng)灌注參數(shù)值。操作者在對ROI進行測量分析時，應(yīng)盡量避開大血管和鈣化灶，每個ROI區(qū)至少進行2次測量，取平均值進行相關(guān)灌注數(shù)據(jù)分析。以患側(cè)與鏡像側(cè)比值小于0.95為灌注異常，小于0.5為灌注參數(shù)重度降低。

1.5統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 22進行統(tǒng)計分析，兩樣本均數(shù)的假設(shè)檢驗采用t檢驗，非參數(shù)檢驗采用x2檢驗進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1一般資料 本文納入107例臨床診斷為TIA，其中男性68例，女性39例，年齡范圍段為48～79歲。所有TIA患者均進行CTP和CTA“一站式”全腦掃描，其中椎-基底動脈系統(tǒng)56例，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)51例。

2.2雙側(cè)CT灌注成像參數(shù)比較 雙側(cè)大腦半球各灌注參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義：患側(cè)CBF、CBV均明顯低于鏡像側(cè)（P <0.001），鏡像側(cè)MTT、TTP均明顯低于患側(cè) （P ≦0.001）;見表 1。

2.3 不同程度狹窄或閉塞時責任區(qū)患側(cè)/鏡像側(cè)灌注參數(shù)比較 在對107例TIA患者不同程度狹窄或閉塞時責任區(qū)患側(cè)與健側(cè)對應(yīng)腦組織灌注參數(shù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，輕中度狹窄患者MTT、TTP比值明顯低于重度狹窄或閉塞患者，輕中度狹窄組CBF、CBV比值與MCA重度狹窄或閉塞組比較，無統(tǒng)計學差異（表2）。

2.4 CT灌注成像和血管造影陽性率比較 CT血管造影顯示，有91例為責任血管狹窄，CT灌注成像則有85例異常， 陽性率為93.41% ; CT血管造影顯示，有16例責任血管無狹窄，CT 灌注成像則有5例異常， 陽性率為31.25% ; 經(jīng)統(tǒng)計學分析，組間差異明顯有統(tǒng)計學意義（p<0.01）。

3.討論

CT 灌注成像技術(shù)是一種對器官的血流量進行醫(yī)學計算的數(shù)據(jù)處理技術(shù)，包含了多個灌注參數(shù)。

采用該方式對短暫性腦缺血發(fā)作患者進行診斷，能夠準確反映出不同微循環(huán)水平下的腦灌注情況。血管狹窄或閉塞初期，大腦小動脈和毛細血管的平滑肌進行代償性收縮與擴張，從而用來滿足病變血管責任區(qū)腦組織的正常血氧供應(yīng)，MTT、CBF、CBV 正常;當腦局部微小動脈或靜脈代償擴張時，MTT延長，CBF輕度下降的同時CBV增高，以上腦灌注參數(shù)信息常提示病變腦組織進入腦梗死前期I期;伴隨著局部腦組織缺血缺氧時間的持續(xù)，病變腦組織進入腦梗死前期II期，此期患者臨床上常出現(xiàn) TIA 相關(guān)體征和癥狀，表現(xiàn)為MTT延長、CBF和CBV輕度下降;最后，當CBF下降到一定程度的時候，即腦梗死事件發(fā)生，此時 CBF、CBV表現(xiàn)為明顯下降，CBF、CBV病側(cè)/鏡像側(cè)比值下降幅度，能夠把可逆與不可逆的腦組織很好的區(qū)分開來。

本研究結(jié)果顯示，輕中度狹窄組與重度狹窄或閉塞組的 CBF、CBV 比值無明顯區(qū)別，這說明 CBF、CBV 比值下降與狹窄程度無關(guān);重度狹窄或閉塞組 MTT、TTP 患者/鏡像側(cè)比值明顯高于輕中度狹窄組，這說明 TTP 延長提示在狹窄或閉塞時，區(qū)域內(nèi)有側(cè)枝血流存在，在側(cè)枝循環(huán)和腦血流自身代償?shù)淖饔孟?，血管和?cè)枝循環(huán)血管內(nèi)血流速度減慢和排空時間延長

CT 血管造影是一種非介入性血管成像技術(shù)， 目前廣泛應(yīng)用于臨床， 可較準確地評價動脈狹窄程度，部位和側(cè)枝循環(huán)等情況。在本次研究中， CT血管造影顯示，有91例為責任血管狹窄， CT灌注成像則有85例異常，陽性率為93.41% ; CT血管造影顯示，有16例責任血管無狹窄，CT 灌注成像則有5例異常， 陽性率為31.25%;經(jīng)統(tǒng)計學分析，組間差異明顯有統(tǒng)計學意義（p<0.01）。該結(jié)果說明， 血管造影可見責任血管是否存在狹窄。

綜上所述，在短暫性腦缺血發(fā)作的血流動力學診斷中，CT 灌注成像技術(shù)具有顯著效果，在對病因診斷和病情評估方面，CT血管造影診斷準確率較高，二者聯(lián)合應(yīng)用具有非常重要的價值，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

[1]王世霞，王東，黃維星等.CT血管造影、經(jīng)顱多普勒和彩超聯(lián)合應(yīng)用于TIA患者血管病變的相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21（08）：1002-1006，1010.

[2]周桂龍，姚立正，鐘建國等.CT平掃聯(lián)合灌注成像及 CT 血管造影在早期缺血性腦血管病中的應(yīng)用[J].蘇州大學學報（醫(yī)學版），2011，31（01）：138-140.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組《急性缺血性腦卒中診治指南》撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146～153.

[4]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379～380.

[5]程曉青，田建明，左長京，等.CT灌注聯(lián)合血管成像分析單側(cè)大腦中動脈狹窄或閉塞患者腦血流代償機制.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2009，25（11）：1988～1991.

[6]于濤，李忠南，桑雅榮.64 層螺旋CT灌注成像在短暫性腦缺血發(fā)作診斷及療效評估中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學工程，2012，20（09）：18-19，21.

[7]高培毅，林燕.腦梗死前期腦局部低灌注的CT灌注成像表現(xiàn)及分期.中華放射學雜志，2003，37（10）：882～886.

[8]向永華，王波，金科，等.320排動態(tài)容積CT全腦灌注成像在腦梗死缺血半暗帶分期中的應(yīng)用.中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20（5）：331～334.

[9]甘甜，張建功.64排螺旋CTA對頸部動脈易損性斑塊的相關(guān)研究[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2015，32（ 05）：507-508.

[10]于桂玲，廖瀧.經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動脈超聲在缺血性腦血管疾病診斷中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學雜志， 2015，29（05）：272-273.

作者簡介：

吳璽（1963-），漢，男，湖北隨州，大專，主治醫(yī)師，研究方向：影像診斷。