【中圖分類號】R259? ????【文獻標(biāo)識碼】A? ????【文章編號】1004-7484(2020)09-0219-02
心力衰竭(heart failure,以下簡稱心衰)是以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為主要特征的一組心臟循環(huán)障礙癥候群,是因心臟的收縮功能和(或)舒張功能障礙,使靜脈回心血量無法充分從心臟排出,導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血,動脈系統(tǒng)血液灌注不足。心力衰竭并不是一種獨立疾病,而是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等各種心臟疾病逐步發(fā)展至終末期的病理階段,以成為21世紀(jì)最為常見的心血管病癥。更有甚者,急性心力衰竭已成為我國成年人群中較為常見的急危重癥,其患病率及致死率均較高,且隨著我國人口的逐步增加及老齡化的加重而逐年增加[1]。
如今,我國對于心衰的臨床治療依然主要以西醫(yī)手段與方法為主,例如增強心功能,利尿、擴張血管以減輕心臟負(fù)荷等。雖然這些方法可于短時間內(nèi)快速改善心衰的臨床癥狀,但長期使用也可導(dǎo)致諸多副作用或不良反應(yīng),諸如心、腎功能不全等。而近年來產(chǎn)生的許多有關(guān)心力衰竭的非藥物治療手段,如全人工心臟、心臟移植、左室輔助裝置等,也因技術(shù)水平有限、成本較高等問題的限制,暫時無法大規(guī)模應(yīng)用,故未能使更多患者獲益[2]。近年來,隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用,使越來越多的醫(yī)生和患者認(rèn)識到中醫(yī)藥在治療心力衰竭方面相較西醫(yī)治療具有辨證施治、病證結(jié)合、整體論治等優(yōu)勢。然而,由于中醫(yī)學(xué)流派眾多、理論各異,導(dǎo)致眾醫(yī)家臨床治療心力衰竭時不可避免的出現(xiàn)辯證方法各異、證候分型方式難以把控等問題,極大程度限制了中醫(yī)在心衰診斷和治療方面的進一步發(fā)展。因此,對近年來中醫(yī)藥辨證論治心力衰竭的研究現(xiàn)狀進行總結(jié)和歸納,并做綜述如下。
一、發(fā)病機制
在古代文獻中,根據(jù)患者發(fā)病時的表現(xiàn),心力衰竭可歸結(jié)為“心痹”“心水”“心咳”“喘證”“心悸”“水腫”以及“脫證”“厥證”等中醫(yī)病證[3]。而在許多不同的臨床癥狀中,其主要癥狀有:心悸、胸悶或胸痛、氣喘、咳嗽、咳痰;次要癥狀有:氣短、疲倦無力、面肢浮腫、自汗、尿少、畏寒肢冷、腹脹、口干等。
中醫(yī)對心衰病因病機相關(guān)的認(rèn)識,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中所述“心痹”及“心咳”的臨床癥狀及體征與現(xiàn)代風(fēng)濕性心臟病所致急性心力衰竭及肺心病導(dǎo)致的心衰極為相似。張仲景所著《金匱要略》則首次提出“心水”一詞,其中所述臨床表現(xiàn)與重度心力衰竭的臨床特征相符。而第一次提出“心衰”一詞的古代文獻是漢代王叔和《脈經(jīng)》中的“心衰則伏”。而后宋《圣濟總錄》、清《醫(yī)述》、清《臨癥驗舌法》等論著中也相繼提出了有關(guān)“心衰”的記載。
而近代諸位醫(yī)家在繼承前人論治的基礎(chǔ)上,更加充分發(fā)揚了中醫(yī)藥臨床治療心衰病的優(yōu)勢,并且對于其病因病機的認(rèn)識進行了進一步發(fā)展,使其更加細(xì)致與規(guī)范。邰勛[4]認(rèn)為導(dǎo)致心力衰竭的病理基礎(chǔ)是心氣虧虛,中心環(huán)節(jié)為瘀血阻滯,病程中則可產(chǎn)生痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。周仲瑛[5]提出,心衰為本虛標(biāo)實,血瘀為其主要病因。戴雁彥等[6]則認(rèn)為氣虛、血瘀、水飲在心衰發(fā)病過程中互相影響、互相作用。石志超[7]認(rèn)為“陰陽兩虛,體用俱損,本虛標(biāo)實”是心衰發(fā)病最主要的病機。邱笑瓊[8]認(rèn)為宗氣不足是心衰產(chǎn)生的本質(zhì)。
目前,臨床各位醫(yī)家對心衰病發(fā)病的病因與病理機制的認(rèn)知已逐步達成共識[9],多數(shù)醫(yī)師普遍同意心衰病的病位主要為心臟,但是與肺、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切,病機屬于本虛標(biāo)實,本虛主要體現(xiàn)在氣虛、陽虛、陰虛三方面,標(biāo)實則表現(xiàn)為血瘀、水停、痰飲。同時病情進展過程中也可突發(fā)痰蒙清竅、水飲凌心、陰竭陽脫等急危重證,甚至導(dǎo)致死亡。
二、辨證分型
如今中醫(yī)對于心衰病的辨證分型并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床諸位醫(yī)家大多根據(jù)臟腑辨證、八綱辨證兩種辨證方法相結(jié)合的方式來進行證候分類。陳可冀[10]認(rèn)為心衰病主要有以下三種證候:氣虛血瘀阻絡(luò)證、腎陽虛水泛證、中陽虧虛水停證。邱保國[11]則根據(jù)病位及陽氣虛衰的程度,認(rèn)為心衰病可劃分心陽虛證、心脾陽虛夾瘀證、痰濁阻肺證、心脾腎陽虛挾瘀證及病勢最為嚴(yán)重的陽氣虛脫證5型。李飛[12]將心衰病分為氣虛淤血證、陽虛水泛證、氣陰俱虛證和水飲上凌心肺心肺證。呂世春[13]根據(jù)臨床經(jīng)驗則在治療心衰病時將其分為4型施治:氣陰虛證,水停證,心腎陽氣虛證,心血阻滯證。連林芳[14]也將心衰病的治療分為4型;痰阻心肺型,心肝淤阻型,心脾血虛型,心腎陽虛型。馬中夫[15]則根據(jù)心力衰竭的部位,分別從左、右心衰及全心衰入手,提出左心衰主要病位在心,包括陽虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣虛證;右心衰的病位不止在心還涉及肺臟,包括水停血瘀證、心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證;全心衰病位則涉及心、肺、腎甚至脾胃,屬心陽暴脫綜合征。
而2007年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]中則正式將心衰劃分為7型,其中虛證分為:心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、陰竭陽脫型4型,實證為痰飲阻肺型,虛實夾雜的證型有氣虛血瘀型、陽虛水泛型2類。
三、論治要點
1.依病位病性論治? 顏德馨[17]認(rèn)為可以從宗氣虛弱,氣血不足等方面治療心衰,治療時以溫陽益氣、利水活血通絡(luò)這兩個環(huán)節(jié)為主。鄒旭等[18]從心臟與脾臟之關(guān)系角度治療心衰,提出脾胃失調(diào)致病為其關(guān)鍵。故臨證時應(yīng)以健脾胃之氣、化痰為主。周炳文[19]則在臨證中總結(jié)出“運脾轉(zhuǎn)樞”之治法,將益氣理脾作為主要治療手段。史大卓[20]也強調(diào)心衰病的治療應(yīng)重視益氣溫陽、利水促血運兩個方面,但同時也應(yīng)加以宣降肺氣、調(diào)暢臟腑,養(yǎng)陰斂氣等治療,方能提高療效。楊祥坤[21]經(jīng)過臨床觀察心衰患者的癥狀后,遵循“六腑以通為用”的原則,提出通利三焦、瀉肺化痰、利水活血等治療方法。李永民等[22]提出由“調(diào)和營衛(wèi)”來論治心衰。王新陸[23]強調(diào)補虛固本為心衰病的治療重點,可加以活血祛瘀、利水化痰。張艷[24]提出可采用補氣活血法治療心衰。
2.據(jù)古法驗方論治?? 李桃金[25]通過對治療組采用六君子湯加味與對照組對比治療效果,證明治療組90%的有效率明顯高于對照組。趙錫武[26]經(jīng)過臨床實踐與總結(jié)后,認(rèn)為心衰病的治療可在真武湯強心扶陽的基礎(chǔ)上,輔以“治水三法”以利水除濕,取得較好治療效果。陳勇[27]同樣自擬真武湯加味治療心衰,臨證應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)其可明顯改善心衰癥狀,從而改善心衰患者的預(yù)后。張琪[28]提出慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)為血瘀水停,心腎陽虛為其根本,故治以助陽化瘀利水。陳芳[29]認(rèn)為可從疏肝理氣角度論治心力衰竭,采用柴胡疏肝散,加減后用于臨床取得令人較為滿意的效果。
四、實驗及臨床研究現(xiàn)狀
1.實驗研究
目前有關(guān)中醫(yī)治療心力衰竭的實驗研究多從神經(jīng)及內(nèi)分泌等角度入手,主要從以下幾方面來研究。
抗自由基方面,劉曉玲[30]等人的研究采用麝香保心丸治療急性心肌梗死產(chǎn)生的心力衰竭,結(jié)果表明,麝香保心丸參與治療后2周,治療組不僅治療效果優(yōu)于對照組,更可明顯改善患者機體中的自由基代謝狀態(tài),同時又可抑制細(xì)胞釋放炎性因子,據(jù)此得出麝香保心丸可能通過抑制炎性因子的釋放、改善自由基代謝,進而改善患者心功能。關(guān)于降低血管緊張素II(AngII)水平,Ye Y[31]等觀察到應(yīng)用芪藶強心膠囊治療高血壓大鼠后,AngⅡ-Ⅰ型受體的表達較對照組大鼠減弱。
在降低白細(xì)胞介素-6(IL-6)的方面,Zhou J[32]等通過應(yīng)用后,發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊可減少AngⅡ介導(dǎo)的白介素6 (IL-6) 的合成,進而減弱大鼠病理性的心肌肥厚與重塑,增強了大鼠心臟的舒張功能。
2.臨床研究
臨床上對于急性心力衰竭的治療,大多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,據(jù)多年應(yīng)用后,治療效果已得醫(yī)患雙方廣泛肯定。其中最常采用的便是生脈注射液、參附注射液等中成藥物[33]。黃文強等[34]用硝普鈉治療46例急性左心衰患者時,聯(lián)合參附注射液同時治療,結(jié)果表明聯(lián)合治療后效果優(yōu)于單用硝普鈉的對照組。郭軍等[35]對于已經(jīng)進行機械通氣的陽虛水泛型患者,立即給予參附注射液治療,結(jié)果也證明其效果優(yōu)于對照組。劉克強[36]面對高血壓同時伴有急性左心衰患者,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予生脈注射液,可迅速改善患者的臨床癥狀。
而在治療慢性心力衰竭方面,諸位醫(yī)家研究與治療方案則更為多樣,例如喻正科[37]等人在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用參竹心康湯進行治療,比僅使用西藥治療更能加強心肌收縮力,進而增加心肌供血、供氧,從而提高心排量,減輕心臟負(fù)荷、進一步改善心臟重構(gòu)。
五、結(jié)語
綜合以上所述,中醫(yī)藥治療心力衰竭,在減輕患者的臨床癥狀,增強機體免疫力,改善疾病預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量,同時降低死亡率等方面體現(xiàn)了較之西醫(yī)治療的特有優(yōu)勢。中藥治療又具有價廉效尤、毒副作用小等特色。只要在臨床應(yīng)用于治療時按照望、聞、問、切四診結(jié)合的原則,根據(jù)病因病機進行辨證論治,再結(jié)合現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)、中藥藥理學(xué)等研究成果,則可標(biāo)本兼顧,常變有度[38]。但目前針對中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究,也普遍具有辨證分型不統(tǒng)一、臨床的診療標(biāo)準(zhǔn)不一致,樣本含量較西醫(yī)研究少,中醫(yī)理法方藥的可重復(fù)性差等缺點。
故,臨床上采用中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療心力衰竭時,不應(yīng)拘泥于形式與地域差別,應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,進行更為深層的研究與思考,也為臨床用藥與實踐提供更加詳盡的理論依據(jù)與科研基礎(chǔ),進而推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化事業(yè)的蓬勃發(fā)展。
參考文獻
[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:186.
[2]王夢之,姚成增,賈美君,阮小芬,徐燕.慢性心衰中醫(yī)證候演變研究進展[J].光明中醫(yī),2016,31(19):2894-2897.
[3]王永霞,朱明軍,李彬.急性心力衰竭的中醫(yī)藥治療及思考[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(8):3569-3572.
[4]邰勛,于睿.從“陰中求陽”論治慢性心衰述略[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(4):34-35.
[5]周仲瑛.讀經(jīng)典,談感悟[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,23(5):273-277.
[6]戴雁彥,張立山.水飲與心衰[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,14(5):31-32.
[7]李享輝.石志超教授治療心衰拾萃[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(1)8-9.
[8]邱笑瓊.宗氣不足與充血性心力衰竭臨證辨析[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(12):1717-1741.
[9]李彬,王永霞,朱明軍.慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療及思考[J].中華中醫(yī)藥雜志.2014,29(6):1913-1915.
[10]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(2):136-138.
[11]韓偉鋒,邱保國.邱保國論治心力衰竭經(jīng)驗擷要[J].四川中醫(yī),2006,24(10):2-4.
[12]李飛.辨證分型治療充血性心力衰竭探要[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,22(5):19.
[13]呂世春.慢性心衰中醫(yī)論治探討[J].中華實用中西醫(yī)雜志, 2005,18(19):1108.
[14]連林芳.辨證分型治療心力衰竭的辨證分析及中西醫(yī)結(jié) 合治療規(guī)律探討[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2004,8(4):301-302.
[15]楊光寧.馬中夫主任醫(yī)師辨治心衰經(jīng)驗詮釋[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2009,23(10):16-17.
[16]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M ].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:77.
[17]顏乾麟,邢斌.顏德馨從氣血論治心水證的經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(3):228-230.
[18]鄒旭,潘光明,林曉忠.以心脾相關(guān)理論試論心力衰竭的辨治[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,24(5):419-421.
[19]周洪彬,周絳彬,古容芳,等.名老中醫(yī)周炳文以運脾轉(zhuǎn)樞法治療慢性心衰經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2009,41(4):11-12.
[20]史大卓.治療慢性心力衰竭要注重陰陽互化、氣血相關(guān)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(12):1065-1066.
[21]王云振,楊祥坤.楊祥坤教授從三焦論治慢性心力衰竭[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,11(10):84-85.
[22]李永民,李剛,羅飛.由“調(diào)其營衛(wèi)”論治慢性心衰[J].河北北方學(xué)院學(xué)報,2010,27(3):77-79.
[23]胡懷強.王新陸教授治療慢性心功能不全經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥學(xué)報2007,35(6):9-10.
[24]高嵩松.張艷教授對慢性心衰的中醫(yī)認(rèn)識與辨治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,10(10):77-78.
[25]李桃金.六君子湯加味治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2008,2(4):73-74.
[26]苗陽,吳夢瑋,荊魯.趙錫武治療慢性充血性心力衰竭經(jīng)驗[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(1):37-38.
[27]陳勇.加味真武湯治療慢性心衰 50例臨床觀察[J].光明中醫(yī),2006,21(7):34-36.
[28]孫元瑩,吳深濤,姜德友,等.張琪治療充血性心衰經(jīng)驗介紹[J].遼寧中醫(yī)藥雜志,2006,33(11):1394-1395.
[29]陳芳.疏肝法在慢性心衰中的應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(7):521.
[30]劉曉玲,溫?fù)Q芳,陳鳳英.麝香保心丸對急性心肌梗死后心衰患者心功能、氧自由基代謝及炎性因子的影響[N].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2015.11(Vol.21 No.21)
[31]Ye Y ,Gong H,Wang X,et al. Combination research with anti-hypertensive agents enhances the effect of Qiliqiangxin? on chronic?? pressureoverload-induced cardiac hypertrophy and remodeling in male mice [ J ].J Cardiovasc Pharmaco,2015,65 ( 6 ) :628-639.
[32]Zhou? J,Jiang K ,Ding X ,et al . Qiliqiangxin? inhibits angiotensin?? II-induced transdifferentiation of rat cardiac fibroblasts through? suppressing interleukin-6 [ J ] . J Cell? Mol Med,2015,19 ( 5 ) :1114-1121.
[33]鄧青秀,彭成.中藥治療心力衰竭的研究現(xiàn)狀[J].中藥與臨床,2011,2(1): 57-60.
[34]黃文強,唐榮德,呂渭湘,等.參附注射液治療急性左心衰竭的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(8):885.
[35]郭軍,呂建衛(wèi),伍小紅,等.機械通氣配合參附注射液治療急性左心衰竭(陽虛水泛型)的臨床觀察[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,30(2):31.
[36]劉克強.生脈注射液治療高血壓并急性左心衰竭的臨床觀察[J].中華綜合醫(yī)學(xué)雜志,2001,2(5):419.
[37]喻正科,朱筱婧,陳志紅,朱棱,譚宇軍.參竹心康湯對慢性心衰患者血管內(nèi)皮功能影響的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013年,第31卷(第5期):1019-1021.
[38]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(2):136-138.
作者簡介:
張兆瑞(1994-),女,漢,山東濟南,本科,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療急危重癥。