慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)綜合管理

東光國　付紅梅　王麗華

【摘? 要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種進(jìn)行性的緩慢發(fā)展的以呼吸道的氣流受限為主要特征的疾病，嚴(yán)重影響患者的健康狀況，對(duì)患者的家庭和社會(huì)都會(huì)造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)COPD 進(jìn)行社區(qū)綜合防治非常重要要。隨著慢阻肺患者數(shù)量不斷增加，也逐漸引起了我國學(xué)者的廣泛關(guān)注。文章從不同角度對(duì)COPD 的社區(qū)綜合管理進(jìn)行綜述匯總，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD 患者的綜合規(guī)范管理，包括：建立個(gè)人檔案、健康教育、肺康復(fù)鍛煉、穩(wěn)定期藥物及氧療，并進(jìn)行心理干預(yù)和上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診等方面，能夠有效提高患者的生命質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;社區(qū)綜合管理;社區(qū)服務(wù)

【中圖分類號(hào)】R563????? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0294-01

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：是一種進(jìn)行性的緩慢發(fā)展的以呼吸道的氣流受限為主要特征的疾病，嚴(yán)重影響患者的健康狀況，對(duì)患者的家庭和社會(huì)都會(huì)造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)COPD 進(jìn)行社區(qū)綜合防治非常重要^[1]，多項(xiàng)臨床研究顯示，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD 患者的綜合規(guī)范管理，能夠有效改善患者臨床癥狀、減少急性發(fā)作，改善患者肺功能，提高患者的活動(dòng)耐力，從而提高患者的生命質(zhì)量^[2]?，F(xiàn)就社區(qū)在COPD 患者的綜合管理方面所做的工作匯總?cè)缦隆?/p>

1? 建立個(gè)人健康檔案

首先為COPD 患者建立個(gè)人健康檔案。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求健康檔案內(nèi)容包含：個(gè)人基本信息、健康體檢、老年人、慢性病健康管理記錄及轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等內(nèi)容。

2? 簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》

和患者家庭簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》，醫(yī)保患者符合“門統(tǒng)”或“門規(guī)”要求的納入醫(yī)保系統(tǒng)管理。根據(jù)患者的自身狀況、肺功能嚴(yán)重程度等進(jìn)行分級(jí)管理，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽訂個(gè)性化服務(wù)包，為患者提供健康咨詢服務(wù)或入戶隨訪。

3? 定期隨訪

社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期入戶隨訪，按照個(gè)性化服務(wù)包的內(nèi)容，為患者測(cè)血壓、體格檢查、提供采血、心電檢查等體檢工作，并進(jìn)行健康指導(dǎo)、跟蹤患者的病情和治療的依從性。

4? 健康教育

多種多樣式的、良好的健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理的突出亮點(diǎn)，能幫助早期慢阻肺患者更好地了解疾病知識(shí)，正確應(yīng)對(duì)疾病的發(fā)展及各項(xiàng)工作的安排，促進(jìn)患者長期堅(jiān)持康復(fù)計(jì)劃，減少COPD的反復(fù)發(fā)作^[3]。健康教育的形式多種多樣：①發(fā)放健康教育手冊(cè)、處方、宣傳彩頁等。介紹有關(guān)COPD 的相關(guān)知識(shí)、發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、肺康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)飲食、疾病預(yù)防等;②個(gè)體宣教和家庭式健康教育：對(duì)患者和家屬進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，教育內(nèi)容要結(jié)合患者年齡、文化程度、病情分級(jí)、自理能力等，提高患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，提高治療依從性;③健康講座：社區(qū)定期舉辦健康教育講座，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的普及;④宣傳欄：每月更換，根據(jù)季節(jié)、發(fā)病情況等有一定的針對(duì)性;⑤義診、面向公眾的健康教育咨詢活動(dòng)等。

5? 戒煙干預(yù)

逐漸減少患者吸煙的數(shù)量，和患者及家屬一起制訂切實(shí)可行的戒煙計(jì)劃，最終達(dá)到戒煙的目的。社區(qū)為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，成立控?zé)煿ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員，區(qū)域內(nèi)有明顯的禁煙標(biāo)識(shí)，室內(nèi)完全禁煙。

6? 早期預(yù)防性治療

接種流感疫苗后可有效預(yù)防COPD患者病情的急性發(fā)作^[4]，建議COPD患者每年注射流感疫苗，降低與COPD相關(guān)疾病的發(fā)病率。

7? 肺康復(fù)鍛煉

肺康復(fù)改善COPD的運(yùn)動(dòng)耐力和肺功能的效果已被證實(shí)^[5]。結(jié)合患者情況可以進(jìn)行以下鍛煉：①呼吸功能訓(xùn)練：通過指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，能改善患者胸、隔呼吸肌肌力和耐力，使患者呼吸功能改善;②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：制訂個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，在安靜、空氣新鮮的環(huán)境中進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如：全身鍛煉，包括慢跑、節(jié)律性走路、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng);上下肢負(fù)重訓(xùn)練等。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，為患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，不疲勞為宜。 ③咳嗽咯痰訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行咳嗽咯痰訓(xùn)練：讓患者慢慢地吸氣后，憋氣2秒左右，然后咳嗽4 次左右，咳嗽要連續(xù)以便能充分排出痰液。

8? 中醫(yī)中藥

老年COPD 的發(fā)生與發(fā)展與外邪的反復(fù)侵襲與肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)密切相關(guān)，開展中西醫(yī)結(jié)合治療，運(yùn)用中醫(yī)中藥、針灸、貼敷等傳統(tǒng)療法，體現(xiàn)中醫(yī)藥特色療法診療效果?！岸∠闹巍比N適用于慢性氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、過敏性鼻炎、慢性咽炎等呼吸系統(tǒng)疾病;也適用于冬季易患感冒、體質(zhì)虛弱的患者。

9? 家庭氧療

長期氧療可改善COPD患者的呼吸困難等心肺癥狀，糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化;降低肺動(dòng)脈壓，預(yù)防肺心病的發(fā)生;增加運(yùn)動(dòng)耐力，改善睡眠質(zhì)量;減少住院率，延長生存期，降低住院率。實(shí)施長期氧療注意事項(xiàng)：①壓縮氧氣瓶內(nèi)放出的氧氣大多濕度低于4%，應(yīng)注意氣體的濕化。②所有供氧裝置定期消毒，預(yù)防感染，建議使用一次性吸氧裝置可減少感染的機(jī)會(huì);③每天吸氧≥15小時(shí)，伴有C02潴留的患者用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣氧療，預(yù)防肺性腦病的發(fā)生;④吸氧濃度1-2 L/min，做呼吸鍛煉時(shí)適當(dāng)增加吸人濃度;⑤注意防火和安全，嚴(yán)禁將火源帶人氯療區(qū)域，也不在氧療患者附近吸煙，注意連接裝置的密閉性;⑥定期隨診，指導(dǎo)患者使用設(shè)備及調(diào)節(jié)氧流量、吸人時(shí)問、吸氧間期等。

10? 營養(yǎng)支持

COPD 患者多有超高能量代謝的特點(diǎn)，因此，良好的營養(yǎng)和合理飲食可幫助COPD患者增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促使疾病的康復(fù)。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為患者制定營養(yǎng)處方，營養(yǎng)處方包含優(yōu)質(zhì)高蛋白、高纖維、適量脂肪、礦物質(zhì)和維生素飲食，指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，少量多餐，多飲水，戒酒，避免進(jìn)食刺激性及產(chǎn)氣食物。

11? 心理干預(yù)

因?yàn)镃OPD的病程太長，病情容易反復(fù)，后期患者肺功能減退、處于缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重影響日常生活，喪失了工作能力甚至家庭地位，因此造成的心理壓力較大，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等情況。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需積極與患者溝通，幫助其贏得家屬的支持和鼓勵(lì)，對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生心理障礙的患者，要進(jìn)行針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，重新提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，繼續(xù)治療與功能鍛煉。

12? 穩(wěn)定期治療藥物

COPD穩(wěn)定期治療藥物有：支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等^[6]。有研究表明糖皮質(zhì)激素吸入劑治療能夠減少急性發(fā)作次數(shù)，使穩(wěn)定期COPD患者的肺功能得到顯著改善，提升患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量^[7]，應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下合理聯(lián)合使用。

13? 雙向轉(zhuǎn)診

按照《慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》^[8]的要求，對(duì)疑似慢阻肺患者的診斷及病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況時(shí)，建議上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。

總之，COPD 的整體防治是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)，需要醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、COPD 患者及家屬，乃至社會(huì)政策的支持，共同參與COPD 的防治，只有這樣才有可能有效管理慢阻肺患者，不斷提高COPD患者的生命質(zhì)量！

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年） [J] .中華全科醫(yī)師雜志，2018，11 （17）：856-870.

[2]潘廣輝，王金枝，何瓊，等.醫(yī)院- 社區(qū)- 家庭一體化管理對(duì)慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質(zhì)量的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，1 （3）：215-219.

[3]徐慕瑄， 姜春燕. 社區(qū)教育及管理在我國COPD 慢病防控中的意義[J].中國保健營養(yǎng)， 2019，3（8）：377-378.

[4]嚴(yán)祖喜，杜小勇，富馮峰，等. 聯(lián)合疫苗接種對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（16）：2133-2135.

[5]黃燕潔，陳菊娣，黃捷暉. 呼吸康復(fù)治療技術(shù)在對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的社區(qū)推廣應(yīng)用[J]. 臨床肺科雜志，2018，23（7）：1340-1342.

[6]楊曉瑋. 社區(qū)治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效分析[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（4）：8-9.

[7]戢太兵，艾紅艷，秦永剛. 吸入糖皮質(zhì)激素輔助常規(guī)抗炎治療穩(wěn)定期COPD的價(jià)值分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2019，2（4）：6-8.

[8]關(guān)于印發(fā)慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案的通知，國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1414號(hào).