黃偉彪 張金 楊佰郁

摘要：產(chǎn)后出血是一種可能危及生命的疾病。隨著放射介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后出血的應(yīng)用越來越廣泛，從而避免產(chǎn)后出血引起產(chǎn)婦死亡并為保留子宮提供了條件。本文就產(chǎn)后出血栓塞治療的新進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血;經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞;栓塞材料;介入放射學(xué)

中圖分類號：R714.46 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.008

文章編號：1006-1959（2019）18-0021-03

Abstract：Postpartum hemorrhage is a disease that can be life threatening. With the rapid development of radiological interventional medicine， transcatheter arterial embolization has become more and more widely used in postpartum hemorrhage， thus avoiding maternal death caused by postpartum hemorrhage and providing conditions for retaining the uterus. This article reviews the recent advances in thromboembolism after delivery.

Key words：Postpartum hemorrhage;Transcatheter arterial embolization;Embolization material; Interventional radiology

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的主要原因[1]。文獻顯示，其占所有孕產(chǎn)婦死亡原因的25%～30%，估計每年死亡12.7萬例胎兒[2-4]，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 h以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。當(dāng)保守治療無效時，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）被認(rèn)為是一種對于多種原因PPH均有顯著效果治療策略[5]。近年來，外科技術(shù)趨向于微創(chuàng)化。而介入療法與外科技術(shù)相比，其最大優(yōu)點就在于創(chuàng)傷小，患者痛苦少，危險性低，康復(fù)快，療效可靠，可保留生育能力等。故用TAE治療PPH值得被推廣應(yīng)用。TAE臨床成功率為58%～98%，中位成功率為89%[6]，高成功率也使其成為研究的熱門。本文現(xiàn)就PPH動脈栓塞防治進展進行綜述。

1子宮血管網(wǎng)的解剖

1.1子宮動脈的解剖 ?子宮動脈起源于髂內(nèi)動脈前干，沿腹膜后骨盆側(cè)壁向前、向下走行，經(jīng)闊韌帶基底部、宮旁組織到達子宮外側(cè)約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣。子宮動脈可分為上、下兩支，上行支較粗，宮體支沿子宮側(cè)緣向上走向，至宮角處又分為宮底支、卵巢支、輸卵管支;下行支較細(xì)，分布于宮頸及陰道上段。卵巢和圓形韌帶動脈常參與形成復(fù)雜的吻合網(wǎng)絡(luò)，為子宮提供血液供應(yīng)[7]。子宮動脈的走行為一個“u”字形。即由從主干發(fā)出后向下向內(nèi)的降段、在韌帶內(nèi)的橫向內(nèi)行段和子宮側(cè)壁的子宮動脈上行支三部分構(gòu)成。

1.2子宮動脈的分支 ?可以根據(jù)子宮動脈上行支的宮底支、卵巢支及輸卵管支在宮角處的分支情況將其分為3型。Ⅰ型：子宮動脈上行支發(fā)出卵巢支位置較低，上行支繼續(xù)上行約2 cm后再發(fā)出輸卵管支，其主干末端轉(zhuǎn)入宮角基層成宮底支，占58%;Ⅱ型：子宮動脈上行支發(fā)出宮底支和卵巢支，輸卵管支在卵巢支上分出，占34%;Ⅲ型：3個分支幾乎在同一處分出，且分支位置較高，占8%。

2 PPH的定義與危險因素

2.1 PPH的定義 ?PPH定義為陰道分娩后24 h內(nèi)失血量>500 ml，剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)的失血量>1000 ml[8]。原發(fā)性PPH發(fā)生于分娩后24 h內(nèi);繼發(fā)性PPH發(fā)生在分娩24 h后，且小于分娩后6～12周。嚴(yán)重的PPH會造成危及生命的失血和血液動力學(xué)異常。PPH和嚴(yán)重PPH分別占所有分娩的6%和1.86%[9]。數(shù)據(jù)顯示[10]，在發(fā)展中國家1名婦女死于PPH的風(fēng)險為1∶6，北歐為1∶30000，美國為1∶3700。

2.2 PPH的危險因素 ?掌握PPH的危險因素對于發(fā)生PPH的孕產(chǎn)婦的診斷和治療有重要的作用。一般認(rèn)為高齡產(chǎn)婦（>35歲）、初產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦、有PPH既往史（風(fēng)險增加2～4倍）、長時間分娩、多次妊娠、多胎妊娠、妊高征、巨大兒、凝血功能障礙、軟產(chǎn)道裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、子宮結(jié)構(gòu)異常、凝血性型貧血和亞裔血統(tǒng)等是PPH的危險因素[11-14]。

PPH的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。如果分娩后子宮不能很好地收縮，以阻止胎盤部位的出血，影響子宮生理退化的因素沒有得到治療，就會發(fā)生PPH。產(chǎn)道的撕裂和凝血障礙疾病也是PPH發(fā)生的潛在來源。

3經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)

3.1 TAE治療 ?PPH傳統(tǒng)的治療方法是藥物止血、宮腔紗布填塞、結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈和外科手術(shù)切除子宮。藥物止血、宮腔紗布填塞的有效率低，且盲目填塞紗布可能導(dǎo)致宮腔感染、隱匿出血和子宮回縮障礙;切除子宮則意味著永久喪失生育能力，這對患者的心理和生理無疑造成了終生的創(chuàng)傷[15]。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）在嚴(yán)重PPH的治療中已得到廣泛應(yīng)用，可以阻止90%的嚴(yán)重PHH患者發(fā)生出血，避免手術(shù)[7]。TAE治療產(chǎn)后大出血彌補傳統(tǒng)治療方法的不足和缺陷，是治療產(chǎn)后大出血更加直接有效的措施，手術(shù)中盡量超選子宮動脈，避開臀上動脈，同時栓塞兩側(cè)髂內(nèi)子宮動脈，既可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，又能保證止血的有效性。

3.2栓塞材料 ?明膠海綿是PPH治療中最常用的栓塞材料，常用來栓塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈[16]。使用時將明膠海綿顆粒與稀釋的造影劑混合，形成漿液，然后將造影劑緩緩注入動脈，直到出現(xiàn)血流明顯停滯或阻塞[17]。明膠海綿會暫時阻塞目標(biāo)血管，約3～6周內(nèi)溶解再通[5]。直徑1～3 mm的新型明膠海綿是PPH栓塞治療的首選材料[18]。2004年建立了包括24 h可用的TAE在內(nèi)的PPH緊急救援系統(tǒng)，并將明膠海綿顆粒置于雙側(cè)子宮或髂內(nèi)動脈作為難治性PPH的一線治療[19]。直徑1～3 mm的新型明膠海綿是可以吸收的，使用后3個月內(nèi)會被完全吸收，被栓塞血管則恢復(fù)通血功能，恢復(fù)子宮血液循環(huán)[20]，因此對以后的生育功能不會造成影響。

氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）是另一種TAE的栓塞材料。NBCA栓塞的作用機制是通過與血液接觸，完全阻斷動脈損傷/填充假性動脈瘤，即使有凝血障礙，也可以提供有效的栓塞。因此，使用NBCA的急診TAE是治療彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、假性動脈瘤的首先方法[21，22]。子宮松弛和凝血狀態(tài)惡化會導(dǎo)致血管空間的擴張，這就是TAE加NBCA比GS顆粒更有效的原因。子宮高度和收縮壓可作為明膠海綿栓塞轉(zhuǎn)化為NBCA栓塞的預(yù)測因素[23]。當(dāng)PPH患者進行栓塞治療需要徹底去血管化時，尤其是假性動脈瘤的患者，NBCA是較為合適的栓塞材料。且NBCA的價格相對便宜、栓塞效果可靠，也是選擇其作為栓塞材料的優(yōu)點之一[24]。

金屬線圈（metal coils）可用于堵塞假性動脈瘤流入/流出血管。用常規(guī)栓塞材料（如GS和金屬線圈）的TAE成功率與貧血、凝血功能障礙和輸血量顯著相關(guān)[25]。金屬線圈作為一種永久性栓塞材料，其優(yōu)點是可以防止病灶再次出血，但也存在一定的不足，即對操作醫(yī)生的技術(shù)要求更高，且發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥如缺血性事件的可能性增大[24]。

3.3栓塞方法 ?首先予以患者局部麻醉，以及對其生命體征進行監(jiān)測。其次使用Seldinger技術(shù)于患者右側(cè)股動脈處進行穿刺，采用導(dǎo)絲引入5F-cobarl導(dǎo)管，經(jīng)過腹主動脈、對側(cè)髂內(nèi)動脈、髂外動脈以及子宮動脈實施造影，以此明確出血部位。然后將導(dǎo)管插入患者出血側(cè)子宮動脈，行子宮動脈栓塞術(shù)（uterial artery embolization，UAE），其屬于導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）的范疇，并向其子宮動脈緩慢注入直徑710 ～1000 μm的明膠海綿顆粒。最后實行數(shù)字血管造影確定患者出血停止，且于術(shù)后為其穿刺位置進行加壓和包扎，以及實施抗炎、補液等對癥治療保證患者血容量，并密切留意患者病情變化[26]。

值得注意的是，因子宮供血呈明顯的雙側(cè)性，僅栓塞一側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干將導(dǎo)致栓塞失敗。對于復(fù)發(fā)出血者，反復(fù)TAE治療安全有效。

3.4 TAE的優(yōu)點與缺點 ?TAE相比傳統(tǒng)治療方法，具有明顯的優(yōu)點。TAE 主要技術(shù)為造影以及數(shù)字減影術(shù)，這些技術(shù)可以明確診斷出患者的出血位置以及具體范圍，同時還能夠充分了解出血動脈的具體走向，然后進行針對性的治療[19]。TAE作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其麻醉風(fēng)險低，手術(shù)恢復(fù)期短，手術(shù)風(fēng)險低，對月經(jīng)無影響，能保留育齡期婦女的生育能力。Aguilar-Crespo A等[27]的研究結(jié)果證明，TAE成功率高;當(dāng)PPH患者血液動力學(xué)穩(wěn)定、但對藥物或手術(shù)治療無效的時，TAE可成為有效的治療方法;且TAE是一種安全有效的技術(shù)，它并發(fā)癥少，還可以保留月經(jīng)和生育能力。與子宮切除術(shù)相比，TAE最重要的優(yōu)點是，它可以保護婦女的子宮和生育潛能，而且月經(jīng)和生育能力也不會受TAE的影響。

但是，TAE治療也存在膀胱、子宮和直腸壞死、暫時的神經(jīng)后遺癥等風(fēng)險[28]。Cheong JY等[29]研究表明，需要重復(fù)TAE治療病例的失敗率為0～18%。TAE屬于介入放射治療，且治療過程中無法對射線敏感器官-卵巢進行輻射防護，其對于女性卵巢對輻射劑量是否偏高，還需要進一步探討。目前尚沒有TAE引起皮膚反應(yīng)與兒童天生畸形的報道。

4總結(jié)及展望

PPH是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是我國近年來是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。隨著我國二胎政策的開放和剖宮產(chǎn)率的增加，PPH的發(fā)病率也隨之提高，對其的預(yù)防和處理措施也更受關(guān)注。TAE因其具有止血效果良好、 降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢，在治療PPH方面的應(yīng)用價值更為突顯。TAE有著明顯的療效，但同時也存在一定的副反應(yīng)和并發(fā)癥。對于TAE治療的遠期影響，還需要系統(tǒng)的大樣本進行遠期隨訪，對其有效性及可行性加以論證。

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收稿日期：2019-5-7;修回日期：2019-6-3

編輯/肖婷婷