張利山

摘要：缺血性腦卒中在腦血管疾病中較為常見，其發(fā)病率在神經(jīng)科中高居首位，致殘率與致死率均較高，患者多為中老年人，發(fā)病后對(duì)患者的健康與安全均危害嚴(yán)重。伴隨著人口老齡化的加劇，腦血管疾病患病率不斷升高，導(dǎo)致缺血性腦卒中后癲癇的患病風(fēng)險(xiǎn)也相繼提升。盡管近年來(lái)臨床對(duì)于腦卒中疾病管理方面取得明顯進(jìn)步，但關(guān)于腦卒中后癲癇疾病相關(guān)問(wèn)題的研究資料仍缺乏，對(duì)其疾病發(fā)生機(jī)制以及治療方面仍需不斷進(jìn)行研究。而臨床上依據(jù)腦卒中后癲癇首次發(fā)作時(shí)間將其劃分為早發(fā)性與遲發(fā)性兩種，對(duì)于早發(fā)性癲癇主張服用抗癲癇藥物終止疾病發(fā)作，并不建議長(zhǎng)期用藥，大部分遲發(fā)性癲癇患者需長(zhǎng)期用藥，方能有效控制疾病，但不論是早發(fā)性或遲發(fā)性癲癇發(fā)作，通過(guò)合理抗癲癇藥物治療，大部分患者均可取得理想的控制效果。本研究針對(duì)缺血性腦卒中后癲癇發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)展等展開系統(tǒng)分析，旨在為缺血性腦卒中后癲癇發(fā)作的臨床治療提供科學(xué)的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：缺血性腦卒中;癲癇;臨床特征

中圖分類號(hào)：R742.1;R743.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.013

文章編號(hào)：1006-1959（2019）18-0038-03

Abstract：Ischemic stroke is more common in cerebrovascular diseases， and its incidence rate is the highest in neurology. The disability rate and mortality rate are high. Most of the patients are middle-aged and elderly. The health and safety of patients after onset Both are serious. With the aging of the population， the prevalence of cerebrovascular diseases is increasing， and the risk of epilepsy after ischemic stroke has also increased. Although clinical progress has been made in the management of stroke diseases in recent years， research data on epilepsy-related problems after stroke is still lacking， and research on its mechanism and treatment of diseases still needs to be continuously studied. Clinically， according to the first episode of post-stroke epilepsy， it is divided into early-onset and late-onset. For early-onset epilepsy， it is recommended to take anti-epileptic drugs to stop the onset of the disease. It is not recommended for long-term medication， most of the delayed onset. Patients with epilepsy need long-term medication to effectively control the disease， but whether it is early-onset or late-onset seizures， most patients can achieve the desired control effect through reasonable anti-epileptic drugs. This study aimed to provide a scientific theoretical basis for the clinical treatment of epileptic seizures after ischemic stroke in order to analyze the pathogenesis and treatment progress of post-ischemic epilepsy.

Key words：Ischemic stroke;Epilepsy;Clinical features

缺血性腦卒中后癲癇指患者患缺血性腦卒中前無(wú)癲癇疾病，而發(fā)生缺血性腦卒中后在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生癲癇，且非其他代謝病變與腦部病變引起。腦卒中后癲癇可發(fā)生于卒中各時(shí)期，其中在腦卒中后2周發(fā)生率較高，部分癲癇癥狀出現(xiàn)于卒中恢復(fù)期，少數(shù)出現(xiàn)于腦卒中后幾年[1]。癲癇的發(fā)生與腦卒中關(guān)聯(lián)密切，且具有復(fù)雜多變的發(fā)病機(jī)制。以往研究指出[2]，相比一般癲癇發(fā)病癥狀，腦卒中后癲癇癥狀更復(fù)雜，存在藥物代謝、高致殘與致死率等明顯特征。基于此，本文現(xiàn)對(duì)其發(fā)病機(jī)制以及治療進(jìn)展作一綜述。

1概述

缺血性腦卒中患者激發(fā)癲癇與腦部病變存在密切聯(lián)系。依據(jù)腦卒中后癲癇首次發(fā)作時(shí)間能夠?qū)d癇類型劃分早發(fā)性癲癇及晚發(fā)性癲癇，國(guó)內(nèi)對(duì)于此時(shí)間節(jié)點(diǎn)的限定時(shí)長(zhǎng)為2周。2周內(nèi)發(fā)生的癲癇為早發(fā)性癲癇，而發(fā)生于2周后的癲癇屬于遲發(fā)性癲癇，同時(shí)又依據(jù)癲癇是否再發(fā)分為卒中后癲癇及繼發(fā)性癲癇兩種，卒中后癲癇是指卒中后癲癇發(fā)生一次后未再發(fā)。

2發(fā)生機(jī)制

有關(guān)缺血性腦卒中后癲癇的發(fā)病機(jī)制，臨床上目前尚未明確，被認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制主要包含以下幾方面：①腦梗阻、動(dòng)脈粥樣硬化以及腦出血造成的腦血管狹窄或彌漫性痙攣。農(nóng)媛等[3]通過(guò)分析癲癇組腦卒中患者與非癲癇組腦卒中患者的臨床資料，總結(jié)出腦卒中后癲癇受卒中類型、發(fā)熱、意識(shí)障礙、病灶累及皮質(zhì)等因素影響。②腦卒中的發(fā)生容易造成大腦電解質(zhì)代謝紊亂，破壞酸堿平衡，導(dǎo)致感染，大腦神經(jīng)元興奮度上升的同時(shí)導(dǎo)致癲癇閾值降低，增加發(fā)生癲癇風(fēng)險(xiǎn)。張文軍等[4]通過(guò)對(duì)腦卒中后癲癇疾病發(fā)生因素作系統(tǒng)分析，認(rèn)為腦卒中后發(fā)生癲癇主要和顱內(nèi)壓增高、腦出血、多腦葉病灶、電解質(zhì)紊亂、腦梗死以及病灶累及皮質(zhì)等因素相關(guān)，指出針對(duì)上述因素實(shí)施相應(yīng)的措施對(duì)腦梗死后癲癇發(fā)作的預(yù)防存在重要意義。③腦卒中后梗死區(qū)域缺血半暗帶部位神經(jīng)元存在過(guò)度興奮情況，容易對(duì)大腦杏仁核海馬組織產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)癲癇放電。賈延增等[5]選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)治療內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者研究中，患者實(shí)施右側(cè)杏仁核-海馬切除術(shù)后的記憶功能與言語(yǔ)功能優(yōu)于左側(cè)杏仁核-海馬切除術(shù)患者。從該研究可看出，大腦杏仁核海馬組織對(duì)癲癇疾病影響較大。而有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中恢復(fù)期患者雖腦部缺血癥狀有所緩解，但仍有可能發(fā)生癲癇，主要是因?yàn)槟X卒中發(fā)生后組織細(xì)胞存在軟化、壞死情況，在膠質(zhì)細(xì)胞異常增生后被取代，生成中風(fēng)囊后對(duì)腦部神經(jīng)產(chǎn)生刺激，從而導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，同時(shí)異常的膠質(zhì)細(xì)胞在增生后若無(wú)法將K+離子有效清除，則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元去極化，增加其興奮性，造成繼發(fā)性癲癇[6]。此外，腦卒中康復(fù)其膠質(zhì)增生、小血管增生、致癇病灶以及瘢痕均可能增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

3治療方法

缺血性腦卒中后癲癇的病情易復(fù)發(fā)，又因患者普遍年齡較大，同時(shí)可能存在高血壓、糖尿病等慢性病，增加治療難度與風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血漿蛋白吸收率、結(jié)合率及肝代謝率、腎清除率均存在一定程度的影響。因中老年人對(duì)于藥物毒副作用敏感性更高，加上治療過(guò)程中可能兼用其他藥物，藥物間可能存在相互作用，引起不良反應(yīng)。故對(duì)于疾病治療時(shí)機(jī)與藥物選用等需慎重，應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化方案。

3.1治療時(shí)機(jī)選擇 ?針對(duì)缺血性腦卒中后癲癇多通過(guò)抗癲癇藥物治療。研究指出，若首次發(fā)作之后再發(fā)作，則需考慮長(zhǎng)期并規(guī)律進(jìn)行腦卒中后癲癇治療，同時(shí)盡量避免誘因[7]。在腦卒中患者初次發(fā)生癲癇時(shí)，需對(duì)患者臨床癥狀與檢查結(jié)果作具體分析，詢問(wèn)患者與家屬意見后選取恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)予以治療[8]。朱榮志等[9]研究指出，腦卒中后癲癇通過(guò)患者臨床表現(xiàn)與腦電圖便可進(jìn)行診斷，但需排除血糖因素、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等因素引起的癲癇，對(duì)癇性發(fā)作患者接診的第一時(shí)間需確認(rèn)心電圖、血糖以及血生化指標(biāo)，避免延誤治療。該研究還顯示：腦卒中后癲癇發(fā)作主要有全面性發(fā)作與部分發(fā)作擴(kuò)展兩種類型，卒中后的第2周以及6～12月時(shí)是癲癇發(fā)生的高峰期，臨床依據(jù)癲癇發(fā)作的類型與心電圖實(shí)施對(duì)癥治療相對(duì)更容易控制疾病。

3.2藥物選擇 ?抗癲癇藥物的選用主要需考慮以下幾點(diǎn)：①抗癲癇藥物的選藥特點(diǎn)。Goudarzi E等[10]在報(bào)道中指出，老年人需依據(jù)初始計(jì)量小且加藥速度慢的原則，如拉莫三嗪為100～150 mg/d，加巴噴丁為900～1200 mg/d，左乙拉西坦為1000～1500 mg/d。而Brigo F等[11]通過(guò)對(duì)拉莫三嗪、左乙拉西坦以及卡馬西平治療效果作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦、拉莫三嗪治療癲癇效果略優(yōu)于卡馬西平。②所用藥物對(duì)患者認(rèn)知功能與康復(fù)的影響，是否影響腦卒中疾病。傳統(tǒng)方法針對(duì)早發(fā)性發(fā)作反復(fù)的癲癇疾病治療通常予以3～6個(gè)月短期藥物治療，但有關(guān)該治療方法短期與長(zhǎng)期利弊還需作進(jìn)一步研究[12]。③抗癲癇藥物與腦卒中治療所用藥物間的作用影響，如使用肝酶誘導(dǎo)劑可影響化療藥、鈣拮抗劑及皮質(zhì)激素類藥效，從而對(duì)繼發(fā)性卒中后癲癇用藥效果產(chǎn)生影響。學(xué)者鄒蓉等[13]研究顯示，低齡與聯(lián)合肝酶誘導(dǎo)類抗癲癇藥物可降低奧卡西平血藥濃度，高齡可使奧卡西平血藥濃度增高。其研究認(rèn)為，在對(duì)老年人、兒童以及使用聯(lián)合肝酶誘導(dǎo)類腦卒中后癲癇患者，在調(diào)整奧卡西平用藥劑量過(guò)程中需作奧卡西平血藥濃度監(jiān)測(cè)。

3.3治療原則 ?腦卒中后癲癇的發(fā)病率和卒中部位存在關(guān)聯(lián)，對(duì)于卒中后早發(fā)型癲癇而言，其危險(xiǎn)因素匯總累及皮質(zhì)特征最突出。所有累及皮質(zhì)的腦卒中，處在顳葉、頂葉以及額葉皮質(zhì)部位的腦卒中后癲癇發(fā)生率較高，同時(shí)腦葉多部位受累發(fā)生腦卒中后癲癇幾率更高。治療缺血性腦卒中后癲癇的主要原則包括：①結(jié)合抗癲癇治療選藥原則和抗癲癇藥物的藥效作用考慮。周小龍等[14]通過(guò)研究新抗癲癇藥物與傳統(tǒng)抗癲癇藥物對(duì)患者身體成分與脂代謝的影響，發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥物對(duì)脂代謝與身體成分的影響作用可能會(huì)影響其對(duì)癲癇患者的治療反應(yīng)，并指出傳統(tǒng)的抗癲癇藥物對(duì)人體血脂水平影響較明顯。②考慮其和缺血性腦卒中治療之間存在的影響，如使用抗癲癇藥物與抗血小板、抗凝藥物間的相互作用及抗癲癇藥物對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能與康復(fù)間的影響等。趙群等[15]收集山東省2012年神經(jīng)系統(tǒng)藥物引起的藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所涉藥物包含中藥注射劑、抗癲癇藥、抗記憶障礙藥、抗凝藥、降纖藥、腦血管舒張藥等，同時(shí)藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生主要和藥品劑型、年齡以及給藥途徑等相關(guān)，需選用合理藥物，對(duì)容易造成嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的藥物需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，保障用藥安全。③所用抗癲癇藥物是否與患者本身慢性病治療用藥存在影響等。總之，臨床上目前尚缺少腦卒中后癲癇治療相關(guān)指南，且因老年人存在的合并癥較多，抗癲癇藥物與多種藥物存在相互作用，在用藥過(guò)程中需作綜合性考慮。

3.4用藥類型與劑量 ?缺血性腦卒中后癲癇因病情與藥代動(dòng)力學(xué)處于變化狀態(tài)，對(duì)抗癲癇藥物的使用劑量存在直接影響。趙嵐青等[16]通過(guò)研究早期癇性發(fā)作的影響因素分析卒中急性期治療對(duì)發(fā)病率的影響，以Logistic回歸評(píng)估卒中后早期癇性發(fā)作影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中病灶累及皮質(zhì)患者卒中后更易出現(xiàn)早期癇性發(fā)作，并且在缺血性腦卒中的急性期予以他汀類藥物、抗血小板類藥物與降壓藥物治療可降低早期癇性發(fā)作發(fā)病率。目前，針對(duì)用藥類型與劑量臨床考慮的主要有：①若腦卒中患者存在藥物清除率降低情況，尤其是肝功能不甚理想者，可予以拉莫三嗪等藥物治療。郭強(qiáng)等[17]對(duì)丙戊酸鈉治療腦卒中繼發(fā)性癲癇患者的同時(shí)加入拉莫三嗪治療，不僅增強(qiáng)患者治療效果，同時(shí)可減少癲癇發(fā)作次數(shù)與不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。②若患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可首選拉莫三嗪及左乙拉西坦治療，且降低水溶性藥物用藥量。李俊毅[18]研究中將左乙拉西坦加入丙戊酸鈉治療腦卒中后癲癇患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥后患者療效明顯提升，且并未增加不良反應(yīng)，充分證明左乙拉西坦治療腦卒中后癲癇的有效性與安全性。

3.5停藥時(shí)機(jī)選擇 ?缺血性腦卒中后癲癇使用抗癲癇藥物治療后停藥時(shí)機(jī)因人而異，需依據(jù)常規(guī)治療原則結(jié)合各患者實(shí)際情況停藥[19]。當(dāng)患者處于腦卒中急性期時(shí)，需依據(jù)腦卒中病情康復(fù)情況及癲癇發(fā)作控制情況選擇停藥時(shí)機(jī)，腦卒中恢復(fù)期時(shí)致癇灶與中風(fēng)囊存在相互作用，均會(huì)加劇癲癇臨床癥狀，此時(shí)期需為患者制定系統(tǒng)且規(guī)范的治療方案，并進(jìn)行整體考慮，制定綜合性治療方案。用藥具體停藥時(shí)機(jī)：急性發(fā)作期腦卒中患者癲癇單次發(fā)作僅需短期使用抗癲癇藥物，若患者卒中后2個(gè)月后繼發(fā)癲癇則需進(jìn)行長(zhǎng)期且規(guī)律性的抗癲癇藥物治療。徐巧絨等[20]通過(guò)探究腦卒中后癲癇發(fā)作時(shí)間與癲癇類型之間的關(guān)聯(lián)，對(duì)各類型患者視頻腦電圖特征進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腦卒中后不同癲癇類型患者發(fā)生癲癇時(shí)間具有一定差異，可通過(guò)腦電圖觀察對(duì)癲癇發(fā)作進(jìn)行評(píng)估。

4總結(jié)

缺血性腦卒中后癲癇具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需予以抗癲癇藥物進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)防性治療。對(duì)于腦卒中繼發(fā)癲癇患者需持續(xù)治療超過(guò)1個(gè)月，若治療期間癲癇未再發(fā)作則停止抗癲癇藥物治療。此外，使用抗癲癇藥物能夠控制繼發(fā)性癲癇發(fā)作，但會(huì)增加腦卒中、腦部創(chuàng)傷及出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腦卒中急性期使用他汀類藥物能夠降低癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，可為缺血性腦卒中后癲癇預(yù)防性治療提供幫助。

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收稿日期：2019-5-21;修回日期：2019-5-30

編輯/楊倩