邵永康

摘要：腎臟綜合癥并發(fā)急性腎衰竭是臨床治療棘手的疾病之一，其重癥階段主要體現(xiàn)為心血管疾病及相關(guān)并發(fā)癥。維持性血液透析是該病的有效方法之一，但透析的并發(fā)癥較多，且風(fēng)險(xiǎn)較大。本文著重對(duì)透析并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，并分析了高血壓、低血壓、失衡綜合征、貧血、發(fā)熱、心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥的典型癥狀，目的是減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)血液透析患者的存活率。

關(guān)鍵詞：透析并發(fā)癥;發(fā)病機(jī)制;腎衰竭

Abstract：Renal syndrome acute renal failure is one of the most difficult diseases in clinical treatment. The severe stage is mainly manifested in cardiovascular diseases and related complications. Maintenance hemodialysis is one of the effective methods to treat such diseases， but dialysis has more complications and risks. This article focuses on the analysis of the pathogenesis of dialysis complications， and lists typical symptoms of complications such as hypertension， hypotension， imbalance syndrome， anemia， fever， arrhythmia and heart failure， with the aim of reducing the incidence of dialysis complications and reducing patients suffer， improve their quality of life， and prolong the survival rate of hemodialysis patients.

Key words：Dialysis complications;Pathogenesis;Renal failure

腎臟綜合征（chronic kidney disease syndrome）是臨床常見(jiàn)的難治性疾病之一，其重癥階段為急性腎衰竭，主要體現(xiàn)為心血管疾病及相關(guān)并發(fā)癥，比如貧血、消化系統(tǒng)病癥和腎源性骨病[1]。腎臟替代治療是終晚期腎衰竭患者唯一的有效臨床干預(yù)方法，分為透析治療和腎移植兩種[2]。臨床上透析治療又可細(xì)分為腹膜透析和血液透析[3]。血液透析是指通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散、液體對(duì)流及吸附等多種方式祛除體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有害廢物，排出體內(nèi)潴留的水分，糾正代謝性酸中毒，以替代腎臟部分功能的體外治療方法。血液透析的并發(fā)癥較多，風(fēng)險(xiǎn)較大，所以血液透析并發(fā)癥的機(jī)理，及早對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療尤為重要[4]。本文主要對(duì)高血壓、低血壓、失衡綜合征、貧血、發(fā)熱、心律失常和心力衰竭等透析并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

1主要并發(fā)癥

1.1高血壓? 高血壓是指體內(nèi)循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)性升高，并可導(dǎo)致心、腦、腎和血管改變的臨床綜合癥。透析性高血壓是一種源于腎臟透析的高血壓并發(fā)癥，其主要指征為透析后平均動(dòng)脈壓較之前升高了10 mmHg以上[5]，患者多有高血壓既往史，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為高容量型和高腎素型兩種類型。前者主要合并糖尿病、肺水腫和原發(fā)性高血壓，表現(xiàn)為透析前高血壓狀態(tài)[6]，透析治療后，血壓進(jìn)行性下降，至下一次透析時(shí)血壓再次升高[7]。其發(fā)病機(jī)制是由機(jī)體水鈉代謝紊亂，血容量增多所致;高腎素型高血壓主要表現(xiàn)為頑固性高血壓，無(wú)血容量的增多，不會(huì)因透析治療而緩解，反而會(huì)逐步升高或呈持續(xù)高血壓狀態(tài)，降壓藥治療效果不佳，是透析患者的主要死因之一。

透析性高血壓發(fā)生的原因一般認(rèn)為是高滲性液體輸入過(guò)多過(guò)快，細(xì)胞外液容量增加超出原有限度，以致患者的心臟前后負(fù)荷增大，回心血量、心輸出量迅速增多，使交感神經(jīng)的活性增上升，作用于機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，血管阻力增高，從而使血壓升高;同時(shí)，透析患者往往伴隨著甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素分泌增加，同時(shí)透析液中Ca2+濃度高于機(jī)體正常細(xì)胞，二者雙管齊下，大量的Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，動(dòng)脈硬化進(jìn)一步加重，原有高血壓的病程也隨之加速。同時(shí)，透析患者往往伴隨貧血，需要促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行治療[7]。如果藥物使用不當(dāng)，劑量過(guò)大，紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增生速度過(guò)快，血液粘稠度升高，血壓亦會(huì)隨之升高。以上各種因素單獨(dú)或同時(shí)作用，都會(huì)導(dǎo)致透析性高血壓。另外，透析脫水使血液中某些縮血管物質(zhì)濃度相對(duì)增加[8]、透析作用對(duì)患者血液中降壓藥物的清除、使用低鉀或無(wú)鉀透析液均可導(dǎo)致血管張力增加[9];失衡綜合癥的一個(gè)表現(xiàn)也是高血壓。另有文獻(xiàn)表明，硬水綜合癥等也被認(rèn)為是透析性高血壓的影響因素[10]。

1.2低血壓? 透析性低血壓指透析治療結(jié)束后平均動(dòng)脈壓下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下的一種臨床并發(fā)癥，患者多為基礎(chǔ)低血壓的年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者，常伴有貧血及心力衰竭，在臨床上可分為慢性持續(xù)性低血壓和透析中血壓突然下降兩類，透析性低血壓是血液透析中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。多于透析后3 h出現(xiàn)，伴有惡心、頭暈、出汗、嘔吐、胸悶、面色蒼白等癥狀，病情加重者可出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失[11]。

透析性低血壓發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，與血管血漿再充盈率、透析液鈉濃度、患者的心血管情況與容量狀況及血紅蛋白水平等多種因素有關(guān)[12]。心臟病患者由于初次透析、擔(dān)心病情、心理緊張等原因也會(huì)導(dǎo)致透析性低血壓。低血壓的發(fā)生多是因?yàn)橥肝鲋谐瑸V過(guò)多、過(guò)快、導(dǎo)致血容量不足以及應(yīng)用醋酸鹽對(duì)心肌及外周血管的抑制有關(guān)[13]。血容量過(guò)度急劇下降，可見(jiàn)于不適當(dāng)使用低鈉透析液[14];以及透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多，超濾率增加，血管收縮能力下降，見(jiàn)于使用醋酸鹽透析液[15];還有各種原因?qū)е碌慕M織缺血，以及透析開(kāi)始前后服用降壓藥物;另外各種因素導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂也是重要原因之一。

1.3失衡綜合征? 失衡綜合征指以不同程度腦水腫病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的透析并發(fā)癥，因其出現(xiàn)時(shí)多為患者血液相關(guān)生化指標(biāo)改善期，故得名“失衡”。該并發(fā)癥多出現(xiàn)于伴有基礎(chǔ)性神經(jīng)系統(tǒng)病癥者或兒童，并與高血清尿素氮水平（一般認(rèn)為>62.48 mmol/L）以及重度代酸存在重大相關(guān)性。多見(jiàn)于透析開(kāi)始后3～4 h，持續(xù)時(shí)間為8～24 h甚至更久。其臨床多表現(xiàn)為體虛、頭暈伴陣痛、視物不清、惡心、肌肉陣發(fā)性痙攣、意識(shí)模糊、定向力障礙、驚厥、癲癰、甚至昏迷，多呈自限性，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)后可緩解，但部分高度腦水腫患者危及生命，應(yīng)及時(shí)加以監(jiān)測(cè)和干預(yù)[16]。

失衡綜合征的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，有研究表明，在透析過(guò)程中及之后較短時(shí)間內(nèi)，機(jī)體內(nèi)尿素等小分子物質(zhì)含量迅速下降，致使腦膜尿素通透性增加，大量毒素物質(zhì)入腦造成局部滲透壓升高，從而造成腦水腫。一般正常機(jī)體內(nèi)水通道和尿素轉(zhuǎn)運(yùn)體通道連接了漿膜內(nèi)外水分子和尿素分子交換以實(shí)現(xiàn)平衡分布。有動(dòng)物試驗(yàn)表明，尿毒癥現(xiàn)癥大鼠腦組織水通道及尿素轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)量明顯減少，提示腎衰竭終末期腦組織水及尿素分布失衡[16]。除此之外，透析導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)一過(guò)性代酸以及腦組織釋放的K+、Na+使?jié)B透壓升高導(dǎo)致腦水腫。有學(xué)者也曾提出血流量過(guò)快時(shí)腦內(nèi)滲透活性物質(zhì)提高滲透梯度導(dǎo)致腦水腫的理論[17]。

1.4貧血? 貧血是長(zhǎng)期血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于血液中血紅蛋白含量降低，血液攜氧能力隨之下降，引起局部組織氧供與氧耗下降、增加心臟負(fù)荷，心輸出量增加、進(jìn)一步導(dǎo)致或加劇心室肥厚、心絞痛、充血性心力衰竭等心血管疾病，并使認(rèn)知能力下降、月經(jīng)周期改變、夜間陰莖勃起減少、以及免疫應(yīng)答障礙等。

透析并發(fā)的貧血原因多樣。一般認(rèn)為有以下幾種原因。首先，紅細(xì)胞生成量減少。由于促紅細(xì)胞生成素相對(duì)匱乏，造血原料如鐵、葉酸、維生素B12等缺少，可直接導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量減少，又由于維持性血液透析患者缺乏鈣三醇導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，直接影響紅細(xì)胞的生成。其次，紅細(xì)胞壽命縮短。鉛中毒，尿毒素血癥，以及各種原因造成的紅細(xì)胞壽命縮短、溶血和失血，使紅細(xì)胞壽命縮短[18]。PTH還能抑制紅細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性、抑制紅細(xì)胞糖酵解、干擾能量代謝，也能起到相同的作用。還有觀點(diǎn)認(rèn)為存在紅細(xì)胞成熟障礙。多胺是一種尿毒癥毒素，可與蛋白質(zhì)結(jié)合發(fā)揮作用。維持性血液透析患者腎臟清除能力大幅度下降，多胺在體內(nèi)蓄積。細(xì)胞外高濃度的多胺可引起人類紅系前體細(xì)胞低增生，這對(duì)紅細(xì)胞的增殖有抑制作用。透析所致貧血為正細(xì)胞正色素型貧血。往往被人忽略的是，有一定數(shù)量的患者的失血，比如牙齦失血、上消化道出血等長(zhǎng)期、慢性失血也加重了貧血。以上種種因素協(xié)同作用可以導(dǎo)致患者嚴(yán)重貧血。

1.5發(fā)熱? 發(fā)熱是透析常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其病因主要包括致熱源反應(yīng)、感染及輸血反應(yīng)。以致熱源反應(yīng)為主，常發(fā)生于透析中或透析后，此類發(fā)熱通常發(fā)生在透析后1 h，主要由透析器裝置滅菌不合格、透析前后管道沖洗不凈、透析器重復(fù)使用以及管道中殘留血液等原因引起[19]，細(xì)菌通過(guò)透析管道侵入人體繁殖，并釋放出內(nèi)毒素致熱源，導(dǎo)致患者發(fā)熱。主要表現(xiàn)為透析后20～30 min內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱（體溫可高達(dá)39～40 ℃）、肌肉痛、惡心嘔吐等。

1.6心律失常? 透析患者心律失常發(fā)病率約為31%，主要表現(xiàn)為心絞痛相關(guān)癥狀、雙下肢無(wú)力、自覺(jué)心臟有停搏感，部分出現(xiàn)心臟驟停，多于透析24 h后出現(xiàn)，是透析患者的常見(jiàn)死因之一，占因透析死亡患者的30%左右[20]。主要類型有房室傳導(dǎo)阻滯和室上性心動(dòng)過(guò)速。房室傳導(dǎo)阻滯的主要誘因是高血鉀，血鉀過(guò)高可抑制心肌的興奮性，降低了信號(hào)傳導(dǎo)速度，引起心律失常。室上性心動(dòng)過(guò)速臨床上以心房撲動(dòng)和心房纖顫為主，主要誘因是低鉀血癥，也是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。低鉀血癥的出現(xiàn)主要與反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液有關(guān);另外由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，透析前使用洋地黃類藥物的患者可發(fā)生藥物中毒并誘發(fā)心律失常、低血壓及超濾過(guò)多，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺血引起心律失常[20]。

1.7心力衰竭? 心力衰竭是指由于各種心臟器質(zhì)性病變引起的心臟泵血能力下降，無(wú)法搏出靜脈回流及身體組織代謝所需血液供應(yīng)的一種心血管疾病。患者心肌收縮能力由于各種病變而減弱，使心輸出量減少，以至于滿足不了機(jī)體需要，并由此產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和體征，包括口唇發(fā)紺、端坐式呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰，呼吸頻率和心率加快等癥狀。

心力衰竭的誘因主要包括高血壓和貧血，其次是營(yíng)養(yǎng)不良、膠體補(bǔ)充過(guò)多過(guò)快、超濾不足等。在透析過(guò)程中，需嚴(yán)格控制疾病進(jìn)程，做好臨床并發(fā)癥的干預(yù)與治療[21]。

2其他并發(fā)癥

2.1透析后癡呆? 是透析并發(fā)癥中致死率較高的亞急性疾病，多見(jiàn)于長(zhǎng)期透析（尤其透析齡>3年）且透析用水鋁含量過(guò)高者，與高齡、糖尿病、低蛋白血癥、微量元素代謝異常明顯相關(guān)。典型腦電圖改變呈前葉高幅電波波速減慢，腦組織病理表現(xiàn)外層腦皮質(zhì)海綿樣變且鋁含量明顯升高，神經(jīng)元數(shù)量減少、脂質(zhì)沉積、神經(jīng)纖維再生等[22]。臨床表現(xiàn)為患者多有言語(yǔ)能力喪失、自我認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)能力異常及人格改變等。

2.2單神經(jīng)病? 目前有研究證據(jù)表明單神經(jīng)病是由β2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變性、神經(jīng)抗壓性下降、局部缺血、鈣質(zhì)沉積等因素引起的，臨床上以腕管綜合征、血管通路相關(guān)疾病、缺血性視神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[23]。其中，腕管綜合征最為多見(jiàn)。腕管綜合征是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受擠壓導(dǎo)致手掌側(cè)、拇指、食指、中指及無(wú)名指腕側(cè)皮膚燒灼樣痛、感覺(jué)異常和大魚(yú)際肌萎縮，或者尺神經(jīng)受累后小拇指及無(wú)名指尺側(cè)皮膚感覺(jué)異常、手內(nèi)肌和小魚(yú)際肌萎縮[23]。沈永俠等[24]指出腕管綜合征好發(fā)于女性及老年人，常合并尿毒癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、低血壓、糖尿病、肢端肥大癥、甲狀旁腺功能減退及維生素B缺乏癥等疾病。

2.3交感、副交感神經(jīng)功能障礙? 心血管系統(tǒng)交感活性下降和左室收縮功能異常是透析相關(guān)低血壓的主要誘因[25]，亦伴有少汗或多汗、腹瀉或便秘及無(wú)皮膚疾病卻異常瘙癢等癥狀。

2.4透析相關(guān)性頭痛? 透析相關(guān)性頭痛的定義與普通頭痛相比，還需要滿足以下幾個(gè)條件：患者至少有3次頭痛急性發(fā)作;且存在于半數(shù)以上的透析過(guò)程中;癥狀往往持續(xù)3 d左右。疼痛通常開(kāi)始于透析后3～4 h，表現(xiàn)為以前額為主的悶脹痛，以及雙側(cè)輕微搏動(dòng)性頭痛。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與透析前后尿素氮水平及透析期間低血壓有關(guān)。一般與失衡綜合征、高血壓、神經(jīng)性頭痛等并發(fā)癥相伴發(fā)生[26]。

2.5肌肉痙攣? 肌肉痙攣，俗稱抽筋，是指機(jī)體肌肉組織突發(fā)性、非自主的強(qiáng)直收縮，患者表現(xiàn)為肌肉僵直、劇烈疼痛。是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后出現(xiàn)的以肌張力異常增高為主要特點(diǎn)的癥候群，是一種因?yàn)闋繌埛瓷渑d奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙。透析性肌痙攣具有一過(guò)性、痛感劇烈的特點(diǎn)，具有強(qiáng)烈的個(gè)體差異，青年患者、身體素質(zhì)較好的患者一般影響不大，部分體虛患者乃至中老年患者常會(huì)因此提前結(jié)束透析進(jìn)程，進(jìn)而影響透析質(zhì)量。多發(fā)生于透析的中后期，痙攣部位雖與個(gè)體差異有關(guān)，但以下肢痙攣多見(jiàn)。研究認(rèn)為，肌肉痙攣與透析過(guò)程中超濾速度過(guò)快、超濾過(guò)多，低于干體重、透析造成低血鈣、循環(huán)量減少等因素有關(guān)。也有觀點(diǎn)認(rèn)為組織缺氧， pH升高等因素也會(huì)造成肌肉痙攣[27]。

總之，透析相關(guān)并發(fā)癥呈現(xiàn)出多樣性和互聯(lián)性的特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，及時(shí)觀察患者體征，檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)狀況，熟悉并掌握并發(fā)癥之間的聯(lián)系和發(fā)病機(jī)理，以期在臨床應(yīng)用中降低透析并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的痛苦，提高其生存質(zhì)量。

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收稿日期：2019-5-14;修回日期：2019-6-8

編輯/張建婷