謝華 周毅峰 甘曉慶

摘要：在為血液透析專(zhuān)用中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行封管時(shí)，封管液的選擇會(huì)影響封管的效果。目前對(duì)于何種封管液有最佳的抗栓效果及較好的安全性，國(guó)內(nèi)外對(duì)枸櫞酸鈉與肝素封管液的效果存在一些爭(zhēng)議。如何延長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間，以及減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生是臨床急需解決的問(wèn)題。本文就血液透析專(zhuān)用中心靜脈導(dǎo)管封管液枸櫞酸鈉和肝素對(duì)凝血功能、導(dǎo)管堵管率以及導(dǎo)管功能相關(guān)血流感染的影響等方面展開(kāi)綜述，為臨床護(hù)理工作提供相關(guān)證據(jù)。

關(guān)鍵詞：血液透析;中心靜脈導(dǎo)管;封管液;枸櫞酸鈉;肝素

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.016

文章編號(hào)：1006-1959（2019）18-0048-03

Abstract：When sealing a patient with a central venous catheter for hemodialysis， the choice of the sealing fluid affects the effectiveness of the sealing tube. At present， there is some controversy about the effect of sodium citrate and heparin sealing solution on the optimal antithrombotic effect and better safety of the sealing liquid. How to prolong the time of central venous catheter indwelling and reduce the occurrence of catheter complications is an urgent problem to be solved. This article summarizes the effects of sodium citrate and heparin on hemodialysis-specific central venous catheter sealing solution on coagulation function， catheter catheterization rate and catheter function-related bloodstream infection， and provides relevant evidence for clinical nursing work.

Key words：Hemodialysis;Central venous catheter;Sealing solution;Sodium citrate;Heparin

臨床上常用的血液透析管路包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管移植建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以及中心靜脈導(dǎo)管（CVC），但前兩種血管通路由于成熟時(shí)間較長(zhǎng)，建立比較復(fù)雜，臨床上則更多的應(yīng)用中心靜脈置管[1]。而對(duì)于沒(méi)有明確血管通路的患者，需要進(jìn)行血液透析時(shí)，CVC是唯一的選擇[2]。國(guó)外的研究已經(jīng)表明[3]，因?yàn)檠芡返脑蜃≡?，已?jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。對(duì)于高危出血患者的血液凈化，臨床醫(yī)生在選擇抗凝時(shí)已注意到盡可能的避免引起或加重出血，封管只是血液凈化治療過(guò)程中的很小細(xì)節(jié)，但是封管后患者確實(shí)處于高危出血狀態(tài)[4]，封管是血液透析術(shù)的最后一個(gè)也是最重要的一個(gè)操作步驟[5]。因此，為了維持導(dǎo)管開(kāi)放、延長(zhǎng)其使用壽命，減少血管通路障礙引起的一系列并發(fā)癥，采用安全有效的抗凝劑進(jìn)行封管十分關(guān)鍵[6]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)血液透析專(zhuān)用中心靜脈置管的封管液選擇進(jìn)行了一些研究，現(xiàn)綜述如下。

1常用的中心靜脈導(dǎo)管封管液

目前臨床上應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管血液透析患者的封管液主要有不同濃度的肝素、不同濃度的枸櫞酸鹽、尿激酶、含抗生素的混合封管液（肝素加抗生素、枸櫞酸鹽加抗生素等）以及含非抗生素類(lèi)抗菌劑的混合封管液等。但是，臨床上最常見(jiàn)的封管液主要為肝素[7]、枸櫞酸鈉[8，9]，在ICU患者中尤為常見(jiàn)。

1.1肝素 ?目前肝素最常用作封管液[10]，使用肝素鈉的患者其并發(fā)癥較多[11]。普通肝素是由一組帶負(fù)電荷的黏多糖大分子組成，在體內(nèi)外均具抗凝作用，其抗凝機(jī)制比較復(fù)雜，在體內(nèi)主要與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制作用，從而滅活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等，具有價(jià)格低廉、半衰期短、監(jiān)測(cè)方便和魚(yú)精蛋白可以中和等優(yōu)點(diǎn)，因此成為血液透析治療中應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物[12]。但肝素具有全身抗凝作用，極易導(dǎo)致出血[6]，而且ICU患者中多數(shù)是有活動(dòng)性出血或有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者[13]，因此使用肝素封管出血的風(fēng)險(xiǎn)極大[14]。肝素雖是一種相對(duì)安全的抗凝劑，但它經(jīng)常會(huì)引起外循環(huán)管路凝血，不具有局部性，這不僅會(huì)因損壞管路會(huì)增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)增加輸血量，給醫(yī)護(hù)工作量增添不必要的負(fù)擔(dān)[5]。

1.2枸櫞酸鈉 ?枸櫞酸鈉（sodium citrate）又稱(chēng)檸檬酸鈉或檸檬酸三鈉，在1900年被發(fā)現(xiàn)并作為抗凝劑使用，其分子重量約為191 Da，化學(xué)式為C6H5Na3O7·2H2O。血液中游離的鈣離子能夠促進(jìn)凝血酶、凝血活素和纖維蛋白的形成，而枸櫞酸鈉的存在能夠和鈣離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)而生成可溶性的枸櫞酸鈣，這一物質(zhì)非常難電離，因此可以快速降低血液中的鈣離子濃度，這樣就能夠阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶，當(dāng)凝血酶不足時(shí)，將會(huì)影響凝血過(guò)程，并且作用是可逆的。在透析過(guò)程中的血液回到體內(nèi)以前，若外界提供足量的鈣離子，凝血功能立即恢復(fù)正常，故枸櫞酸鈉在體內(nèi)無(wú)抗凝作用。枸櫞酸鈉不僅具有良好的抗凝作用，也是一種非常好的抑菌劑[5]。檸檬酸三鈉（TSC）通過(guò)螯合離子鈣通過(guò)局部抗凝來(lái)預(yù)防CVC相關(guān)的血栓形成，具有廣泛的抗菌和抗酵母作用，已被證明是血液透析患者中非常有效的抗菌封管液[10]。局部枸櫞酸抗凝是近年來(lái)被推崇的一種新的抗凝方法，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2肝素與枸櫞酸鈉的對(duì)比研究

血液透析裝置的使用不但會(huì)增加患者的出血率和發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)還會(huì)由于導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)或其他原因造成導(dǎo)管堵塞，影響導(dǎo)管的使用[6]。

2.1兩種封管液對(duì)凝血功能的影響 ?由于患者仍存在出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝封管液必須慎重[11]。枸櫞酸鈉對(duì)系統(tǒng)凝血影響很小，幾乎沒(méi)有出血并發(fā)癥的報(bào)道[15]。2016輸液指南（INS）/2008美國(guó)腎臟病診斷與治療學(xué)會(huì)（ASDIN）建議帶滌綸套導(dǎo)管應(yīng)用1000 IU/ml肝素或4%枸櫞酸鈉抗凝劑進(jìn)行封管[16-18]。改良局部枸櫞酸輸注法，安全性較好，無(wú)低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)[19]。洪冬梅等[20]研究結(jié)果顯示高濃度枸櫞酸鈉抗凝法的效果優(yōu)于局部肝素體外抗凝方法。Bruyère R等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)VERROU-REA研究，結(jié)果顯示，就非導(dǎo)管血液透析導(dǎo)管中導(dǎo)管功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)而言，4%的檸檬酸三鈉將顯示出優(yōu)于肝素，這項(xiàng)研究的潛在影響在關(guān)鍵和重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域非常重要，但這項(xiàng)研究的局限性在于：沒(méi)有計(jì)劃分析與使用檸檬酸鹽作為封管液解決方案相關(guān)的成本（例如成本效益，絕對(duì)成本）。汪晶等[5]探討枸櫞酸鈉用于血液透析導(dǎo)管封管的效果，結(jié)果表明，采用肝素鈉封管可明顯降低血液透析患者機(jī)體凝血功能，而枸櫞酸鈉封管對(duì)凝血功能的影響更小。樊蓉等[22]根據(jù)患者情況采用個(gè)體化封管液，對(duì)于腎病綜合征高凝傾向患者采用肝素封管液，對(duì)于有出血傾向患者采用枸櫞酸封管。馬遜等[23]結(jié)論與肝素鹽水預(yù)沖方法相比，血液透析時(shí)使用單純生理鹽水預(yù)沖管路和透析器，可以減少肝素用量，且不會(huì)增加凝血現(xiàn)象發(fā)生，可考慮在有出血傾向需慎用抗凝劑的患者中應(yīng)用。

2.2兩種封管液對(duì)導(dǎo)管堵管率的影響 ?導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的影響因素有很多，可能與患者的基礎(chǔ)疾病、凝血功能、血三酰甘油及膽固醇、自理能力，患者的活動(dòng)度，封管方法等有關(guān)，而人體的凝血機(jī)制復(fù)雜，影響因素多，常規(guī)凝血檢查不能完全反映血栓形成原因[20]。血流速度差（PF）在長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管的CKD 5D患者中非常普遍。肝素封管液解決方案通常用于維持導(dǎo)管通暢，但PF的發(fā)生率仍然很高。Luiz MV等[24]的CLOCK試驗(yàn)表明，檸檬酸三鈉30%和M-EDTA可以比肝素更好地保持導(dǎo)管通暢。由于缺乏與長(zhǎng)期抗菌素耐藥性的關(guān)聯(lián)，TSC可能是更好的選擇。金艷鴻等[25]研究結(jié)果表示枸櫞酸鈉封管在血濾患者中心靜脈導(dǎo)管中更安全、有效，值得臨床廣泛應(yīng)用。

2.3兩種封管液對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響 ?感染是血液透析患者的第二大死亡原因。在過(guò)去的二十年中，導(dǎo)管相關(guān)的血流感染和感染相關(guān)的死亡率在這一人群中沒(méi)有改善[26]。透析患者發(fā)生感染有多方面因素，如：進(jìn)入血液凈化階段的患者，往往出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下;患者在接受透析治療的過(guò)程中，治療環(huán)境是否達(dá)標(biāo);工作人員在為患者操作的過(guò)程是否符合衛(wèi)生規(guī)范;透析用水是否符合質(zhì)量控制規(guī)范標(biāo)準(zhǔn);患者在非透析日的自我管理等，這些因素都影響患者的感染發(fā)生率[27]。

2014年國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）透析事件監(jiān)測(cè)報(bào)告：共有6005家門(mén)診血液透析機(jī)構(gòu)向國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)報(bào)告了2014年的透析事件數(shù)據(jù)。這些設(shè)施報(bào)告了160971次透析事件，其中包括29516次血液感染，149722次靜脈注射抗菌藥物凱時(shí)，以及38310例膿液、紅腫或血液透析血管通路部位腫脹增加;22576（76.5%）血流感染被認(rèn)為與血管通路有關(guān)。大多數(shù)血流感染（63.0%）和獲取中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生相關(guān)血流感染（69.8%）有關(guān)。每100例患者血液感染率為0.64（動(dòng)靜脈瘺0.26，動(dòng)靜脈移植物0.39，中心靜脈導(dǎo)管2.16），其他透析事件發(fā)生率在中心靜脈導(dǎo)管患者中也最高，設(shè)施血流感染標(biāo)準(zhǔn)化感染率分布呈正偏態(tài)，中位數(shù)為0.84。2014年全國(guó)醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)透析事件數(shù)據(jù)代表了幾乎所有美國(guó)門(mén)診透析設(shè)施，與其他血管通路類(lèi)型相比，中心靜脈導(dǎo)管患者的感染率和其他透析事件最高，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以幫助確定該患者群體中重要感染的流行病學(xué)[28]。

Boersma RS等[10]研究表明，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者使用TSC封管可顯著降低革蘭陰性桿菌CVC-BSI的發(fā)生率。然而，TSC鎖定并未降低CVC-BSI與凝固酶陰性葡萄球菌或CVC相關(guān)血栓形成的發(fā)生率。GAVeCeLT專(zhuān)家共識(shí)-意大利靜脈通路裝置組，就中心靜脈導(dǎo)管（不包括透析導(dǎo)管）最合適的封管解決方案的選擇和臨床應(yīng)用的基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了共識(shí)[9]。專(zhuān)家組的結(jié)論是：①?zèng)]有證據(jù)支持肝素封管;②預(yù)防閉塞是基于使用生理鹽水的適當(dāng)沖洗和鎖定技術(shù);③用于預(yù)防感染的最合適的封管解決方案應(yīng)包括檸檬酸鹽和/或?；撬?，其具有抗菌和抗生物膜活性，與抗生素相比具有可忽略的不良影響;④最有可能受益于檸檬酸鹽/?；撬徭i定的患者群體尚未確定[29]。Vercaigne LM等[30]研究中安全地使用乙醇/檸檬酸鈉鎖定溶液，與肝素相比，它似乎可以預(yù)防CRBSI并且可以改善導(dǎo)管存活率。陳新等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)管相關(guān)的感染方面，即便患者并沒(méi)有出現(xiàn)感染的相關(guān)陽(yáng)性癥狀，患者依然有機(jī)會(huì)獲得感染，枸櫞酸鈉在控制血液透析患者的感染率方面要優(yōu)于肝素鈉。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于血液透析專(zhuān)用中心靜脈置管封管液的選擇大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用，如何個(gè)體化、科學(xué)的使用封管液是維護(hù)好中心靜脈置管的關(guān)鍵?？傊?，與肝素相比，枸櫞酸鈉封管在血液透析患者專(zhuān)用中心靜脈導(dǎo)管中更安全、有效，可以減少對(duì)凝血功能的影響，顯著降低導(dǎo)管相關(guān)感染和堵管率，值得臨床廣泛應(yīng)用。但對(duì)于枸櫞酸鈉的最佳封管濃度和間隔時(shí)間，國(guó)內(nèi)外研究中目前還沒(méi)有達(dá)成一致的看法，仍需要相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)，也是我們今后研究的方向。

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收稿日期：2019-6-10;修回日期：2019-6-20

編輯/楊倩