宋巍 姚虹 王罡

摘要：目的 ?分析乳腺癌的主要X線征象，腫塊、局限性致密浸潤影與病理檢測常用的免疫組化標(biāo)記物ER，PR，C-erbB-2，nm23之間的關(guān)系。方法 ?收集云南省第一人民醫(yī)院2016年1月～2019年1月經(jīng)病理證實(shí)107例乳腺癌患者作為研究對象，病灶共108例，所有患者均行鉬靶X線攝影。根據(jù)X線征象將所有病灶分為腫塊組73例及局限性致密影組35例。使用免疫組化技術(shù)測定乳腺癌ER，PR，C-erbB-2，nm23的表達(dá)水平，比較兩組癌灶中基因表達(dá)水平。結(jié)果 ?乳腺癌鉬靶X線征象表現(xiàn)為局限性致密浸潤影組（80.00%）C-erbB-2的表達(dá)高于腫塊組（56.16%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;局限性致密浸潤影組（40.00%）nm23高表達(dá)者低于腫塊組（64.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;局限性致密浸潤影組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多于腫塊組（P<0.05）;腫塊和局限性致密浸潤影其ER，PR陽性表達(dá)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?乳腺癌主要X線征象的差異可反映腫瘤細(xì)胞基因表達(dá)C-erbB-2與nm23水平，針對乳腺癌具體征象分析對于其早期診斷及其預(yù)后的初步判斷有一定意義。

關(guān)鍵詞：乳腺癌;腫塊;局限性致密浸潤影;免疫組化標(biāo)記物

中圖分類號：R737.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.019

文章編號：1006-1959（2019）18-0059-04

Abstract：Objective ?To analyze the relationship between the main X-ray signs of breast cancer， tumors， localized dense infiltrates and immunological standardization markers ER， PR， C-erbB-2， nm23 commonly used in pathological examination.Methods ?A total of 107 patients with breast cancer were enrolled in the First People's Hospital of Yunnan Province from January 2016 to January 2019. The lesions were 108 patients. All patients underwent mammography. According to X-ray signs， all lesions were divided into 73 cases of mass group and 35 cases of localized dense shadow group. The expression levels of ER， PR， C-erbB-2 and nm23 in breast cancer were determined by immunohistochemistry， and the gene expression levels in the two groups were compared. Results ?The mammography of mammography showed that the expression of C-erbB-2 was higher in the localized dense infiltration group （80.00%） than in the mass group （56.16%），the difference was statistically significant （P<0.05）; localized dense In the infiltration group （40.00%）， the high expression of nm23 was lower than that of the mass group （64.38%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the localized dense infiltration group had more axillary lymph node metastasis than the mass group （P<0.05）; There was no significant difference in the positive expression of ER and PR between the lumps and localized dense infiltrates （P>0.05）.Conclusion ?The difference of main X-ray signs of breast cancer can reflect the expression of C-erbB-2 and nm23 in tumor cells. The analysis of specific signs of breast cancer has certain significance for the early diagnosis and prognosis.

Key words：Breast cancer;Mass;Localized dense infiltrates;Immunohistochemical markers

乳腺癌（breast cancer，BC）是嚴(yán)重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤。目前乳腺癌的診斷主要依靠臨床體征、鉬靶X線攝影、脫落及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和病理切片（包括病理形態(tài)及免疫組化）[1-4]綜合診斷，而從基因水平研究乳腺癌的臨床特征，尤其是影像學(xué)表現(xiàn)與基因水平關(guān)系的研究，正是當(dāng)前乳腺癌診治的熱點(diǎn)[5]。本研究初步探討了乳腺癌的兩種常見主要鉬靶X線征象，腫塊及局限性致密浸潤影與臨床常用的免疫組化標(biāo)記物ER，PR，C-erB-2，nm23之間的關(guān)系，以期為乳腺癌的早期診斷及預(yù)后的初步判斷提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院2016年1月～2019年1月共107例患者，108例病灶資料。所有病例均行鉬靶X線檢查，對常規(guī)攝影顯示可疑但缺乏明顯特征的病例行局部放大攝影（24例）或加攝其他體位（8例）。對術(shù)后標(biāo)本行攝片再觀察14例。術(shù)后病理形態(tài)學(xué)及免疫組化標(biāo)記物檢測。患者均為女性，年齡31～83歲，中位年齡48.5歲。腫瘤位于左乳69例，右乳38例，雙乳均發(fā)現(xiàn)癌灶1例。病灶位于外上象限59例，外下象限24例，內(nèi)上象限10例，內(nèi)下象限12例，乳頭后方3例。根據(jù)X線征象將所有病灶分為腫塊組73例及局限性致密影組35例。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)檢查 ?使用美國GE公司Senographe 2000D 乳腺鉬靶X線攝影機(jī)，患者常規(guī)取軸位（CC位）及側(cè)斜位（MLO位）。參照美國放射學(xué)會的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行讀片。對腫塊的定義為在兩個不同投照位上均能見到的占位性病灶，局限性致密浸潤影定義為某一區(qū)域腺體的密度異常增高，兩側(cè)乳腺比較發(fā)現(xiàn)不對稱的致密區(qū)而無明確的腫塊可見。對有無結(jié)構(gòu)扭曲、皮膚增厚、腋窩淋巴結(jié)增大、血管影增粗等伴發(fā)征象進(jìn)行記錄。

1.2.2免疫組化 ?采用免疫組化方法對ER、PR、C-erbB-2、nm23基因蛋白進(jìn)行測定，標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋行4 μm厚連續(xù)切片，按免疫組化SP法操作常規(guī)進(jìn)行，DAB顯色。用已知陽性切片作陽性對照，PBS緩沖液代替一抗作陰性對照。SP試劑盒及DAB顯色劑均購自福州邁新生物有限公司。

1.3結(jié)果判定 ?C-erbB-2陽性物質(zhì)表達(dá)于細(xì)胞膜和胞質(zhì)，nm23表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)及胞核，ER、PR陽性物質(zhì)定位于細(xì)胞核，以上部位出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性;按四級分法：陽性細(xì)胞數(shù)≤25%為（+），陽性細(xì)胞數(shù)26%～50%為（++），陽性細(xì)胞數(shù)>50%為（+++），細(xì)胞著色0～10%為陰性（-）。以（-）和（+）為低表達(dá);以（++）和（+++）為高表達(dá)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，描述性分析采用絕對數(shù)（n）和（%）表示，對于腫塊組及局限性致密影組PR、ER、C-erbB-2、nm23的差異采用？字2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腫塊組與局限性致密影組各基因表達(dá)情況的對比分析 ?108例乳腺癌病灶，其影像表現(xiàn)為腫塊者73例，局限性致密浸潤影35例，見圖1。局限性致密浸潤影組其C-erbB-2表達(dá)高于腫塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=5.826，P<0.05）;腫塊組nm23陽性表達(dá)高于局限性致密浸潤影組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=3.939，P<0.05），見表1;兩組ER、PR陽性表達(dá)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ER：？字2=0.234，P>0.05;PR：？字2=1.057，P>0.05），見圖2。

2.2兩組伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 ? 局限性致密浸潤影組伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大者多于腫塊組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=3.935，P<0.05），見表2。

3討論

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均居女性各類腫瘤前列。乳腺鉬靶X線攝影是乳腺疾病的首選檢查方法，乳腺腫瘤的X線征象對病灶的診斷具有重要價(jià)值，它對乳腺癌的診斷率可達(dá)90%以上[7]，有較高的敏感性和特異性。根據(jù)美國放射學(xué)會的乳腺診斷報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS），乳腺癌的主要征象包括腫塊、鈣化、局限性致密浸潤影、結(jié)構(gòu)扭曲及某些特殊案例。

腫塊是乳腺癌最常見的影像征象，參照美國放射學(xué)會BI-RADS的標(biāo)準(zhǔn)，X線片中腫塊定義為在兩個不同投照位上均能見到的占位性病灶，對于邊緣清晰或部分邊緣模糊的腫塊在對其良惡性進(jìn)行判斷時(shí)，需仔細(xì)觀察，必要時(shí)加攝不同體位或完善其他相關(guān)影像學(xué)檢查（如：CT、MRI等）來進(jìn)一步明確[8]。局限性致密浸潤影是一個比較特殊的征象，容易被忽略，是指兩側(cè)腺體比較發(fā)現(xiàn)不對稱的致密區(qū)，某一區(qū)域的腺體密度異常增高，兩個體位均顯示致密陰影，有向周圍組織浸潤、擴(kuò)展的趨勢，它的特殊之處在于不形成明確腫塊，在其他伴發(fā)征象不典型時(shí)不易被考慮為惡性病灶，特別在病灶密度較低或者乳腺腺體致密時(shí)，更容易漏診或誤診為良性病變。

根據(jù)美國放射學(xué)會的BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，局限性致密浸潤影可作為一種主要征象對乳腺病灶進(jìn)行描述，此征象在多數(shù)情況下表現(xiàn)為良性病變，如增生、硬化性乳腺病、損傷后脂肪囊腫、慢性炎癥等;亦可出現(xiàn)于惡性病灶，如浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、及導(dǎo)管原位癌等[9]，但也有學(xué)者認(rèn)為，在惡性病例中，此征象僅出現(xiàn)在浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌中，而不出現(xiàn)在導(dǎo)管原位癌[10，11]。本研究顯為局限性致密浸潤影的35個病灶中，有3例曾被誤診為良性，值得引以為戒。

近年來，乳腺癌的影像學(xué)研究已經(jīng)由單純的解剖學(xué)描述向功能影像學(xué)、分子生物學(xué)和病理生理學(xué)發(fā)展，結(jié)合生物學(xué)標(biāo)記物和基因技術(shù)，可在細(xì)胞和分子水平檢測及確定疾病特征。ER、PR、C-erbB-2、nm23成為乳腺癌臨床常用的免疫組化檢測因子[12]。本研究討論了表現(xiàn)為腫塊及局限性致密浸潤影的乳腺癌與ER、PR、C-erbB-2、nm23表達(dá)的關(guān)系。

C-erbB-2為人類上皮生長因子受體，它的高表達(dá)與癌基因擴(kuò)增密切相關(guān)[13]，其在乳腺癌中的擴(kuò)增與過度表達(dá)是病人預(yù)后不良的指征，且C-erbB-2高表達(dá)的腫瘤對激素治療的反應(yīng)差，對臨床指導(dǎo)治療具有一定價(jià)值，本研究中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為致密浸潤影的乳腺癌，C-erbB-2高表達(dá)者多于腫塊組。nm23是一種抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的基因，其互補(bǔ)DNA（cDNA ）由Steeg等首先發(fā)現(xiàn)和克隆[14]，是一種與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)的基因，其在腫瘤中低表達(dá)、缺失或突變都使腫瘤的轉(zhuǎn)移更為明顯，是為腫瘤預(yù)后的正性預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，表現(xiàn)為致密浸潤影的病例其nm23的表達(dá)要低于表現(xiàn)為腫塊者。根據(jù)上述研究結(jié)果分析，影像表現(xiàn)為局限性致密浸潤影的乳腺癌其預(yù)后負(fù)性因子C-erbB-2的表達(dá)要高于腫塊組，而其正性因子nm23的表達(dá)則低于表現(xiàn)為腫塊者（P<0.05），據(jù)此推測影像征象為局限性致密浸潤影的癌灶其預(yù)后可能較表現(xiàn)為腫塊的癌灶要差。究其原因，可能是表現(xiàn)為局限性致密浸潤影者，癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管擴(kuò)展而不形成明顯團(tuán)塊，癌周無增生的纖維組織包繞，使癌灶缺乏明確境界，而由于缺乏纖維組織包繞限制，使其向周圍正常腺體的侵襲力要高于有纖維組織限制的腫塊，即使侵襲力相對較強(qiáng)的毛刺狀腫塊（毛刺多由于癌瘤直接向外浸潤、侵襲、擴(kuò)展所致）[15]，經(jīng)病理對照研究亦發(fā)現(xiàn)毛刺尖端多為增生的纖維組織。另一重要原因則是致密浸潤影多出現(xiàn)于良性病變中，當(dāng)影像醫(yī)師在X線片中見到此征象時(shí)，容易將其視為良性病灶而忽略，當(dāng)患者出現(xiàn)其他伴發(fā)征象，如皮膚回縮、乳頭凹陷、腋窩淋巴結(jié)增大而再次就診時(shí)，癌組織已進(jìn)一步浸潤、發(fā)展，癌細(xì)胞亦可能已進(jìn)一步擴(kuò)散。這就要求影像醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)可疑影像征象時(shí)，應(yīng)該提高警惕，對不確定的病灶提請其他輔助檢查，并且密切結(jié)合臨床。

此外，在本研究中還發(fā)現(xiàn)，X線表現(xiàn)為局限性致密浸潤影的乳腺癌伴發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者要多于腫塊（P<0.05）。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前公認(rèn)的判斷乳腺癌預(yù)后的相關(guān)因素[16]，表現(xiàn)為致密浸潤影的癌灶與為腫塊相比預(yù)后較差;而筆者在前文提及到有學(xué)者研究表明影像征象為腫塊的病灶可能見于任何類型的乳腺癌（包括浸潤性癌及原位癌），但表現(xiàn)為致密浸潤影的病灶僅出現(xiàn)于浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌中，而不會出現(xiàn)在導(dǎo)管原位癌，這可能是X線表現(xiàn)為局限性致密浸潤影的乳腺癌患者，其預(yù)后較表現(xiàn)為腫塊者相對差的另一客觀證據(jù)。

綜上所述，乳腺癌鉬靶X線主要征象--腫塊、局限性致密浸潤影可能與C-erbB-2，nm23的表達(dá)存在密切關(guān)系。由腫瘤的生物學(xué)行為決定的組織病理形態(tài)改變是其影像表現(xiàn)的基礎(chǔ)，而各種癌基因，抑癌基因及其表達(dá)產(chǎn)物決定了腫瘤的生物學(xué)行為及組織病理形態(tài)改變，進(jìn)而決定了腫瘤的影像表現(xiàn)，就使得探討腫瘤分子生物學(xué)與腫瘤影像之間的聯(lián)系成為可能。乳腺鉬靶X線表現(xiàn)可在一定程度上提示病灶的某些腫瘤標(biāo)記物的表達(dá)水平，進(jìn)而可能通過影像表現(xiàn)對腫瘤的預(yù)后做出初步判斷。其最終目的是通過影像學(xué)方法，依據(jù)影像表現(xiàn)與分子生物因素的關(guān)系，更準(zhǔn)確、客觀的評價(jià)腫瘤的生長、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，從而為患者臨床治療計(jì)劃的制訂和預(yù)后判斷提供有價(jià)值的參考。

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收稿日期：2019-7-7;修回日期：2019-7-25

編輯/肖婷婷