載萬古霉素硫酸鈣在骨髓炎治療中的作用分析

馬文成

【摘 要】目的：探究載萬古霉素硫酸鈣在骨髓炎治療中的作用分析。方法：選取我院在2015年2月～2019年2月作為研究時(shí)間段，在我科住院的50例骨髓炎患者，男患者有31例，女患者有19例，年齡在18～71歲，平均年齡在（32.12±12.23）歲。徹底清創(chuàng)后病灶內(nèi)植入載萬古霉素硫酸鈣。觀察創(chuàng)傷性骨髓炎感染是否控制及有無并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后及術(shù)后1、3、6 個(gè)月和1 年定期復(fù)查X線片，評(píng)價(jià)骨折愈合情況;結(jié)果：50例患者術(shù)后獲10～24個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間14.2 個(gè)月。創(chuàng)面愈合良好，無竇道、軟組織缺損及骨外露，骨愈合時(shí)間5.3～14.5個(gè)月（平均8.5 個(gè)月）。結(jié)論：負(fù)載萬古霉素的硫酸鈣作為一種藥物緩釋功能的骨修復(fù)材料，是一種理想的抗生素局部給藥方法，可保證抗生素在病灶局部高濃度釋放，發(fā)揮良好的抗感染效果，同時(shí)可作為骨傳導(dǎo)的支架，完全符合治療骨髓炎的要求。

【關(guān)鍵詞】載萬古霉素硫酸鈣;骨髓炎;作用分析

【中圖分類號(hào)】R681.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）17-0-01

骨髓炎是骨科常見多發(fā)病，由于生活水平的提高?，F(xiàn)在急性骨髓炎相對(duì)少見，而更多見的是亞急性和慢性骨髓炎。如何在徹底控制骨髓炎感染的同時(shí)加速骨折愈合，一直是骨科醫(yī)生探尋的方向[1-2]。本研究所用的萬古霉素載體是硫酸鈣人工骨，目前關(guān)于載萬古霉素硫酸鈣緩釋藥物的研究，僅僅限于體外洗滌實(shí)驗(yàn)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。我院為了評(píng)價(jià)載萬古霉素硫酸鈣治療慢性骨髓炎的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 臨床資料 選取青海省海西自治州人民醫(yī)院在2015年2月～2019年2月作為研究時(shí)間段，在骨科住院的50例骨髓炎患者，男患者有31例，女患者有19例，年齡在18～71歲，平均年齡在（32.12±12.23）歲。全部均為外傷造成的感染所形成的骨髓炎。發(fā)病部位脛骨26例，跟骨10例，股骨8例，腓骨2例，跖骨2例，尺橈骨2例;所有病例X線片均顯示骨折愈合，可以拆除內(nèi)固定裝置。金黃色葡萄球菌12例，表皮葡萄球菌6例，綠膿桿菌3例，大腸桿菌5例，混合細(xì)菌感染3例，其余21例均未培養(yǎng)出細(xì)菌，所有有菌生長(zhǎng)均對(duì)萬古霉素敏感。

1.2 治療方法

1.2.1 病灶清除：骨髓炎患者根據(jù)X線片或CT、MRI提供的病灶部位提示的病變范圍進(jìn)行病灶清除，術(shù)中取出內(nèi)固定物，將創(chuàng)緣周邊瘢痕和病灶內(nèi)的壞死組織、硬化骨和游離壞死骨全部切除，切除瘺管及潰瘍面硬化灶至健康組織，于病灶深部取材做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)[3]。術(shù)中以聚維酮磺（碘伏）、過氧化氫（雙氧水）沖洗術(shù)腔，無菌敷料拭干，清創(chuàng)至創(chuàng)面有新鮮滲血。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：人院后，完善各項(xiàng)檢查，特別明確有無糖尿病等.對(duì)癥處理，并進(jìn)行感染灶的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。局部檢查包括判斷局部軟組織血運(yùn)情況，死骨、骨缺損的大小，骨折端的穩(wěn)定性等。所有患者均術(shù)前使用敏感有效的抗生素3 d。

1.2.3 所有患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)，切除竇道，徹底清創(chuàng)，去除壞死的軟組織。根據(jù)全景片或CT提示的病變范圍進(jìn)行病灶清除，清除死骨周圍不良骨質(zhì)及肉芽組織至正常頜骨組織范圍內(nèi)，于病灶處取組織送病理、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔。術(shù)中切除的感染軟組織、死骨等均再送培養(yǎng)。

采用美國Wright公司的藥物載體型外科級(jí)醫(yī)用硫酸鈣（商品名為OSTEOSETI強(qiáng)K），按每0.5 g萬古霉素/5 m1硫酸鈣的比例混合均勻。徹底清創(chuàng)后，視病灶范圍大小而定，在骨缺損處內(nèi)填塞入載萬古霉素硫酸鈣l～5 ml不等，將骨缺損處充分填滿，以保證抗生素藥效的充分發(fā)揮[4]。所有8例股骨患者將大腿處的股外側(cè)肌、所有26例脛骨患者將小腿處的脛前肌血供豐富處的筋膜游離出來形成筋膜瓣，將其旋轉(zhuǎn)后覆蓋于骨缺損處。所有50例患者均放置負(fù)壓引流，一期直接縫合皮下組織和皮膚以關(guān)閉傷口。

術(shù)后根據(jù)骨病灶對(duì)骨強(qiáng)度的影響給予必要的外固定，并根據(jù)再次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整靜脈用抗生素至術(shù)后兩周，改口服用抗生素1～4周，傷口在2～3周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察創(chuàng)傷性骨髓炎感染是否控制及有無并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后及術(shù)后1、3、6 個(gè)月和1 年定期復(fù)查X線片，評(píng)價(jià)骨折愈合情況;[5]采用Johner-Wruhs 評(píng)分評(píng)估治療效果。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)后獲10～24個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間14.2 個(gè)月。感染均得到控制，創(chuàng)面愈合良好，無竇道、軟組織缺損及骨外露，經(jīng)X線片、CT證實(shí)骨折均愈合，骨愈合時(shí)間5.3～14.5個(gè)月（平均8.5 個(gè)月）。手術(shù)后3周拆線，有8例傷口一期愈合。另外跟骨2例和脛骨1例，手術(shù)后傷口再次滲出，但無膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，換藥后逐漸愈合。

3 討論

慢性骨髓炎的治療是骨科難題。骨髓炎多為金黃色葡萄球菌感染，金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生多糖蛋白復(fù)合物，易使細(xì)菌粘附于死骨上，并形成生物膜，使細(xì)菌潛伏在死骨內(nèi)。在抗生素鏈應(yīng)用后，相繼出現(xiàn)了載藥抗生素骨粉的臨床報(bào)道。骨髓炎多有反復(fù)長(zhǎng)期使用抗生素的歷史和細(xì)菌本身處于抑制狀態(tài)，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性率很低，不能為臨床上選擇敏感抗生索提供幫助，目前研究較多的就是硫酸鈣載體，它是一種自然界本身就存在的生物陶瓷，其生物相容性經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)化組織、美國藥典和美國材料實(shí)驗(yàn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)，細(xì)胞毒性、敏感性、遺傳毒性、植入試驗(yàn)、系統(tǒng)毒性、皮內(nèi)反應(yīng)均通過檢驗(yàn)。由于硫酸鈣本身的降解特性，其負(fù)載萬古霉素后還可以用于治療軟組織感染，創(chuàng)造了一個(gè)穩(wěn)定持久的局部給藥環(huán)境。創(chuàng)口滲出較多是應(yīng)用載抗生素硫酸鈣人工骨治療慢性骨髓炎常見的并發(fā)癥。Kelly等手艮道使用硫酸鈣治療109例長(zhǎng)骨骨缺損患者中，無菌性滲出發(fā)生率為3.6%。因此硫酸鈣可以作為一種抗生素載體。適合臨床應(yīng)用的載藥藥物是萬古霉素，實(shí)驗(yàn)表明萬古霉素屬快效殺菌劑，對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）具有極佳的抗菌效果。綜上所述，負(fù)載萬古霉素的硫酸鈣作為一種藥物緩釋功能的骨修復(fù)材料，是一種理想的抗生素局部給藥方法，可保證抗生素在病灶局部高濃度釋放，發(fā)揮良好的抗感染效果，同時(shí)可作為骨傳導(dǎo)的支架，完全符合治療骨髓炎的要求。

參考文獻(xiàn)

張展， 張春， 郭峭峰.載萬古霉素硫酸鈣在骨髓炎治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 35（3）.

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王軍， 時(shí)寧文， 邱陽.載萬古霉素硫酸鈣復(fù)合BMP-2治療創(chuàng)傷性骨髓炎[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志， 2017（3）.