曾偉平 胡志強(qiáng) 張偉

摘要：目的 探討托烷司瓊聯(lián)合右美托咪定（右美）對(duì)防治腹腔鏡下子宮全切術(shù)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的臨床效果。方法 選擇2017年1月至2019年1月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R子宮全切手術(shù)患者80例，并隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組：術(shù)前10mins泵注0.5ug/kg右美（10mins內(nèi)泵注完），常規(guī)誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟烷、瑞芬太、右美維持，按需間斷推注肌松藥，手畢前5mins靜推2.5mg 托烷司瓊（托烷），術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（100ml配方：舒芬太尼75ug+托烷2.5mg+右美200ug+生理鹽水）持續(xù)泵注;對(duì)照組（傳統(tǒng)組）：常規(guī)誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟烷、瑞芬太尼）維持，按需間斷推注肌松藥，術(shù)畢前5mins靜推2.5mg 托烷，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（同上僅不含右美）。結(jié)果 ?兩組相比，實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間段PONV發(fā)生率明顯低于對(duì)照組且嚴(yán)重程度較對(duì)照組輕;同對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥較少，舒適度和滿意度都較高。結(jié)論 研究證明托烷聯(lián)合右美同傳統(tǒng)的單獨(dú)使用托烷比較，能更安全有效地減少腹腔鏡子宮全切術(shù)PONV的發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度，還可明顯減少各種術(shù)后并發(fā)癥帶來的不適感，提高了患者舒適度和滿意度。

關(guān)鍵詞：托烷司瓊;右美托咪啶;腹腔鏡下子宮全切術(shù);PONV;發(fā)生率

【中圖分類號(hào)】R813 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-129-02

腹腔鏡因其切口小、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為現(xiàn)代女性患者行子宮全切術(shù)的首選，然而PONV）常常對(duì)病人的飲水和進(jìn)食產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且可導(dǎo)致病人發(fā)生反流和誤吸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致切口開裂，還會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生電解質(zhì)、水及酸堿平衡失調(diào)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯著降低病人住院的滿意度[1]。王珊娟[2]研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉后PONV總發(fā)生率20%-30%。本研究旨在觀察托烷聯(lián)合右美對(duì)腹腔鏡子宮全切術(shù)PONV發(fā)生率的影響，為PONV的防治提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2016年1月-2019年1月的80例擇期全麻下行腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者，ASA I或Ⅱ級(jí)，年齡35～65歲，體重35-70kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)全麻藥過敏者;術(shù)前口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、止吐藥及抗心律失常藥，患精神疾病者;嚴(yán)重高血壓、腎上腺疾病、二度及其以上的房室傳導(dǎo)阻滯、不名原因的低血壓、肝腎功能明顯異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為右美組（實(shí)驗(yàn)組）和非右美組（對(duì)照組），每組40例。術(shù)中維持心率、血壓等生命體征平穩(wěn)。

1.2麻醉方法 ?患者入室后常規(guī)接好心電監(jiān)護(hù)，開通外周靜脈，滴注乳酸鈉林格液10ml/kg/h。由同一麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉：實(shí)驗(yàn)組：術(shù)前10mins泵注0.5ug/kg右美（10mins內(nèi)泵注完），常規(guī)誘導(dǎo)（舒芬太尼15ug、丙泊酚2mg/kg、羅庫(kù)溴安0.6mg/kg），術(shù)中以七氟烷（0.7-1.2Mac/h）瑞芬太尼（0.4-0.6mg/kg）右美（0.2-0.7ug/kg/h）維持，按需間斷推注肌松藥，手畢前5mins靜推2.5mg 托烷，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（100ml配方：舒芬太尼75ug+托烷2.5mg+右美200ug+生理鹽水）持續(xù)泵注;對(duì)照組（傳統(tǒng)組）：常規(guī)誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟烷（同上）、瑞芬太尼（同上）維持，按需間斷推注肌松藥，術(shù)畢前5mins靜推2.5mg 托烷，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（同上僅不含右美）。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2和PETC02。術(shù)畢都不使用肌松拮抗劑，待病人自然蘇醒和基本生理反射恢復(fù)后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) ?分別記錄兩組患者術(shù)后4h、8h、12h及24h的各組PONV發(fā)生情況（如表2）。PONV評(píng)定按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的擬定術(shù)后惡心嘔吐指標(biāo)：I級(jí)，無惡心，干嘔;Ⅱ級(jí)，輕微惡心或腹部不適，但無嘔吐;Ⅲ級(jí)，惡心嘔吐明顯，但無內(nèi)容物;Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制。術(shù)后惡心（PN）發(fā)生率=II級(jí)率+III級(jí)率;術(shù)后嘔吐（PV）發(fā)生率=Ⅳ級(jí)發(fā)生率;PV發(fā)生率與PONV的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。術(shù)后痛覺過敏、不適感、不滿意度、心肌缺血等情況，通過術(shù)后24小時(shí)詢問患者主觀感受和其主管醫(yī)生觀察心電監(jiān)護(hù)而得來。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 ?采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用x+s來表示，組間比較采用方差分析，組間率的比較采用x²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、體重及腹腔鏡維持時(shí)長(zhǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而實(shí)驗(yàn)組舒芬太尼使用量較對(duì)照組少（P<0.05），詳見表1。觀察術(shù)后4小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)四個(gè)時(shí)間段并統(tǒng)計(jì)如表2：實(shí)驗(yàn)組患者PN發(fā)生率、PV發(fā)生率及程度均明顯低于對(duì)照組（P<0.01），詳見表2。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥、患者不適感、不滿意度發(fā)生率均明顯較對(duì)照組要低（P<0.01）。

3 討論

盡管PONV一般只持續(xù)24h-48h，絕少超過72h，不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性，也并非是致命的并發(fā)癥，但要減少或是消除PONV仍然對(duì)麻醉醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。托烷司瓊是一種新型的5-HT3受體拮抗劑，在同類藥品中是唯一一個(gè)主環(huán)的分子結(jié)構(gòu)與5-HT完全相同的藥物，急性嘔吐主要是5-HT3受體參與，與受體的親和力強(qiáng)，能高效地競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合中樞和外周的5-HT3 受體，阻斷了嘔吐反射過程中的神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，從而產(chǎn)生雙重的抗惡心嘔吐作用，而且具有高度的選擇性，副作用。而右美是高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜、止痛和交感神經(jīng)阻滯作用，它的鎮(zhèn)靜和止痛作用是通過大腦藍(lán)斑和脊髓的α2腎上腺素能受體介導(dǎo)的，術(shù)中和術(shù)后都可減少阿片類藥物的用量，從而減少了大量阿片類藥物帶來的痛覺過敏、呼吸抑制等引起的心率快、缺氧而導(dǎo)致的惡心、嘔吐加重^[3]，間接減少了患者的不舒適感 ，提高了患者滿意度。右美也可抑制唾液分泌，有止吐作用，并可減弱胃腸蠕動(dòng)，在一定程度上減小了惡心、嘔吐發(fā)生^[4]。本研究通過觀察整個(gè)圍術(shù)期運(yùn)用右美和術(shù)畢前給少量托烷對(duì)于防治PONV的臨床效果來尋找一種更為理想的用藥方案。結(jié)果也證實(shí)托烷聯(lián)合右美能顯著降低PONV的發(fā)生率且并發(fā)癥少，患者舒適度、滿意度高。綜上所述，托烷司瓊聯(lián)合右美托咪啶能安全有效地降低腹腔鏡子宮全切術(shù)PONV的發(fā)生率，且并發(fā)癥少，患者舒適度、滿意度高，也避免了傳統(tǒng)抗惡心嘔吐藥的頭暈、錐體外系反應(yīng)、尖端扭轉(zhuǎn)性心率失常、延遲傷口愈合等不良反應(yīng)，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]顧漪聞，應(yīng)雋，王祥瑞.托烷司瓊對(duì)曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛相關(guān)惡心嘔吐的防治作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（2）：93-95

[2]王珊娟 ， 杭燕南 . 全麻恢復(fù)期并發(fā)癥及其處理 [J]. 中華麻醉學(xué)雜志 ， 2000， 20（9）： 574-576.

[3]John F.Butterworth，David G.Mackey，John D.Wasnick.摩根臨床麻醉學(xué).第5版.王天龍，劉進(jìn)，熊利澤，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.

[4]鄧小明，姚尚龍，于布為，黃宇光.現(xiàn)代麻醉學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.