曾遠(yuǎn)

摘要：近年來統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明，我國(guó)新生兒存活率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，主要原因是自20世紀(jì)90年代起，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室和新生兒搶救技術(shù)的不斷探討和發(fā)展，尤其是輔助呼吸、肺泡表面活性物質(zhì)等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，存在早產(chǎn)、低出生體重、圍生期缺血缺氧、高膽紅素腦病等危險(xiǎn)因素的高危新生兒搶救成功率和存活率明顯提高，但在生命得到救治的同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種后遺癥發(fā)生率增多，如腦性癱瘓、智力低下、發(fā)育落后等，這將給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：高危兒;早期干預(yù);運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平;Alberta;嬰兒運(yùn)動(dòng)量表

面對(duì)這種情形，諸多研究表明，出生后第一年是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合和功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，此階段大腦的可塑性強(qiáng)，早期進(jìn)行早期干預(yù)可以利用發(fā)育中大腦的可塑性來達(dá)到最優(yōu)的功能結(jié)局，因此，對(duì)高危兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常，并能根據(jù)異常情況制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案就顯得尤為重要。Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表就是符合上述要求的評(píng)估工具，它是由加拿大Alberta大學(xué)Martha C.Piper博士和Johanna Darrah治療師于1994年創(chuàng)制。創(chuàng)制的初衷正是為了滿足對(duì)日趨增長(zhǎng)高危嬰兒群體進(jìn)行監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常并給予盡早干預(yù)的需求。它是一個(gè)信度和效度很高的評(píng)估量表，可用于早期發(fā)現(xiàn)嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育速度運(yùn)動(dòng)質(zhì)量異常、指導(dǎo)干預(yù)訓(xùn)練，在國(guó)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用還很局限，本文旨在講述AIMS在高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)訓(xùn)練中的研究進(jìn)展，希望能被更多的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士熟知。

Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表它是通過觀察對(duì)嬰兒從出生到獨(dú)立行走階段（即0～18個(gè)月齡）這段時(shí)期的粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化評(píng)估的工具，該量表被設(shè)計(jì)為一種觀察性量表，從而避免了因評(píng)估者的操作造成的評(píng)估誤差。它結(jié)合了兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育的神經(jīng)成熟理論及動(dòng)態(tài)多系統(tǒng)理論，既反應(yīng)了嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序，又考慮到相關(guān)子系統(tǒng)如自身因素、環(huán)境及任務(wù)的影響，通過各體位下運(yùn)動(dòng)的負(fù)重部位、姿勢(shì)特點(diǎn)及抗重力運(yùn)動(dòng)等三個(gè)方面的觀察對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育質(zhì)量進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，同時(shí)，此量表操作簡(jiǎn)便、不需要特別的工具，耗時(shí)短，臨床上易于推廣。該量表包括58個(gè)項(xiàng)目，分為4個(gè)亞單位，在4個(gè)體位下對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，AIMS創(chuàng)制后，在加拿大建立了常模，根據(jù)年齡分層及相應(yīng)AIMS得分劃分出不同的百分位范圍，在應(yīng)用AIMS進(jìn)行評(píng)估時(shí)，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行“觀察到”“未觀察到”評(píng)分，計(jì)算出AIMS的原始分，將原始分與年齡匹配得出該嬰兒在目前年齡所處的百分位，百分位越高，發(fā)生運(yùn)動(dòng)異常的可能性越小，所以無論是對(duì)于高危兒門診醫(yī)師還是治療師都有很好的參考價(jià)值。

Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2從2006年開始已在中國(guó)廣泛應(yīng)用，并具有較高的效度。但目前臨床康復(fù)評(píng)估需求大，PDMS-2評(píng)估內(nèi)容多，評(píng)估時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，難以滿足康復(fù)評(píng)估的需求，目前的嬰幼兒其它發(fā)育評(píng)估方法如Bayley嬰兒發(fā)育量表、Denver篩查測(cè)試等，主要評(píng)估嬰兒獲得運(yùn)動(dòng)里程碑的數(shù)量，但是，在嬰兒期運(yùn)動(dòng)里程碑的數(shù)目較少，因此，這次評(píng)估方法較難敏感地早期發(fā)現(xiàn)嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常。目前已經(jīng)有研究證實(shí)，在選取數(shù)據(jù)一致的情況下，AIMS的信度接近0.99，與BSID、PDMS-2的一致性效度在0.95以上，AIMS的組間信度與BSID的一致性效度均超過0.75，另外AIMS總分與PDMS-2粗大運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)總分（GMS）的一致性效度達(dá)0.91，這些均表明，AIMS是一項(xiàng)信度和效度均較高的運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估量表。

基于信度和效度都很高的基礎(chǔ)上，我們就要充分發(fā)揮AIMS用途，廣泛應(yīng)用于臨床上，由于AIMS不僅評(píng)估運(yùn)動(dòng)技能是否獲得，而且對(duì)每一項(xiàng)技能從負(fù)重、姿勢(shì)及抗重力運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面特征進(jìn)行分析和評(píng)估，從而可以盡早地識(shí)別出運(yùn)動(dòng)發(fā)育不成熟或運(yùn)動(dòng)模式異常的嬰兒，所以對(duì)于正常嬰兒運(yùn)動(dòng)水平方面的監(jiān)測(cè)不僅可以得出在同齡兒中的位置水平，也可以對(duì)每個(gè)月運(yùn)動(dòng)技能是否獲得提供參考;對(duì)于有運(yùn)動(dòng)發(fā)育不成熟或運(yùn)動(dòng)模式異常的嬰兒，比如一個(gè)三個(gè)月的寶寶我們從俯臥位下進(jìn)行觀察，姿勢(shì)呈現(xiàn)出一個(gè)頭背屈明顯，雙上肢屈曲，臀高頭低位，負(fù)重部位不是在兩側(cè)肘關(guān)節(jié)處而是胸部稍抬起支撐，肘關(guān)節(jié)落在肩關(guān)節(jié)的后方，抬頭小于45°，頭部的抗重力運(yùn)動(dòng)欠佳，這樣我們就對(duì)這個(gè)三個(gè)月寶寶俯臥位下的運(yùn)動(dòng)水平有了比較清晰的了解，可以看出運(yùn)動(dòng)模式哪里異常哪里落后，從而進(jìn)行相應(yīng)的治療。

AIMS還可以敏感地反映出正常嬰兒在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的運(yùn)動(dòng)微小變化，因此，它可以用于精確地評(píng)估嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育成熟水平以及在干預(yù)治療后的變化，運(yùn)動(dòng)的微小變化對(duì)于小月齡的寶寶來說很重要，能反應(yīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的里程碑，特別是在干預(yù)治療后的變化，這樣為我們觀察干預(yù)后的效果提供了依據(jù)。

AIMS能夠精確地展現(xiàn)運(yùn)動(dòng)技能在質(zhì)量上的成熟改變，這正是干預(yù)希望體現(xiàn)的效果，干預(yù)后運(yùn)動(dòng)技能的進(jìn)展不應(yīng)該僅僅是數(shù)量上的還應(yīng)該是質(zhì)量上的，質(zhì)量上的不斷完善才能趨向功能的完善。這一點(diǎn)應(yīng)不包括腦癱的療效評(píng)估，因其運(yùn)動(dòng)模式常難以恢復(fù)正常。由于AIMS不僅關(guān)注運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)育速度，它更具優(yōu)勢(shì)的是觀察運(yùn)動(dòng)技能的缺失或異常的成分，因此，對(duì)干預(yù)方案的制定尤其是干預(yù)要點(diǎn)的選擇提供了有價(jià)值的參考信息。AIMS的這個(gè)特點(diǎn)對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的治療師來說可能是非常有指導(dǎo)意義的。

上述是AIMS獨(dú)特性特點(diǎn)，在臨床上主要是篩查、評(píng)估及指導(dǎo)治療三個(gè)方面，?對(duì)高危兒發(fā)育監(jiān)測(cè)，盡早識(shí)別出運(yùn)動(dòng)發(fā)育不成熟或運(yùn)動(dòng)模式異常的嬰兒;?敏感反映嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育自然成熟或經(jīng)干預(yù)治療后的變化。但是，猶豫AIMS是基于正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育構(gòu)建的，所以它不適用于腦癱患兒的療效評(píng)估，因?yàn)槠洳±硇赃\(yùn)動(dòng)模式難以達(dá)到正常;?由于AIMS可以提示運(yùn)動(dòng)技能的缺失或異常成分，對(duì)干預(yù)方案的制定尤其是干預(yù)要點(diǎn)的選擇具有很好的參考價(jià)。

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室出院后的高危兒其遠(yuǎn)期發(fā)生神經(jīng)發(fā)育障礙（NDD）的風(fēng)險(xiǎn)是正常兒童的8～10倍，其中運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后作為NDD最為主要的表現(xiàn)之一，所以對(duì)于在這類高危兒的隨訪中篩查運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其中對(duì)于小于6月齡的寶寶，其它運(yùn)動(dòng)量表包含的項(xiàng)目數(shù)量不夠且分布不均衡，不能對(duì)嬰幼兒各個(gè)階段的運(yùn)動(dòng)技能做出充分和恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，而AIMS彌補(bǔ)了這些不足，更加側(cè)重于從俯臥抬頭、翻身、坐、爬、仰臥位的姿勢(shì)獲得和站立位下肢的支撐下的觀察，因此，AIMS更適合于小月齡的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平的評(píng)估，有助于盡早篩查出運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的高危兒，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理的干預(yù)策略，為避免對(duì)高危兒過度診斷和干預(yù)提供依據(jù)。

已經(jīng)有研究采用AIMS對(duì)高危兒進(jìn)行干預(yù)前后的評(píng)估，得到證實(shí)其實(shí)不僅早期干預(yù)對(duì)高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育有影響，外在環(huán)境也很重要。AIMS在各體位下各項(xiàng)目按嬰兒運(yùn)動(dòng)里程碑發(fā)育順序編排，但不同年齡各體位下發(fā)育不平衡，其中俯臥位下的AIMS評(píng)分差異比較顯著，這與家長(zhǎng)在日常的撫養(yǎng)中，普遍不習(xí)慣讓嬰兒處于俯臥位，讓嬰兒處于俯臥位下運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)有關(guān)，而經(jīng)過指導(dǎo)訓(xùn)練，在俯臥位的運(yùn)動(dòng)中學(xué)習(xí)相應(yīng)技能，從而取得四個(gè)體位重最顯著地效果，以上也說明了高危兒各體位下運(yùn)動(dòng)發(fā)育的不平衡性，且如果改變撫養(yǎng)方式可以改變嬰兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平及運(yùn)動(dòng)模式，國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，清醒或睡覺時(shí)常保持俯臥位姿勢(shì)要比只保持仰臥位姿勢(shì)的嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的速度快，獲得運(yùn)動(dòng)里程碑的時(shí)間要早。俯臥位屬于主動(dòng)體位，要求兒童更多地主動(dòng)參與，常保持俯臥位姿勢(shì)對(duì)于嬰兒頭部的控制及抗重力伸展的發(fā)育有重要作用。因此，在對(duì)高危兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療的同時(shí)，可以設(shè)計(jì)出不同的外界環(huán)境，如擺放至不同的體位等來促進(jìn)他們的運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

雖然，目前關(guān)于Alberta運(yùn)動(dòng)量表在嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平的評(píng)估方面有很多研究，但是真正能成熟、有效的應(yīng)用于臨床中的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)還是偏少，特別是一些欠發(fā)達(dá)城市市級(jí)醫(yī)院可能都還沒有開展這個(gè)項(xiàng)目，相信隨著對(duì)于Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表的應(yīng)用方式、特點(diǎn)和作用不斷了解，以及更多關(guān)于各種角度和方式的大量的臨床研究的證實(shí)，Alberta的應(yīng)用將實(shí)現(xiàn)全方面的開展！

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