婦科病辨治驗(yàn)案三則

陳婷婷

關(guān)鍵詞：婦科；帶下??；月經(jīng)病；產(chǎn)后遺尿

“女子以肝為先天”，臨床中婦科病人往往有情志因素突出，主訴繁多，病情復(fù)雜等特點(diǎn)。 每逢此類病人，當(dāng)四診合參，尤其在問診過程中須結(jié)合婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)不同時(shí)期的特點(diǎn)，緊扣主癥，辨證論治，往往能收到桴鼔之效。吾深感祖國醫(yī)學(xué)之偉大，現(xiàn)選取臨床驗(yàn)案三則，期冀各位同行指點(diǎn)。

1.醫(yī)案一：

患者徐某某，女，62歲，初診日期：2018年9月28日，門診病歷號(hào)：A12172849，主訴絕經(jīng)12年，反復(fù)帶下色黃5年，伴帶下量多，質(zhì)地粘稠，無異味，陰部不癢，現(xiàn)大便偏軟，偶不成形，質(zhì)粘，一日1-2次，面色萎黃，胃納尚可，寐淺多夢(mèng)，無潮熱盜汗，無全身酸痛。曾于多家醫(yī)院就診，反復(fù)使用“保婦康栓”、“替硝唑栓”等藥物治療，病情反復(fù)，不能根治。當(dāng)日于本院查白帶常規(guī)：清潔度3度，余無殊，舌紅苔黃膩邊有齒痕，脈左弦右滑。辨為“帶下?。S帶）——脾虛濕熱”，治以健脾祛濕，清熱止帶，方用易黃湯合完帶湯加減，方藥如下：山藥30g，芡實(shí)30g，白果12g，黃柏6g，車前子9g（包煎），蒼術(shù)9g，黨參15g，生甘草9g，炒白術(shù)15g，柴胡12g，炒白芍12g，荊芥穗6g，土茯苓15g，雞冠花12g，7劑，一日分兩次服。7日后患者欣喜來診告知帶下正常，2019年1月31日電話隨訪，疾病未再發(fā)作。

按語：凡帶下病多系脾濕，初病無熱，補(bǔ)脾利濕，調(diào)理沖任，則其病自愈。然本病患者反復(fù)帶下色黃5年，考慮中洲脾氣受遏，濕久生熱，治當(dāng)健脾清熱利濕，方中山藥、芡實(shí)健脾利濕止帶，專補(bǔ)任脈之虛；黨參、二術(shù)健脾益氣；柴胡、芥穗之辛散配白芍、甘草之補(bǔ)斂，脾胃之清陽得升，剛臟之氣得舒，寓補(bǔ)于散，寄消于升；黃柏、車前子清腎中龍火，使?jié)裼腥ヂ罚煌淋蜍?、雞冠花、白果清熱燥濕止帶，白果兼為使藥，引藥入任脈。

2.醫(yī)案二

患者張某，女，29歲，門診病歷號(hào)：35542806，因“流產(chǎn)后月經(jīng)不規(guī)則5月，陰道少量出血10天”于2018年10月16日來診要求中藥調(diào)理。月經(jīng)史：初潮14歲，月經(jīng)周期40～42天，經(jīng)期7天，月經(jīng)量多，伴大血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛。末次月經(jīng)2018年9月23日，7天凈，量色同前?；橛罚阂鸦?，0-0-1-0，工具避孕，2018年5月孕59天自然流產(chǎn)1次。10天前（2018年11月7日）出現(xiàn)陰道少量出血，色黯，無腹痛，無肉樣物下，無肛門下墜感，面色無華，神疲乏力，胃納尚可，夜寐晚，大便偏干，舌淡紅苔薄脈細(xì)，囑查血HCG及子宮附件B超（患者拒絕），查尿妊娠試驗(yàn)陰性，結(jié)合月經(jīng)周期，辨為“月經(jīng)病——血虛 血不循經(jīng)”，治以養(yǎng)血活血，溫經(jīng)止血，方用膠艾四物湯加減，方藥如下：當(dāng)歸9g，炒白芍12g，熟地9g，川芎6g，荊芥炭12g，血余炭12g，藕節(jié)炭12g，艾葉6g，炙甘草9g，阿膠珠9g（烊化），6劑，水煎服，一日分兩次服?；颊?018年10月22日來診訴服上藥2天后月經(jīng)通暢而下，量質(zhì)同前，4天后月經(jīng)即凈。

按語：《醫(yī)宗金鑒》載“膠艾四物湯，阿膠（蛤蚧炒珠），艾葉（醋炒）……治血崩”。臨床上用膠艾四物湯治療崩漏病較為常見，本案中用此方治療月經(jīng)量少、淋漓不盡。結(jié)合患者月經(jīng)史，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)排除妊娠后，考慮患者為當(dāng)月月事欲來而不得。患者長(zhǎng)期寐晚，暗耗精血，血虧上不能榮面，下不得潤(rùn)腸，外不達(dá)四末，故神痞乏力、面色無華、大便干結(jié)，治以養(yǎng)血活血，溫經(jīng)止血，上方中熟地補(bǔ)腎填精補(bǔ)血，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，炒白芍柔肝養(yǎng)血斂陰，川芎活血行氣、以助新生，艾葉溫經(jīng)止血，阿膠珠補(bǔ)血止血，荊芥炭、血余炭、藕節(jié)炭收斂化瘀止血，炙甘草健運(yùn)中洲，調(diào)和諸藥，如此則精血得補(bǔ)，血循脈中，月水通暢而下。

3.醫(yī)案三

患者陳某，女，29歲，門診病歷號(hào)：3445271，于2018年1月8日首診。主訴產(chǎn)后尿失禁，詳詢病史，患者產(chǎn)后70余天，小便淋漓，尿有余瀝，常因不能自控而頻繁換洗衣褲，伴面色偏白，腰酸怕冷，神疲乏力，來診時(shí)惡露已凈，胃納可，大便常，奶水量尚可，無腹痛，無尿頻尿急尿痛等其他不適，舌淡紅苔白潤(rùn)，舌質(zhì)有裂紋，脈沉細(xì)，中醫(yī)辨為“產(chǎn)后遺尿——腎陽虧虛，氣化不利”，治以溫腎助陽，化氣利水，方用濟(jì)生腎氣丸加減，方藥如下：熟地12g，山茱萸9g，山藥30g，丹皮9g，茯苓12g，澤瀉12g，桂枝9g，附子5g（先煎），車前子9g（包煎），懷牛膝12g，7劑，水煎服，一日分兩次服。7劑后，來診告知癥狀未發(fā)，效不更方，以前方續(xù)進(jìn)7劑。

按語：產(chǎn)后遺尿，是值產(chǎn)后小便淋漓不斷，不能自止或睡中自遺，不能約束，相當(dāng)于西醫(yī)的產(chǎn)后尿失禁。正如《諸病源侯論》記載“產(chǎn)后腎虛不固，開合失司”，該患者稟賦素弱，產(chǎn)時(shí)復(fù)傷氣血，百脈空虛，加之產(chǎn)后攝生不慎，遂成此病。腰為腎之府，腎陽虛弱，則腰酸畏寒，治療當(dāng)以溫陽助陽，化氣利水為先，上方濟(jì)生腎氣丸乃六味地黃丸加桂枝、附子、車前子、牛膝組成，其中，六味地黃丸中“三補(bǔ)”、“三泄”六味合用，滋陰補(bǔ)腎；桂枝、附子微微生火，鼓舞腎氣，“少火生氣”；車前子、懷牛膝溫腎化氣，利水消腫。腎陽得溫，腎氣得化，開合得司，則小便自順矣。

4.結(jié)語

在婦科疾病的“問診”過程中，當(dāng)在“十問歌”基礎(chǔ)上，結(jié)合不同階段婦女的特點(diǎn)而有側(cè)重的詢問。本文醫(yī)案一中帶下病患者為一老年女性，須注意其絕經(jīng)前后情況；醫(yī)案二中月經(jīng)病患者為已婚青年女性，需詳詢其月經(jīng)的期、色、量、質(zhì)，婚育史及避孕史；醫(yī)案三中患者為產(chǎn)后女性，需詢問其惡露、奶水、飲食、二便情況，在此基礎(chǔ)上結(jié)合其他三診，施以方藥。婦科病人往往有主訴多、病情繁雜、情志因素突出的特點(diǎn)，臨床上需要緊扣主癥，辨證論治，往往能起到一定的效果。