李根 周新月 王吉先

【摘 ?要】目的：將加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折PKP手術(shù)治療患者的圍手術(shù)期管理中的安全性與有效性。方法：回顧2015年1月至2018年06月于我院因老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折行經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)（PKP）患者65例，觀察組（21例）采用ERAS理念對患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對照組（44例）應(yīng)用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理。比較兩組患者的年齡、性別、VAS評分、手術(shù)時間、住院天數(shù)、椎體高度、Cobb角度。結(jié)果：兩組患者在年齡、性別、椎體高度、Cobb角度方面結(jié)果相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。兩組患者在VAS評分、手術(shù)時間、住院天數(shù)方面差異顯著，兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ERAS理念應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折PKP手術(shù)治療圍手術(shù)期管理是安全有效的，能減少病人術(shù)中疼痛，減少了病人手術(shù)時間、住院天數(shù)，加快了病人恢復(fù)，對病人是有利的。

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0111-02

【Abstract】Objective： The concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） was applied to PKP treatment of senile osteoporotic spinal fractures during perioperative management. Methods： Review the percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of vertebral body compression fracture in aged osteoporosis between January 2015 and June 2018 in our hospital， 65 cases of patients， ERAS group （21 cases） ERAS concept is adopted to improve the perioperative management， the control group （44 cases） applied traditional perioperative management. Compared two groups of patient's age， gender， VAS score， operation time， hospitalization days， vertebral body height， Cobb angle. Results： The results of the two groups were similar in age， gender， vertebral height， Cobb angle， with no statistically significant difference （P >0.05）. There were significant differences in VAS score， operation time， hospitalization days between the two groups， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： ERAS concept applied to PKP holds the osteoporotic spine fracture surgery is safe and effective perioperative management， can reduce pain in patients， avoid a dramatic increase in intraoperative blood pressure and heart rate， reduce the patients' hospitalization days， speed up the patient's recovery， is good for the patient.

我國人口老齡化呈現(xiàn)逐漸加劇的局面，骨質(zhì)疏松癥成為老年人的常見骨科疾病。特別是老年女性，女性經(jīng)歷絕經(jīng)期后雌激素分泌水平明顯下降，骨中鈣離子急劇丟失，容易引發(fā)骨質(zhì)疏松。我國老年患者因為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折也逐年增多。目前對老年人的椎體壓縮性骨折治療常用手術(shù)方式是經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)[1]（percutaneous kyphoplasty，PKP），該術(shù)式可以立即恢復(fù)椎體高度，明顯的緩解病人疼痛，并且允許病人早期下地，從而有效避免長期臥床并發(fā)癥。但PKP手術(shù)所針對的老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)中及術(shù)后常常會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響病人的康復(fù)過程。加速康復(fù)外科 （ enhanced recovery after surgery，ERAS ） 是指運(yùn)用一套有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期的優(yōu)化管理措施，減少機(jī)體的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到促進(jìn)病人加速康復(fù)，降低患者住院時間，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，降低再次入院率和死亡率的目的。最終目標(biāo)是力爭達(dá)到使手術(shù)無痛無應(yīng)激無風(fēng)險。ERAS的概念是丹麥醫(yī)生 Kehlet 教授于 1997 年提出 [2-3]。我們將ERAS理念應(yīng)用到圍手術(shù)管理中，并對安全性及有效性進(jìn)行對比分析。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料 ?將老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折接受PKP手術(shù)治療患者65例按照圍手術(shù)期管理方式的不同分為ERAS組和對照組。其中ERAS組患者21例，男性5例，女性16例;對照組患者44例，男性11例，女性33例。年齡均在60～90歲之間，兩組在年齡和性別方面均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?1.年齡在60～90歲期間 2.單節(jié)段胸腰椎骨折的患者 3.受傷前有自主行動能力的患者 4新鮮的壓縮性骨折 5.無嚴(yán)重的心肺功能疾病，能耐受手術(shù) 6.患者及家屬同意手術(shù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?1.陳舊性壓縮性骨折 2.有嚴(yán)重心肺功能疾病，不能耐受手術(shù)的患者 3.對造影劑過敏的患者 4.術(shù)前不能自主活動或術(shù)前長期臥床的患者 5.受傷后能忍受疼痛或不影響日常生活的患者 6.合并脊髓損傷需要切開減壓的患者。

1.3 圍手術(shù)期管理措施 ERAS組采用ERAS管理措施進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對照組按照傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理理念管理，具體措施見表2。

1.4手術(shù)方法 所有手術(shù)均為同一組醫(yī)生完成，兩組病人均于俯臥位下實施經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）

1.5 觀察指標(biāo) 兩組病人術(shù)前與術(shù)后采用（visual analogue scale， VAS）評分，對病人術(shù)前術(shù)后進(jìn)行評估，算出有效率。計算手術(shù)時間、住院天數(shù)、椎體高度、Cobb角度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。兩組的年齡、性別、VAS評分、手術(shù)時間、住院天數(shù)、椎體高度、Cobb角度比較采用T檢驗，對兩組性別比較采用X2檢驗。本實驗采用P<0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組的所有手術(shù)均有效完成，2例病人出現(xiàn)切口紅腫，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中對照組有1例患者術(shù)中推注骨水泥時出現(xiàn)下肢疼痛，透視下發(fā)現(xiàn)有少量骨水泥出現(xiàn)外滲，立即停止推注，患者下肢疼痛逐漸緩解。

觀察組與對照組相比較在術(shù)前與術(shù)后3天、術(shù)后1月VAS評分、手術(shù)時間、住院天數(shù)方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者的年齡、性別、椎體高度、Cobb角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

3 討論

近幾十年來，社會人口老齡人口急劇增加，老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)病率明顯上升，主要導(dǎo)致背部的持續(xù)疼痛、脊柱外觀上和影像學(xué)表現(xiàn)上的畸形，成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的疾病[4- 5]。大量相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)的保守治療方案相比，PKP手術(shù)能夠迅速緩解背部疼痛，改善近期遠(yuǎn)期的后凸畸形，顯著提高患者生活質(zhì)量[6-8]。但是老年人常常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期的管理往往是難點也是重點。本院自開展此類手術(shù)以來，針對該類病人的圍手術(shù)期管理進(jìn)行了深入的探討和研究。目前加速康復(fù)外科 （ERAS）近年被廣泛應(yīng)用于各個外科圍手術(shù)期的管理。它打破了原本外科長時間形成的治療理念和處理原則，具有明顯的優(yōu)越性。我國于2007年逐步開始應(yīng)用ERAS理念于臨床實踐中[9]。ERAS理念核心是降低手術(shù)治療對患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]。根據(jù)這個理念核心，我們對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一系列臨床操作及措施進(jìn)行了優(yōu)化改造。

本研究選取我院因老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折行經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)患者，相對以往傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理，觀察組術(shù)前同患者及家屬詳細(xì)溝通建立醫(yī)患聯(lián)盟，取得病人及家屬的信任，有效消除了病人的顧慮。術(shù)前給予病人一定的能量補(bǔ)充，術(shù)中能保持充足的體力，并且Mc Leod等[11]進(jìn)行隨機(jī)對照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前2h攝入流質(zhì)食物并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中兩組病人性別、年齡沒有明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組通過術(shù)中疼痛、體溫、血壓控制及穿刺部位的優(yōu)化，手術(shù)時間與對照組比較有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示通過加速康復(fù)外科處理措施后能減少病人術(shù)中反應(yīng)，縮短手術(shù)時間，有利于病人的康復(fù)。

兩組患者術(shù)后對比椎間高度及Cobb角度通過測量都得到了有效的恢復(fù)。Ganfin[12]等人通過臨床大量臨床實驗證實了PKP手術(shù)能有效的恢復(fù)椎體高度。本實驗研究分析，兩組病人圍手術(shù)期的管理方式均能有效恢復(fù)Cobb角度，糾正脊柱畸形。但是觀察組手術(shù)時間比對照組要短，更能減少術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險。很多老年骨質(zhì)疏松骨折患者心肺代償功能比較差，同時需要俯臥位，長時間手術(shù)容易導(dǎo)致病人心肺功能失代償導(dǎo)致嚴(yán)重后果。觀察組節(jié)約了手術(shù)時間，從而降低了手術(shù)過程中并發(fā)癥的發(fā)生。同時觀察組患者的住院天數(shù)、VAS評分與對照組比較有明顯差異，提示通過優(yōu)化管理措施后減少了病人的住院天數(shù)，減輕了病人術(shù)前及術(shù)后的疼痛，加速了病人的康復(fù)過程，同時也降低了病人的費用。

綜上所述，通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，ERAS理念應(yīng)用于應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折PKP手術(shù)治療圍手術(shù)期管理中是安全與有效的，能更好的減輕患者疼痛癥狀，縮短了手術(shù)時間，降低病人的住院天數(shù)，從而加快了病人的康復(fù)。但針對病人遠(yuǎn)期效果上，尚需進(jìn)一步研究證實。

參考文獻(xiàn)

[1]楊華，彭選文，藺占彪，等.PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2016，（S1）：17-18.

[2]Kehlet H . Multimodal Approach to Control Postoperative Pathophysiology and Rehabilitation[J]. BJA British Journal of Anaesthesia， 1997， 78（5）：606-617.

[3]Kehlet H ， Wilmore D W . Multimodal strategies to improve surgical outcome.[J]. American Journal of Surgery， 2002， 183（6）：630-641.

[4]Genant H K ， Wu C Y ， Kuijk C V ， et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique[J]. Journal of Bone & Mineral Research， 1993， 8（9）：1137-1148.

[5]Wang H， Sun Z， Wang Z， et al. Single-balloon versus double-balloon bipedicular kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression frac-tures [J]. J Clin Neurosci， 2015， 22（4）： 680-684.

[6]Papanastassiou ID， Phillips FM， Van Meirhaeghe J， et al. Comparing effects of kyphoplasty， vertebroplasty， and non- surgical management in a systematic review of randomized and non-randomized controlled studies [J]. Eur Spine J， 2012， 21（9）： 1826-1843.

[7]Folman Y ， Shabat S . A comparison of two new technologies for percutaneous vertebral augmentation： confidence vertebroplasty vs. sky kyphoplasty[J]. Israel Medical Association Journal， 2011， 13（7）：394-397.

[8]Wardlaw D ， Cummings S M J ， Bastian L ， et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture （FREE）： a randomised controlled trial[J]. Lancet， 2009， 373（9668）：1016-1024.

[9]江志偉， 黎介壽. 加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀和展望[J]. 中華外科雜志， 2016， 54（1）：6-8.

[10]Mcleod R ， Fitzgerald W ， Sarr M ， et al. Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons evidence based reviews in surgery. 14 Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J]. Canadian Journal of Surgery， 2005， 48（5）：409-411.

[11]Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA. New technologies in spine： kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures [J]. Spine，2001，26： 1511 -1515.