張朝紅 齊瑩瑩

【關鍵詞】P300;認知障礙;急性腦卒中;康復訓練

【中圖分類號】R176 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0128-01

所致的CI又稱血管性認知功能障礙（vascular CI，VCI）。Tatemichi等報道急性腦卒中3個月后約有26.3%發(fā)生癡呆〔2〕。VCI不僅影響患者的生活質量和社會適應能力，而且也影響腦血管病康復。許多研究表明，該病是可以治療或預防的〔3〕，故早期發(fā)現，早期干預，有利于提高患者的生活質量，減輕社會負擔。事件相關電位P300是目前檢測大腦認知功能常用的電生理方法，其對癡呆診斷價值已得到大多數學者的肯定，但對早期認知功能障礙的診斷，有待臨床進一步證實。我們對60例急性腦梗死（ACI）首次發(fā)病者的P300進行動態(tài)觀察，以探討P300在早期VCI診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組：我科2010年1月～2013年9月住院及門診病人60例，其中男29例，女31例，平均（63.70±8.08）歲，受教育程度為（11.00±2.66）年，診斷符合1995年全國第四次腦卒中會議修訂的診斷標準〔4〕，并經頭顱CT或MRI證實，病程3月以內，發(fā)病前無明顯認知缺損，無精神及情緒異常，生活完全或基本自理，文化程度為受教育1年以上，并能配合檢查者。神經心理檢測采用簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評分，其中文盲<17分，小學<20分，初中或以上<24分為癡呆。對照組45例均為身心健康要求體檢的老人，既往無明顯軀體疾病，無智力障礙。其中男26例，女19例，平均（61.90±5.93）歲，受教育程度為（10.67±3.46）年，腦力勞動者80%，體力勞動者20%，MMSE評分均≥24分。兩組檢測對象在年齡、性別、文化程度等方面的差異均無顯著意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 P300檢測方法 觀察組與對照組均在安靜、屏蔽的電生理室內進行檢測，室溫25～30℃，要求受試者放松臥床，注意力集中，閉目。首先向受試者說明目的、要求、進行一輪預測試，待其掌握要領后進行正式測試。采用英國牛津公司生產的Oxford型誘發(fā)電位/肌電圖儀，電極按照國際標準1020系統放置，記錄電極置于Fz、Cz點，參考電極置于A1+A2，地線置于Fpz，電極間阻抗<5 kΩ。試驗以純音“聽覺靶非靶刺激序列” 刺激受試者雙耳，聲強90 dB，刺激頻率0.75 Hz，刺激波寬50 ms。靶刺激（T）為2 000 Hz高頻短音，以20%的概率隨機出現;要求受試者對其作出按鍵反應。非靶刺激（NT）為1 000 Hz低頻短音，以80%的概率隨機出現，兩者分別迭加，總迭加200次。分析時間1 s，帶通0.02～30 Hz，靈敏度10 μV。分析指標：包括①波形分化情況;②N1、P2、N2、P3潛伏期;③P3波幅。各波潛伏期大于對照組x+2.5 s者為延長（異常），P3波幅低于對照組x-2.5 s者為降低（異常）。

1.2.2 認知能力評定標準 （1）神經心理檢測采用MMSE檢測。按分值分為以下幾級：①MMSE：受教育≤6年者，正常：21～30分;癡呆前期：11～20分;癡呆：<11分。受教育>6年者，正常：25～30分;癡呆前期：14～24分;癡呆：<13分。（2）P300檢測。按年齡分組與正常對照組比較，分以下幾級，正常：P300潛伏期（PL）≤x+2.0 s;輕度異常：x+2.0 sx+2.5 s，為癡呆期。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.5統計軟件分析，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，數據用x±s表示。計數資料的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 觀察組與對照組P300平均潛伏期、波幅及MMSE評分比較 觀察組P300潛伏期明顯延長，波幅明顯降低（P<0.01），兩組MMSE評分也有顯著性差異（P<0.01），見表1。

2.2 觀察組P300潛伏期與MMSE檢測結果比較 觀察組P300潛伏期明顯異常者（癡呆期）11例，輕度異常者（癡呆前期）17例，正常32例，異常率41.67%;MMSE檢測明顯異常者6例，輕度異常者8例，正常46例，異常率23.33%，結果顯示，P300異常率比MMSE異常率明顯偏高（χ2=7.223，P<0.05）。觀察組P300潛伏期與MMSE的總分采用相關分析，結果顯示二者呈負相關（r=-0.717，P<0.01），即P300潛伏期越長，MMSE得分越低。

3 討論

VCI是指因腦卒中導致的各種程度的認知功能損害，從輕度認知功能受損到血管性癡呆。Wentzel等報道腦血管患者在臨床診斷癡呆前，有相當一部分早已存在認知功能損害〔5〕。早期VCI，臨床癥狀常不明顯，易為醫(yī)護人員所忽略，因此早期識別和診斷，早期干預治療對于緩解臨床癥狀，阻止其進一步發(fā)展為癡呆具有重要的臨床意義〔6〕。但目前對于VCI的早期診斷，缺乏一種客觀、敏感的評價方法。臨床常用的MMSE量表檢查雖然簡便，但測試認知內容不全面，對早期認知功能障礙靈敏性差。事件相關電位（eventrelated potentials，ERP）是近年來用于檢測大腦認知功能的一項電生理技術，是人腦接受特定刺激后所產生的電位變化，其中N1、P2是外源性電位，代表大腦對刺激信息的早期處理過程，N2、P3屬內源性成分，與復雜的認知過程有關〔7〕。ERP應用最廣泛的是P3（P300）波電位，P300波潛伏期主要反映大腦對外來信息的認知加工過程〔8〕，P300潛伏期越長，波幅越低，提示大腦對外來信息的感受能力越差。大多數學者認為，血管性癡呆患者P300潛伏期比正常人明顯延長，波幅降低〔9～12〕。

國內P300用于癡呆檢測的報道目前較多，但大部分是關于智力損害較重的癡呆患者，P300能否用于認知功能障礙的早期診斷，是否比MMSE測量更具有靈敏性和客觀性？有關的研究和報道為數不多。Golob〔13〕認為輕度認知功能損害的患者P300潛伏期也延長，韋武合〔14〕報道有認知功能障礙的腦梗死患者P300潛伏期比正常對照組明顯延長。本組研究觀察了60例發(fā)病3個月內的腦卒中患者，研究發(fā)現，觀察組患者早期P300PL明顯延長，P300波幅降低，與正常對照組比較有顯著性差異（P均<0.01）。

MMSE量表是國內目前廣泛應用的智能測試量表，使用簡單方便，但測試內容局限，偏重于語言、記憶等方面，且易于受主觀程度和受試者文化程度的影響，假陰性或假陽性率高，而P300是大腦對刺激產生的電活動，受刺激本身物理特性的影響較小，故能客觀地反映大腦認知功能。尹景芝等〔15〕的研究表明腦梗死患者發(fā)病半年內P300潛伏期較正常對照組延長，波幅降低，患病1～3月P300異常率高于MMSE，提示P300對腦梗死早期認知功能檢測的靈敏度高于MMSE，且穩(wěn)定性好，可信度高。我們的研究發(fā)現，部分腦卒中患者P300PL延長，但MMSE仍在正常范圍（其中有3例甚至已出現了反應遲鈍、記憶減退等臨床癥狀），這與李呂力等〔16〕提出的P300的改變可先于MMSE分值的改變結論是一致的。說明P300PL對腦功能的改變反應是靈敏的，而且對癡呆檢測的靈敏度高于MMSE，P300潛伏期延長比MMSE簡易智能檢測更能敏銳地反映臨床變化。因此，P300可作為認知障礙診斷的一項客觀指標，對預測和預防早期VCI有一定的意義，亦可作為腦功能障礙的診斷指標之一。P300

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