晚期腫瘤患者營養(yǎng)護理體會

陳明艷

【摘 要】本文通過的南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院2018年01月---06月腫瘤科住院患者中隨機選取的BMI指數(shù)小于18.4de 80位營養(yǎng)不良的患者，根據(jù)患者意愿隨機分成對照組40人和觀察組40人進行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)護理和僅正常進食護理的對照研究，并詳細記錄患者住院期間的年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）;上臂圍 （AC），進行對照研究，并對其中再次住院的患者50人的上次出院數(shù)據(jù)和再住院時的以上數(shù)據(jù)對比。結果示：給予晚期腫瘤患者足夠的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)護理，對提高晚期腫瘤患者的免疫力，增加患者體重，提高患者生活質量，延長患者生命周期等方面都有較正面、積極的影響。同時觀察患者在院使用深靜脈置管后發(fā)生感染的幾率約為4—7%，以及觀察患者再次入院時與上次出院是時的各項目的對比，發(fā)生體重、體重指數(shù)下降的患者為85%以上，通過了解患者在家期間的營養(yǎng)情況，反映出護理營養(yǎng)方面的欠缺。

【關鍵詞】晚期腫瘤;腸內(nèi)高營養(yǎng);腸外高營養(yǎng);腫瘤護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）17--01

1 目的：

我國人口眾多，醫(yī)療資源嚴重不足，雖然今年國家大力推行醫(yī)療改革，取得不俗成績，但早期腫瘤的診出率還是遠遠不足的，很多腫瘤患者查出已是晚期，發(fā)病率和死亡率占全世界腫瘤患者的1/4左右。腫瘤相關體重下降的原因現(xiàn)在還沒有完全弄清，但一般認為腫瘤惡液質綜合癥（Cancer Cachexia Syndrome，CCS）是其主要原因。CCS是一種由多因素導致的綜合癥，其特點為進行性的肌肉重量減少（伴或不伴脂肪重量的減少），且這種減少不能通過營養(yǎng)干預完全逆轉。其病理生理學特點為能量和蛋白的負平衡， 由進食減少和代謝異常聯(lián)合導致[1]。另外，放化療可損傷消化道粘膜，引起消化道癥狀如食欲下降、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，從而導致或加重患者的攝入不足及吸收障礙，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)進一步惡化。有研究顯示，在頭頸部腫瘤患者中，營養(yǎng)不良的概率可以從放化療前的3-52%提高到放化療后的44～88%[2]。為提高晚期腫瘤患者的生活質量，延長其生命周期，通過靜脈營養(yǎng)、留置鼻胃管、鼻空腸管的技術，從而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增加患者機體對抗疾病的能力已成為對晚期腫瘤的重要治療手段之一。

2 方法：

選取2018年01月至2018年6月在南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院腫瘤科住院的患者， 使用隨機法從中選取晚期BMI指數(shù)小于18.4的患者80人，均理解并愿意參加本研究。記錄的基本資料包括：年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）;上臂圍 （AC）。根據(jù)患者意愿隨機分成對照組40人和觀察組40人進行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)護理和僅正常進食護理的對照研究。

3 結果：

通過臨床實踐得出結論：給予晚期腫瘤患者足夠的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)護理，根據(jù)住院時間的長短，有47-68%的患者BMI指數(shù)恢復至18.4以上，對提高晚期腫瘤患者的免疫力，增加患者體重，提高患者生活質量，延長患者生命周期等方面都有較正面、積極的影響，同時觀察患者在院使用深靜脈置管后發(fā)生感染的幾率約為4—7%，以及追蹤觀察患者再次入院時的體重、體重指數(shù)、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）;上臂圍 （AC）與上次出院是的各項目的對比，發(fā)生體重、體重指數(shù)下降的患者為85%以上，以上數(shù)據(jù)不僅反映出患者在家期間護理營養(yǎng)方面知識的欠缺，也反映出護理人員在晚期腫瘤患者的出院飲食宣教欠缺。

4 討論：

雖然已有一些臨床研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)治療和腸外營養(yǎng)治療均能夠有效改善腫瘤晚期患者的機體營養(yǎng)狀況，加強患者對疾病的抵抗力，延長患者生命周期[3-6]。但本次研究希望通過對晚期腫瘤患者口服、腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外全合一營養(yǎng)等各種應用方式對患者營養(yǎng)不良的改善情況，即其中暴露的護理營養(yǎng)方面的問題進行了如下幾點總結：

4.1 傳統(tǒng)的營養(yǎng)方式：口服，通過傳統(tǒng)口服的方式，對于早期腫瘤可自行經(jīng)口進食的患者，應鼓勵患者經(jīng)口進食。應給平衡膳食，包括蛋白質、谷類、豆類、蔬菜類、 水果和必需脂肪酸等清淡、容易消化的飲食，增加患者的胃口，并能保證患者足夠的能量和優(yōu)質蛋白質的攝入，按對患者熱量需求25～35 cal/kg·day，蛋白質1～2 g/kg·day，給予早期腫瘤患者平衡膳食，對患者的營養(yǎng)狀況是有著很多的正面作用的。但由對于晚期腫瘤患者，由肝、腎功能衰竭、膿毒血癥等引起的厭食，因疾病引起疼痛引起的食欲減退。由于使用藥物治療（如化療和放療）可降低食欲引起的早飽、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。因上述原因引起患者進食量減少，營養(yǎng)攝入不足，腸粘膜長期的優(yōu)質蛋白攝入不足，大多數(shù)患者處于長期的營養(yǎng)不良狀態(tài)。長期以來，護理營養(yǎng)方面一直在探索，研究各種方法改善患者的營養(yǎng)攝入，比如： 加強口腔護理，以改善患者食欲，飲食以患者飲食喜好及清淡為主希望借以增加患者進食量;鼓勵患者適當活動，適當?shù)母共堪茨υ黾幽c蠕動，改善便秘情況。但這些護理措施，對晚期腫瘤患者改善營養(yǎng)不良的幫助確是杯水車薪。

4.2 使用腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）：指經(jīng)消化道給予患者營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同可分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型[7]。鼻飼進食： 對于不可以自己進食的晚期腫瘤患者，可以通過留置鼻胃管，鼻空腸管等腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預，由鼻飼安素，短肽等優(yōu)質蛋白、氨基酸等高營養(yǎng)鼻飼液，直接到達胃或腸吸收;還可幫助患者通過腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，對患者肝腎功能損害，鈉、鉀等宏量元素，鐵、鋅、碘等微量元素的缺乏或過剩給予及時的調整，改善患者的營養(yǎng)不良情況。同時，提前給予高熱量、高優(yōu)質蛋白足量的腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者在進行放療、化療前，增加足夠的抵抗力，使患者能夠最大成度擁有抵抗力對抗治療帶來的對機體的傷害，增加患者體力，為化療后治療提供更好的機體環(huán)境。使用留置鼻胃、鼻空腸管期間，給予營養(yǎng)護理時要注意以下幾點：首先，管飼后用溫開水或生理鹽水沖洗鼻胃管或空腸管，遵醫(yī)囑按時給與口腔護理及留置引流管鼻端的護理，避免發(fā)生感染、潴留、漏液等情況，引起腹瀉等不適，加重營養(yǎng)不良情況。其次，對飲食的要求方面，要求精細飲食，高營養(yǎng)、高熱量、高蛋白質飲食，特別注意營養(yǎng)液的溫度、速度，避免因溫度不合適或速度過快導致嘔吐、惡心、腹脹等情況發(fā)生，增加患者身體的不適及影響營養(yǎng)素的吸收;第三，由于為晚期腫瘤患者，各種原因導致患者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，腸粘膜長期由于缺乏優(yōu)質蛋白，逐漸變得越來越薄，一旦開始高熱量、高蛋白質飲食，極易發(fā)生再喂養(yǎng)綜合癥，導致嚴重的水電解質失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。所以，在營養(yǎng)不良的晚期腫瘤患者使用留置鼻胃、鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)過程中護理工作更應注意患者的電解質情況，早期發(fā)現(xiàn)，避免低磷、低鎂、低鉀血癥和維生素B1缺乏以及糖脂代謝異常等情況極為重要。

4.3 腸外營養(yǎng) 由于晚期惡性腫瘤患者的消化系統(tǒng)受損，營養(yǎng)吸收較差;或者患者進食困難，故靜脈營養(yǎng)支持在晚期惡性腫瘤治療中尤其重要，能夠補充患者流失的氨基酸、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質，有效改善患者的生活質量[8]。腸外營養(yǎng)通過全合一營養(yǎng)液的方式從周圍靜脈或者中心靜脈給予患者所需葡萄糖、脂肪乳、復方氨基酸、維生素等，補充患者所需的熱量和營養(yǎng)。由于晚期腫瘤患者長期的營養(yǎng)不良，皮下脂肪減少、皮膚色斑，血管較滑且彈性差，在增加穿刺難度的同時也更容易發(fā)生滲漏，增加了反復穿刺的次數(shù)，也可導致血管彈性進一步下降;嚴重者發(fā)生靜脈炎，藥物滲入皮下可使局部組織損傷壞死[9]。所以晚期腫瘤患者需要進行長期靜脈給藥和增加營養(yǎng)治療。相對于外周靜脈穿刺，晚期腫瘤患者使用PICC靜脈置管術后輸液營養(yǎng)治療，可減少患者反復穿刺的痛苦，給予外周靜脈休息和修復時間;還可提高患者的活動能力，增加下床活動時間;對腸道吸收功能下降，無法達到每日足量的營養(yǎng)素攝取的患者更是大大提高了患者營養(yǎng)狀況和生活質量，增加了患者的抵抗力。但是，使用中心靜脈置管對配置的全合一營養(yǎng)液的要求、臨床輸注營養(yǎng)液的要求以及穿刺口換藥也提出更高要求;避免因護理原因導致感染，對本來已經(jīng)十分虛弱的晚期患者雪上加霜。因此在全合一營養(yǎng)液的配置方面，由于脂肪乳、高濃度的糖更利于細菌繁殖，我們要求必須為有資質的護理人員，嚴格無菌操作下，在嚴格消毒符合院感要求的配制間，正壓生物安全柜內(nèi)進行全合一營養(yǎng)液的配置;在無菌狀態(tài)下，阻斷因高濃度的糖和脂肪乳引起的細菌繁殖。在全合一營養(yǎng)液輸注方面，臨床護理人員應嚴格按照PICC置管的操作規(guī)范，使用輸液泵嚴格控制速度，無菌操作下連接輸液管道，應避光的應閉光輸注。研究顯示：應用精密過濾輸液器預防蓋諾所致靜脈炎效果優(yōu)于普通輸液器[10]。教會患者管道的日常維護與觀察要點及滲漏、脫管等突發(fā)事件的應急處理。每日做好管道的維護和觀察記錄，按照規(guī)范定期行管道的換藥及護理，提高護理人員對靜脈管道的維護意識，早期預防、減少、發(fā)現(xiàn)患者感染等并發(fā)癥和各項生化指標異常，并及時處理，最大程度上做好中心靜脈置管護理避免因護理操作原因引起的置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

4.4 家庭營養(yǎng)支持 家庭營養(yǎng)（home nutrition，HN）是指患者在 院外接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的方法[11]。其中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）作為 一種簡便、安全、有效和易被患者及家屬接受的 營養(yǎng)治療途徑，已成為 HN 患者的主要方式，并被越來越多的患者接受[12]。國外研究顯示[13]， 約 1/3 的門診腫瘤患者存在營養(yǎng)風險，其中 40% 的患者體重丟失≥ 10%，食管及胃切除術后患者體重丟失大于 10% 的比例高達 50%。體重及肌肉丟失為特征的營養(yǎng)不良已成為影響腫瘤患者生活 質量及生存期的重要因素。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)治療對于患者的意義及認知不同于抗腫瘤治療，患者對于 HEN 的依從性及出院后營養(yǎng)門診復診率 比較低，即使營養(yǎng)師電話通知囑咐患者按時復診，失訪率依然較高（40%～50%）。這不僅影響這部分 患者營養(yǎng)治療的效果和安全性，也影響了營養(yǎng)治療經(jīng)驗的總結及今后營養(yǎng)治療工作的開展。還有研究發(fā)現(xiàn)，沒有專業(yè)團隊的管理和指導，HEN患者的并發(fā)癥發(fā)生率（74%）及營養(yǎng)攝入不足的發(fā)生率（58%）都較高[14]。蔡歆等對83例頭頸腫瘤患者HEN隨訪的調查中發(fā)現(xiàn)，由于家庭護理不當，HEN導管相關并發(fā)癥發(fā)生率為33.7%，消化道并發(fā)癥發(fā)生率為38.6%， 誤吸并發(fā)癥發(fā)生率為26.5%， 同時并發(fā)癥發(fā)生在出院后第1周高于第2周[15]。本次研究也表明，患者出院至再次入院期間，體重、體重指數(shù)、NRS2002營養(yǎng)評分均大于等于3分的患者都有明顯增加;主要是患者本人因疾病引起厭食，患者家屬對患者出院后的家庭營養(yǎng)護理理解不足，復診依從性不高等因素引起。首先在患者出院前的飲食指導尤為重要。出院前營養(yǎng)師為患者制定個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案，護理人員給予足夠的出院前營養(yǎng)治療護理指導，包括患者本人的心理護理，腸內(nèi)營養(yǎng)的配置方法，喂養(yǎng)方法，喂養(yǎng)時間，注意事項等;最重要的是家屬的宣教，家屬從根本上理解HEN的對患者營養(yǎng)不良的重要性，了解如果沒有按營養(yǎng)師擬定的營養(yǎng)計劃和護理人員宣教執(zhí)行HEN，可能發(fā)生的并發(fā)癥，如脫管、誤吸等。只有在意識上重視晚期腫瘤患者院外的HEN，態(tài)度上愿意配合， HEN才能收到較好的治療效果。出院后患者及家屬能按時、足量的配合堅持給予HEN，出院后第 1 周內(nèi)第 1 次復診， 出院后 1 個月內(nèi)第 2 次復診，之后每 1～3 個月隨訪 1 次。教會患者家屬治療效果進行監(jiān)測，包括營養(yǎng)攝入量、體重、不良反應、營養(yǎng)醫(yī)囑依從情況等，并于復診時或手機訊息傳輸給營養(yǎng)師，營養(yǎng)師再根據(jù)患者情況判斷患者營養(yǎng)情況，進一步的營養(yǎng)計劃指導。只有醫(yī)生、營養(yǎng)師、護理人員、患者及家屬的密切配合，才能更好地執(zhí)行HEN，使晚期腫瘤患者改善營養(yǎng)狀況，提高生存質量，延長生命周期，減少晚期腫瘤患者死于嚴重營養(yǎng)不良及并發(fā)癥。

5 小結：

目前 ，惡性腫瘤患者化療時的營養(yǎng)支持還缺乏一套標準的臨床指南 ，2012美國臨床腫瘤協(xié)會 ACSO頒布了《癌癥幸存者營養(yǎng)與運動指南》[16]，CSCO 腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會發(fā)布了《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識》[17]，根據(jù)我國目前的腫瘤營養(yǎng)治療情況 ，結合了歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（原為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會 ，ESPEN） 、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASP-EN）最新腫瘤營養(yǎng)治療指南 ，對我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療提出了寶貴的意見。雖然中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦基于 PG-SGA 的腫瘤患者營養(yǎng)治療臨床路徑[18]，但腫瘤患者營養(yǎng)支持的治療及護理缺少高水平的循證依據(jù)。晚期腫瘤腫瘤患者的現(xiàn)狀大多為診斷初期，積極的手術、化療、或者放療等治療手段的積極應用 ，但往往卻忽視了營養(yǎng)支持的重要性，當患者因嚴重的體力不支、生化指標下降對放化療不能耐受時，才開始進行營養(yǎng)支持，錯失了最佳時機。雖然近幾年醫(yī)療技術突飛猛進的發(fā)展，使醫(yī)療人員越來越重視營養(yǎng)支持治療，通過早期對腫瘤患者的營養(yǎng)篩查，及早發(fā)現(xiàn)風險，并有針對性地制定護理措施進行營養(yǎng)干預，以改善患者預后和提高生活質量。同時也對護理人員的專業(yè)能力要求越來越高，所以提高護護理人員的營養(yǎng)知識水平 ，加強護士營養(yǎng)護理再教育 ，從而提高營養(yǎng)護理質量是目前亟待解決的問題 ，但患者及家屬的知識更新卻還遲遲跟不上醫(yī)療的加速度，營養(yǎng)支持應始終貫穿于疾病診斷初期至終末期醫(yī)院治療及居家護理全程中，積極推動，形成廣泛的腫瘤全程營養(yǎng)共識，集醫(yī)、護、技、患為一體的腫瘤營養(yǎng)團隊，使晚期腫瘤患者增加營養(yǎng)支持，提高生存質量，減輕疾病痛苦，延長生命周期，為提高腫瘤患者營養(yǎng)護理質量個體化和加強多學科合作貢獻力量。

參考文獻

Fearon，K.，et a1.，Definition and classification of cancer cachexia：an international consensu〔J〕.Lancet Oncol，201 1.12（5）：P.489·95.

Langius，J.A.，et a1.，Effect of nutritional interventions on nutritional status， quality of life and mortalit、r in patients with head and neck cancer receiving （chemo）radiotherapy：a systematic review[J].Clin Nutr，2013.32（5）：P.671.8.

祝玲麗.上消化道癌術后經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管給予腸 內(nèi)營養(yǎng)的可行性及護理要點[J].中國醫(yī)藥指南，2012， 14（36）：634-635.

李世林， 宋英麗， 唐玉芳.晚期癌癥患者營養(yǎng)狀況調 查及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持效果比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2016， 24（5）：787-790

： 485-487.李世林， 宋英麗， 唐玉芳.晚期癌癥患者營養(yǎng)狀況調 查及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持效果比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2016， 24（5）：787-790

：吳楓.圍手術期腸內(nèi)營養(yǎng)支持改進策略在胃癌圍手 術期中的應用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（2）：180- 181，187.

馬 月 ，吳蓓雯.癌癥患者營養(yǎng)管理指南解讀[J].上海護理，2017，02：1009-8399（2017）02-00100-06。

張瓊，陳書艷.丹參多酚酸鹽治療急性腦缺血的臨床研 究[J].實用藥物與臨床，2013，16（2）：114—116.

張 荔，潘 婷.晚期癌癥患者靜脈管理的重要性[J].醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版）2011-2（32）：1002--0772（2011）02—0022--03

楊群.精細過濾輸液器預防蓋諾所致靜脈炎效果觀察[J].護理學雜志，2009，24（7）：49-50.

Cederholm T， Barazzoni R， Austin P， et al.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition.Clin Nutr.2016;14（16）：31242.

方玉， 辛曉偉， 王艷莉，劉妮，龔麗青，張小田，李子禹，孫艷，欒春娜，楊月欣，石漢平.腫瘤患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療的規(guī)范化管理[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2017 -3 月第（4）DOI：10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2017.01.020

Bozzetti F， SCRINIO Working Group.Screening the nutritional status in oncology： a prelimi-nary report on 1，000 outpatients.Support Care Cancer.2009;17（3）：279-284.

張鑫 ， 趙婷 ， 莊媛媛 ， 等.家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者狀況分析.腸 外與腸內(nèi)營養(yǎng).2014;21（2）：106-107.

蔡歆 ，謝燕平.頭頸腫瘤患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)調查分析與護理[J].腫瘤藥學 ，2011，1（3） ：229-230.

Charel Li ，Rock PhD ，Colleen Doyle ，et al.Nutrition and Physical Activity Guidlines for Cancer Survivors[J].Cancer J ，2012 ，62 ：242‐274.

CSCO 腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會.惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專 家共識[J].臨床腫瘤學雜志 ，2012 ，17（1） ：59‐73.

石漢平 ，李薇 ，王昆華.腫瘤病人營養(yǎng)狀況評估操作手冊（PG‐ SGA）[M].北京 ：人民衛(wèi)生出版社 ，2013 ：131‐136.