賀富麗 賀蛟 王萬(wàn)志

【摘 要】目的：分析胸部三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的療效。方法：68例ⅡA-Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者（Ⅱ期患者因自身原因拒絕手術(shù)），中位年齡60歲，采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），總劑量60～72GY，序貫放化療8例，同期放化療60例，放療同期化療方案選擇TP方案、DC方案、EP方案、順鉑單藥，5～7周完成治療。結(jié)果：62例完成了適形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，完全緩解8例（12.9%），部分緩解45例（72.6%），無(wú)變化6例（9.7%），進(jìn)展3例（4.8%）。生存時(shí)間5～40個(gè)月，中位生存期為28個(gè)月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。急性放射性肺炎1級(jí)3例，2級(jí)5例;晚期放射性肺炎2級(jí)1例;急性放射性食道炎1級(jí)1例。4例局部區(qū)域復(fù)發(fā)，4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例。主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘詾?、4級(jí)粒細(xì)胞下降和1、2級(jí)放射性肺炎。結(jié)論：胸部IMRT副作用可以耐受，有比較好的近期療效，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，有助于提高腫瘤的局部控制率，改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌;三維適形調(diào)強(qiáng)放療

【中圖分類號(hào)】R734【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）17--01

肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，40%患者就診時(shí)已屬中晚期，放療是主要的治療手段，但單純放療的5年生存率僅0%～10%，中位生存時(shí)間僅12～15個(gè)月[1]。本文對(duì)我科胸部IMRT在非小細(xì)胞肺癌中的療效進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、材料與方法

1.入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的ⅡA-Ⅳ期NSCLC（按AJCC第7版推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分期），年齡27～75歲，卡氏評(píng)分（KPS）≥ 70，確診前3個(gè)月體重減輕小于原體重的5%，入組前未治或化療≤ 2療程，無(wú)嚴(yán)重的心肝腎基礎(chǔ)疾病，血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能檢查均正常。既往無(wú)胸部放射治療史，未做過(guò)生物治療，有可測(cè)量或可評(píng)價(jià)的病灶。

2.一般臨床資料：選擇我科2013年1月至2017年6月收治的經(jīng)病理證實(shí)的ⅡA-Ⅳ期NSCLC 患者68例，男 52例，女16例。年齡27～75 歲，中位年齡60歲。Ⅳ期患者僅包括對(duì)側(cè)肺及胸膜轉(zhuǎn)移。鱗癌46例，腺癌20例，鱗腺癌1例，大細(xì)胞癌1例。按AJCC第7版推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分期，ⅡA期3例，ⅡB期2例，ⅢA期26例，ⅢB期28例，Ⅳ期9例。

3.治療方法：采用6MV X線直線加速器?；颊呔?jīng)熱塑體模行體位固定后再進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，勾畫靶區(qū)及重要器官。GTV：原病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，肺內(nèi)病灶在肺窗勾畫，縱隔病灶在縱隔窗勾畫（縱隔病灶僅勾畫受累淋巴結(jié)，不作縱隔淋巴結(jié)預(yù)防性照射）。CTV=GTV+ 8mm，PTV=CTV+ 5mm，95%的PTV達(dá)處方劑量，劑量均勻度95%～ 107%，雙肺V 20<25%，心臟V 40< 40%脊髓最大耐受劑量< 45Gy。如有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則加照鎖骨上野。12例采用后程加速超分割（一程：照射劑量2Gy/f，1f/天，5f/周;二程：照射劑量1.5Gy/f，2f/天，10f/周）;56例采用常規(guī)分割（照射劑量2Gy/f，1f/天，5f/周），5～7周完成。序貫放化療8例，同期放化療60例，放療同期化療方案選擇TP方案、DC方案、EP方案、順鉑單藥，化療前要求WBC> 3.5× 109，PLT> 75× 109，肝腎功能正常范圍。

4.隨訪和統(tǒng)計(jì)方法：全部隨訪至2017年10月，隨訪6～53個(gè)月，失訪5例，隨訪率為92.6%。應(yīng)用SPSS 20.0軟件包，用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率。

二、結(jié)果

1.治療情況：62例患者完成治療計(jì)劃，1例因治療過(guò)程中消瘦明顯終止放療，1例因治療過(guò)程中出現(xiàn)大量胸腔積液終止放療，4例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療出院。

2.近期療效：完全緩解8例（12.9%），部分緩解45例（72.6%），無(wú)變化6例（9.7%），進(jìn)展3例（4.8%）。

3.生存情況：生存時(shí)間5～40個(gè)月，中位生存期為28個(gè)月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。生存曲線見圖1。

4.副反應(yīng)：急性副反應(yīng)中12.9%出現(xiàn)3～4級(jí)白細(xì)胞下降，48.4%必須應(yīng)用集落刺激因子治療粒細(xì)胞降低，14.5%應(yīng)用了IL-11治療血小板下降。急性放射性肺炎1級(jí)2例，2級(jí)3例;晚期放射性肺炎2級(jí)1例;急性放射性食道炎1級(jí)1例。

5.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況：5例局部區(qū)域復(fù)發(fā)，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例。

6.生存質(zhì)量：62例病人的臨床癥狀均得到明顯改善，治療后KPS評(píng)分提高者33例，不變者6例，下降者2例;治療后體重增加者33例，不變者6例，下降者2例。

討論

非小細(xì)胞型肺癌在肺癌中所占比例較大，主要包括鱗癌、腺癌以及大細(xì)胞癌。該類型肺癌其腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度相對(duì)較為緩慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間較晚[2]，但由于絕大多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于中晚期，患者預(yù)后不佳，5年生存率較低。

IMRT是一種先進(jìn)的高精度放射線療法，它利用計(jì)算機(jī)控制的X光加速器去向惡性腫瘤或腫瘤內(nèi)的特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量。IMRT可根據(jù)腫瘤的3D形狀通過(guò)調(diào)節(jié)（或控制）輻射的強(qiáng)度使輻射劑量更加準(zhǔn)確。IMRT也可對(duì)腫瘤內(nèi)的區(qū)域通過(guò)聚焦施加更高的輻射劑量，而使周圍的正常組織接收最小的輻射劑量。這種放療需要通過(guò)CT的3D重建圖像與患者的協(xié)同被小心地設(shè)計(jì)、決定最適于腫瘤形狀的放射劑量強(qiáng)度圖形，在使腫瘤的輻射劑量最大化的同時(shí)保護(hù)臨近的正常組織。

周曾等[3]通過(guò)對(duì)163例局部晚期非小細(xì)胞肺癌三維適形放療患者進(jìn)行回顧性分析，治療有效率為54.6%?；颊?、2、3年的生存率分別為68.1%、26.99%、20.86%。通過(guò)對(duì)影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、病理、放療方式都是影響患者預(yù)后的重要因素。

本研究近期療效顯示，使用胸部IMRT治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的總有效率為85.5%。本組病例中骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，總發(fā)生率為61.3%，而骨髓抑制發(fā)生時(shí)使用骨髓粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)癥治療而不中斷治療。1級(jí)放射性食管炎與1-2級(jí)放射性肺炎的發(fā)生率為1.6%、9.7%，未見有3-4級(jí)放射性食管炎和放射性肺炎發(fā)生。

Hellman 等[4]提出腫瘤的轉(zhuǎn)移存在“Oligometas-tases”情況，即在一定程度上只出現(xiàn)有限部位的轉(zhuǎn)移。Ⅳ期NSCLC中約50%患者因原發(fā)腫瘤未控而導(dǎo)致治療失敗，而且原發(fā)灶未控制患者生存期更短、預(yù)后更差[5-6]。近年來(lái)，有研究表明對(duì)于“Oligometas-tases”的 NSCLC，應(yīng)重視原發(fā)腫瘤的治療，而提高原發(fā)腫瘤的放療劑量可延長(zhǎng)總生存期[7-8]。Arrieta等[5]和Cheruvu等[9]報(bào)道，Ⅳ期NSCL在進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶放射治療的同時(shí)，給予原發(fā)灶根治劑量的放射治療能夠獲得較好的臨床療效。

本研究納入部分因自身原因拒絕手術(shù)的ⅡA-ⅢA期患者及M1a的Ⅳ期患者，中位生存期為28個(gè)月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。ⅢB-Ⅳ期1、2、3年患者中位生存期為19個(gè)月，生存率分別為80.6%、18.6%、0%。提示M1a的Ⅳ期患者胸部IMRT可能會(huì)帶來(lái)更多的生存獲益，與文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果一致[10]。對(duì)于因自身原因拒絕手術(shù)的ⅡA-ⅢA期患者，胸部三維適形放療中位生存期為31個(gè)月，1、2、3年生存率分別為91.6%、64.9%、22.2%，與手術(shù)患者的1、2、3年生存率相當(dāng)。

綜上所述，胸部三維放療治療中晚期NSCLC可獲得較為明顯的近期治療效果，并具有較好的安全性。本研究亦存在一些局限性，本研究為一般回顧性研究且病例數(shù)較少。因此，仍需更多臨床研究，尤其是大樣本的前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

殷蔚伯，谷銑之，主編.腫瘤放射治療學(xué)（第三版）.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.623-642.

楊丹芬.順鉑化療聯(lián)合艾迪注射液治療肺癌胸水的療效分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015.19（28）：3937-3938

周曾，李文裕，邱永英.晚期局部非小細(xì)胞肺癌三維適形放療療效及預(yù)后相關(guān)因素分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版），2017，14（8）：22-24.

Hellman S，Weichselbaum RR.Oligometastases[J].J Clin Oncol，1995，13（1）：8-10.

Arrieta O，Villarreal-Garza C，Zamora J，et al.Long-term survival in patients with non-small cell lung cancer and synchronous brain metastasis treated with whole-brain radiotherapy and thoracic chemoradiation[J].Radiat Oncol，2011，6：166

田軍，施瑞浩，江濤，等.45例肺癌腦轉(zhuǎn)移放射治療后生存期的影響因素[J].中國(guó)癌癥雜志，2006，16（4）：310-312

Lopez Guerra JL，Gomez D，Zhuang Y，et al.Prognostic impact of ra-diation therapy to the primary tumor in patients with non-small celllung cancer and Oligometastasis at diagnosis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，84（1）：e61-e67.

馬筑，盧冰，李濤，等.Ⅳ期 NSCLC 化療同期 3DRT 的前瞻性多中心Ⅱ期臨床研究-PPRA-RTOG 003[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2015，24（4）：359-364.

Cheruvu P，Metcalfe SK， Metcalfe J，et al.Comparison of outcomes in patients with stage Ⅲ versus limited stage Ⅳ non-small cell lung cancer[J].Radiat Oncol， 2011，6：80.

蘇勝發(fā)，盧冰，胡銀祥，等.NSCLC單器官轉(zhuǎn)移化療同期原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶放療的臨床觀察，中華腫瘤防治雜志，2013，20（14）：1102-1105.