任雪梅

【關(guān)鍵詞】胸痹;心悸;不寐;中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--01

范新發(fā)老師，主任醫(yī)師，系河北省首屆名中醫(yī)及省第一、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國第六批老中醫(yī)藥專家?guī)煄街笇?dǎo)老師，保定市首屆名中醫(yī)暨十大著名終身名中醫(yī)。從醫(yī)40余年，醫(yī)德高尚，學(xué)驗俱豐。尤其對臨床心系病證有獨特的診療經(jīng)驗，有幸跟師侍診于側(cè)，現(xiàn)錄驗案三則供同道參考。

1 胸痹

楊某，男，78歲。2018-2-23初診。胸悶氣短1月，活動加重5d?；颊?月前出現(xiàn)胸悶、氣短，勞累后加重，5天前日常活動即感發(fā)憋胸悶。心電圖示心肌缺血。刻診：胸悶，發(fā)憋氣短，無胸背痛，晨口苦，食少，眠可，大便較干。查舌暗紅舌邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲紫黯，苔薄膩微黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胸痹。辯證：熱瘀互結(jié)，痰濁阻絡(luò)。治宜清熱養(yǎng)陰，化痰活血，通絡(luò)宣痹。予四妙勇安湯合瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、丹參飲加減。處方：銀花、牛膝、瓜萎、葶藶子各20g，玄參、當(dāng)歸、黃連、清半夏、薤白、桂枝、厚樸、枳實各lOg，檀香、砂仁、甘松、甘草各6g，丹參30g，降香8g。7劑。2018-03-02二診，日?；顒硬皇芟蓿瑒诶蹠r胸悶氣短，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。治宜通陽泄?jié)幔瑢捫爻?。予瓜蔞、葶藶子、茜草、牛膝各20g，黃連、清半夏、薤白、厚樸、枳實、石菖蒲、郁金、澤瀉、桂枝各10g，檀香、砂仁、甘松各6g，丹參30g。7劑。2018-03-10三診：胸悶氣短好轉(zhuǎn)，遇陰天胸悶發(fā)憋，納便正常，舌紅轉(zhuǎn)淡，苔薄膩，脈弦滑。治宜振奮心陽，化瘀除濕。予瓜蔞15g，葶藶子、茜草各20g，黃連、清半夏、薤白、桂枝、厚樸、枳實、陳皮各10g，茯苓15g，丹參30g，檀香、砂仁各6g，甘草3g。10劑后諸癥消失。

按：胸痹是胸部悶痛，喘息不得臥為主癥的疾病。輕者胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則胸痛，更甚者心痛徹背，背痛徹心。本例為胸痹輕癥，考慮與年邁體虛，平素嗜食肥甘厚味，久而損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢，血脈瘀滯，痰瘀互結(jié)，痰瘀久郁而化熱化毒，上犯心胸，心陽不振，痹阻脈絡(luò)，遂成胸痹。故以四妙勇安湯清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方中銀花清熱解毒用量需大;當(dāng)歸養(yǎng)血和血;玄參苦咸而寒，功擅清解血分熱毒而滋陰液，營液充足則脈道通暢;甘草解毒，調(diào)和諸藥。瓜蔞薤白劑是治療胸痹，痰濕阻絡(luò)、胸陽痹阻的代表方，方中瓜蔞苦寒潤滑，開胸滌痰;薤白辛溫通陽散結(jié)，加半夏增祛痰散結(jié)之力。枳實、厚樸開痞散結(jié)，下氣除滿;桂枝上以宣通心胸之陽，下以溫化中下二焦之陰氣，既通陽又降逆。降逆則陰寒之氣不致上逆，通陽則陰寒之氣不致內(nèi)結(jié)。丹參飲化瘀行氣之良方，方中檀香辛散溫通，行氣止痛，解結(jié)氣而除心痹;砂仁味辛氣溫，辛香沁脾，溫中祛濕;葶藶子瀉肺利水;甘松扶脾順氣，開胃消食。二診熱毒已減，去四妙勇安湯，加菖蒲郁金湯滌痰開竅，使胸陽得展;澤瀉甘寒滲濕泄?jié)?，茜草苦寒涼血活血通?jīng)。三診胸悶發(fā)憋氣短好轉(zhuǎn)，陰天有反應(yīng)，同氣相求，體內(nèi)痰濕仍重，加二陳湯燥濕化痰，連續(xù)10劑后諸癥消除而愈。

2 心悸

崔某，男，52歲。2018-03-21初診。心慌、胸悶，口干，耳鳴7d。患者7d前因情緒不暢出現(xiàn)心慌、胸悶，口干，耳鳴?？淘\：心悸，胸悶口干，耳鳴如蟬，口苦口粘。查舌紅舌邊絳，苔少，脈結(jié)代。心電圖示心律失常 室早。平素吸煙飲酒。中醫(yī)診斷：心悸;耳鳴。辨證：陰虛火旺，痰火上擾。治宜滋陰降火，理氣化痰，養(yǎng)心安神，予龍膽瀉肝湯合炙草復(fù)脈湯合二陳湯加減。處方：黃芩15g，龍膽、梔子、柴胡、生地、車前子、澤瀉、柏子仁、黃連、阿膠、苦參、陳皮、清半夏各10g，牛膝、炙甘草、茯苓、葛根各20g，甘松6g。7劑。2018-03-28二診：心慌，口苦減，但不欲食，仍耳鳴。查舌紅，苔薄膩，脈結(jié)代。原方加磁石20g平肝潛陽，鎮(zhèn)驚安神;藿香、佩蘭各10g醒脾開胃，芳香化濕。7劑。取效，繼以成藥炙草復(fù)脈丸調(diào)治，1月后隨訪無復(fù)發(fā)而停藥。

按：心悸病名首見《傷寒論》，稱“心動悸”，以炙甘草湯為常用方劑。病位在心，與肝脾腎等臟相關(guān)，心中悸動不安為主要表現(xiàn)，心神不寧為病理特點，因虛者多配養(yǎng)血安神之品，因?qū)嵳叨嗯渲劓?zhèn)安神之藥。本例虛實夾雜，始因情志誘發(fā)，故以龍膽瀉肝湯清瀉肝火，平肝疏肝。加牛膝引火、血下行，兼具補(bǔ)肝腎之功，炙草復(fù)脈湯中炙甘草、柏子仁、黃連、阿膠、苦參、甘松、葛根益氣滋陰，養(yǎng)心安神復(fù)脈以定悸;二陳湯化痰祛濕，理氣健脾。二診加磁石，質(zhì)重沉降，入心經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神;味咸入腎，又可益腎;性寒清熱，清瀉心肝之火，故能顧護(hù)真陰，鎮(zhèn)攝浮陽，安神定志。藿香、佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，前述諸藥配伍，方證相應(yīng)，施治得法，又以炙草復(fù)脈丸善后，終獲痊愈。

3 不寐

張某，男，60歲。2018-04-16初診。少寐多夢伴耳鳴及口干、苦10d?；颊?0d前因操勞憂慮出現(xiàn)睡眠減少，夢多，耳鳴?？淘\：不寐，口干、苦，耳鳴，貪涼，便干。查舌絳紅，苔少，脈弦長，偏數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：肝火擾心，心腎不交。治宜清肝瀉火，交通心腎，養(yǎng)心安神。予龍膽瀉肝湯合柏子養(yǎng)心丸加減。處方：黃芩12g，龍膽、梔子、柴胡、車前子、澤瀉、枳實、赤芍、白芍、遠(yuǎn)志、柏子仁、五味子各10g，生地、磁石、炙甘草、龍骨牡蠣各20g，香附8g，炒酸棗仁、夜交藤各30g，刺五加15g。7劑。2018-04-24二診：眠好轉(zhuǎn)，口干、苦減，仍耳鳴，夢多。查舌暗紅，苔少，脈弦長。原方加珍珠母20g平抑肝陽，安神定志;去五味子加百合20g養(yǎng)陰清心寧心。10劑。2018-05-04三診：睡眠改善，耳鳴減，無口干、苦，便軟。查舌暗紅，苔少，脈弦。上方更生地、黃芩各10g。10劑。2018-05-14四診：諸癥好轉(zhuǎn)，以柏子養(yǎng)心丸善后。

按：不寐主要表現(xiàn)睡眠時間、深度不足，病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入陰。病位在心，與肝脾腎相關(guān)。心主神明，神安則寐，神不安則寤。本例肝郁化火，上擾心神，治以清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神故用龍膽瀉肝湯化裁，加磁石及龍牡平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神;兼具心氣不足，心腎不交，心神不寧，合柏子養(yǎng)心湯加味補(bǔ)益心氣，滋陰養(yǎng)血，交通心腎。使腎水心火相濟(jì)而寐。二診加珍珠母、百合，入心經(jīng)，前者重鎮(zhèn)安神，后者清心安神。之后守方繼服，效著，最后丸藥收功。