胡平

【摘 要】糖尿病心肌病是臨床較常見的一種糖尿病并發(fā)癥，主要是指因高血糖導(dǎo)致心肌代謝功能紊亂或心臟微血管損傷的病變，患者往往會出現(xiàn)心律失常、心衰、心源性休克甚至猝死，危及其生命健康。了解糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)展，有助于減少該病的發(fā)生或延緩其病情進(jìn)展，對于改善患者的預(yù)后具有積極的意義。本文作者就此作簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】

糖尿病心肌病;發(fā)病機(jī)制;診療進(jìn)展

Progress in pathogenesis， diagnosis and treatment of diabetic cardiomyopathy

Hu Ping

Department of Internal Medicine，Songzao Coal and Electricity Co.，LTD General Hospital，Chongqing 401445

[Abstract]Diabetic cardiomyopathy is a common complication of diabetes mellitus.It mainly refers to the pathological changes of cardiac metabolic dysfunction or cardiac microvascular injury caused by hyperglycemia.Patients often have arrhythmia， heart failure，cardiogenic shock or even sudden death.Understanding the pathogenesis，clinical manifestations and progress of diagnosis and treatment of diabetic cardiomyopathy is helpful to reduce the occurrence of diabetic cardiomyopathy，and has a positive significance for improving the prognosis of patients.This article makes a summary of this.

[Keywords]Diabetic cardiomyopathy;Pathogenesis;Diagnosis and treatment progress

糖尿病心肌病是獨(dú)立于冠心病、高血壓等心血管疾病的一種特異性心肌病，在臨床上具有較高的發(fā)病率及病死率。本病可導(dǎo)致心肌細(xì)胞代謝紊亂、心臟微血管發(fā)生病變等，繼而引起左心室肥大、收縮期和舒張期功能障礙，發(fā)生充血性心力衰竭。然而，當(dāng)前臨床研究中對于糖尿病心肌病的發(fā)生機(jī)制仍無明確的說法，同時(shí)也無特異性的診治方法。本文作者通過查閱文獻(xiàn)對糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制以及其診治進(jìn)展作綜述，以期為臨床防治本病提供參考。

1 糖尿病心肌病發(fā)病機(jī)制

1.1 糖代謝紊亂

目前已有大量的研究證實(shí)[1]，高血糖既是糖尿病心肌病發(fā)生的始動(dòng)因素。高血糖的具體作用機(jī)制有兩個(gè)方面，1）能夠促進(jìn)活性氧過度釋放，進(jìn)而誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡;2）機(jī)體處于高血糖狀態(tài)可促使晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGE）與其受體相結(jié)合，激活核因子-κB炎性因子和p38絲裂原活化蛋白激酶，使多條炎癥通路被激活，炎癥因子大量釋放出來，對血管產(chǎn)生持續(xù)性的炎癥損傷。

1.2 脂肪代謝紊亂

糖尿病存有胰島素抵抗或缺乏的病理特點(diǎn)，這就導(dǎo)致了患者的心肌細(xì)胞幾乎均由脂肪酸的β氧化提供能量，而當(dāng)脂肪酸過度氧化時(shí)就會導(dǎo)致甘油三酯、游離脂肪酸在心肌細(xì)胞中積聚，影響心臟灌注量，進(jìn)而影響心臟的舒張、收縮功能。羅強(qiáng)[2]的研究報(bào)道，脂肪代謝紊亂能夠直接或間接使糖尿病患者的心功能及其能量代謝發(fā)生改變，加速糖尿病心肌病的發(fā)生與發(fā)展。

1.3 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）被激活

有學(xué)者認(rèn)為[3]，糖尿病心肌病患者的心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死與其RAS被激活有密切的相關(guān)性，其具體機(jī)制有可能是，RAS系統(tǒng)能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1），而TGF-β1又可降低蛋白水解酶的活性，促使細(xì)胞外基質(zhì)大量合成，導(dǎo)致心肌硬化，心功能受到影響;與此同時(shí)，RAS系統(tǒng)還可降低心肌成纖維細(xì)胞MMP-9的活性，使心肌膠原降解減少，出現(xiàn)膠原過度積聚而發(fā)生心肌纖維化。此外，RAS系統(tǒng)還可通過激活血管緊張素Ⅱ受體活性讓其直接作用于心肌成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致心肌纖維化發(fā)生。

1.4 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+動(dòng)態(tài)平衡出現(xiàn)異常

心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+是引起心肌收縮的主要離子。但是，在糖尿病大鼠模型中發(fā)現(xiàn)其心肌肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶基因轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，表現(xiàn)為肌漿網(wǎng)中的攝取鈣水平降低，細(xì)胞膜上Na+-Ca2+交換相對減少，這就會使心肌細(xì)胞中的Ca2+內(nèi)流增加，導(dǎo)致心肌收縮期縮短，舒張期延長。

2 糖尿病心肌病的診斷

目前臨床診斷糖尿病心肌病主要是根據(jù)患者的糖尿病史、臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，在排除心臟瓣膜疾病、冠心病、高血壓性心臟病等心臟疾病后，若患者有心律失常、心室舒張功能異?；蛐呐K自主神經(jīng)病變的，均可考慮診斷為糖尿病心肌病。

2.1 臨床癥狀體征

糖尿病心肌病多發(fā)生于糖尿病病程≥5年的中重度患者，且其早期臨床表現(xiàn)以舒張功能減退為主，具體癥狀為全身倦怠乏力，并伴有頸靜脈怒張、胸痛、水腫、勞力性呼吸困難等心衰癥狀，心臟聽診可聞及第四心音。

2.2 心電圖

在臨床上，幾乎所有心肌病患者的心電圖檢查結(jié)果存有不同程度的異常，可見其ST-T段變化，或是出現(xiàn)房顫、室早等。王翠霞等[4]對糖尿病心肌病患者和單純糖尿病患者并發(fā)心律失常的幾率作比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病心肌病的心律失常發(fā)生率較單純糖尿病明顯增高，認(rèn)為可將心律失常作為糖尿病心肌病的早期表現(xiàn)，故臨床可通過心電圖檢查作輔助診斷。

2.3 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖能夠觀察到人體心室結(jié)構(gòu)的變化以及其心室順應(yīng)性的改變等，故該方法是臨床早期診斷糖尿病心肌病的首選輔助手段。糖尿病心肌病的早期病變在超聲心動(dòng)圖中可見其左心房變大，A峰≥E峰;但在中后期病變中，心肌組織回聲增粗增強(qiáng)，左心室體積變大，室壁變厚，左心室的舒張、收縮功能均降低。然而，超聲心動(dòng)圖雖然能夠直觀顯示糖尿病心肌病不同病變階段的心臟變化，但其不能夠察看到心臟結(jié)構(gòu)的亞臨床改變，且極易受超聲設(shè)備以及臨床醫(yī)師看圖技能等因素影響，導(dǎo)致誤診或漏診。

2.4 脈沖組織-多普勒成像

該方法是在傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其能夠測量二尖瓣的血流頻譜以及運(yùn)動(dòng)頻譜及早發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌病患者舒張功能變化，故脈沖組織-多普勒成像可用于糖尿病心肌病亞臨床階段的早期診斷。

2.5 心臟磁共振

心臟磁共振通過對心肌組織成像來顯示心室的重構(gòu)情況，進(jìn)而有助于判斷糖尿病心肌病患者的心肌肥厚程度，并以此評估心臟的收縮、舒張功能。但是，心臟磁共振的檢查費(fèi)用較高，且對于攜有起搏器、血管支架的患者禁用，故該法目前在臨床中多為超聲心動(dòng)圖的協(xié)助檢查手段。

2.6 心內(nèi)膜組織活檢術(shù)

心內(nèi)膜組織活檢術(shù)是臨床診斷糖尿病心肌病的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰檢測到心肌細(xì)胞的肥大、壞死情況以及心肌纖維化等病理改變。然而，該方法不能夠顯示早期亞臨床階段心臟的舒張功能異常情況，且具有一定的創(chuàng)傷性，故臨床一般不將其作為糖尿病心肌病早期診斷的首選方法。

2.7 其他

心肌工作指數(shù)能夠明確反映心肌細(xì)胞中Ca2+的內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)情況以及ATP利用率，有助于臨床判斷右心功能，為當(dāng)前臨床診斷糖尿病心肌病亞臨床改變的方法之一。放射性核素檢查在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)能夠檢測到糖尿病心肌病患者的左室射血分?jǐn)?shù)下降，有助于早期診斷糖尿病心肌病，但由于其檢測費(fèi)用高，當(dāng)前只能將其作為超聲心動(dòng)圖的輔助手段。

3 糖尿病心肌病的治療進(jìn)展

3.1 生活方式干預(yù)

蔡歡等[5]的研究發(fā)現(xiàn)合理的體育運(yùn)動(dòng)能夠減少db/db小鼠心肌細(xì)胞的線粒體融合-分裂速度，有助于穩(wěn)定線粒體跨膜電位，使線粒體生理功能得以改善，進(jìn)而增加心輸出量，改善心功能。因此，合理的生活習(xí)慣對于臨床治療糖尿病心肌病具有一定的協(xié)同作用。

3.2 藥物治療

3.2.1 口服降糖藥 臨床常用的降糖口服藥有雙胍類、磺酰脲類、胰島素增敏劑等。江紅等[6]的研究報(bào)道，二甲雙胍能夠通過調(diào)節(jié)糖脂能量代謝來增加一氧化氮（NO）的合成量，減少晚期糖基化終末產(chǎn)物的生成，繼而改善線粒體的功能，減輕心肌纖維化。吡格列酮屬于胰島素增敏劑的一種，黨濤等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，吡格列酮能夠通過抑制TGF-β1的表達(dá)水平，并調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶-2及其組織抑制因子-2表達(dá)來改善心室重塑，可用于治療糖尿病心肌病。

3.2.2 注射用胰高血糖素樣肽1類似物（GLP-1） GLP-1通過激活GLP受體提高心肌對胰島素的敏感性，進(jìn)而改善外周組織對機(jī)體葡萄糖的攝取率，而且還可促進(jìn)心肌的能量代謝，提高抗氧化能力，有助于抑制心肌細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療糖尿病心肌病的目的。

3.2.3 腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑 付興根等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯為一種醛固酮拮抗劑，在糖尿病小鼠模型中能夠通過提升谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶的抗氧化活性，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮改善心功能的作用。

3.2.4 β受體拮抗劑 鄧國南[9]的研究表明，β受體拮抗劑美托洛爾即可降低心肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取利用率，又可增加氧化應(yīng)激反應(yīng)因子SOD1、SOD2的表達(dá)水平，抑制氧化應(yīng)激產(chǎn)物產(chǎn)生，可用于糖尿病心肌病的治療。

3.2.5 Ca2+通道拮抗劑 該類藥物能夠直接作用于L型Ca通道，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，進(jìn)而改善糖尿病心肌病的患者的心肌損害。例如維拉帕米，其能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外Ca2+平衡，長期服用可有效改善心肌肥厚或心肌纖維化。

3.2.6 他汀類藥物 他汀類藥物能夠降低血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶的表達(dá)水平，減少活性氧的合成，進(jìn)而改善機(jī)體的內(nèi)皮細(xì)胞功能以及心臟的舒張功能，有助于防止糖尿病心肌病。但是，長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物在減少心血管不良事件發(fā)生的同時(shí)，能夠?qū)е聶C(jī)體血糖水平升高，加重糖尿病病情，故臨床在對糖尿病心肌病患者應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測患者的血糖變化。

4 小結(jié)與展望

糖尿病心肌病為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，患者的心臟微血管病變、心肌細(xì)胞能量代謝紊亂以及其神經(jīng)內(nèi)分泌變化等因素均可參與本病的發(fā)生發(fā)展過程中。然而，由于本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)也不典型，目前臨床對于本病的診斷仍使用排他性診斷，主要根據(jù)患者的病史、癥狀體征以及超聲心動(dòng)圖等結(jié)果綜合判斷，其是否有敏感度、特異性均較高的指標(biāo)診斷仍亟待解決。與此同時(shí)，在治療方面也無特效的方法，但筆者相信隨著對糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，在未來有望在機(jī)制上為本病的治療提供新的治療靶點(diǎn)，進(jìn)而為改善患者的預(yù)后提供新的研究方向。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁國標(biāo)，郭潤民，吳鏗.氧化應(yīng)激與自噬相互作用在糖尿病心肌病發(fā)病中的研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（32）：132-136.

[2] 羅強(qiáng)，張逸杰，曹權(quán)，等.脂肪酸異常代謝在糖尿病心臟重構(gòu)中的作用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（02）：231-235.

[3] 韓雪，孟德欣.糖尿病心肌病與褪黑素關(guān)系的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（07）：1092-1096.

[4] 王翠霞，趙立杰，尉西崗，等.炙甘草湯對糖尿病性心肌病心律失常發(fā)生率和心率變異性及QT離散度的影響[J].河北醫(yī)藥，2015，37（02）：221-223.

[5] 蔡歡，何玉秀.運(yùn)動(dòng)對PPARs及糖尿病心肌病糖代謝和脂肪代謝紊亂的影響[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（11）：1056-1060.

[6] 江紅，段濱紅，杜馥曼，等.二甲雙胍對心肌病糖尿病大鼠心臟功能及GLP-1水平的作用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，09（23）：136-138.

[7] 黨濤，王煜，劉麗華，等.吡格列酮和依那普利對糖尿病心肌病大鼠心臟收縮功能的影響[J].甘肅科學(xué)學(xué)報(bào)，2015，27（01）：62-66.

[8] 付興根，邢佑敏，韓剛，等.螺內(nèi)酯對糖尿病大鼠心肌PTEN表達(dá)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（11）：28-33.

[9] 鄧國南，甘培州，賴偉權(quán).美托洛爾對2型糖尿病心衰患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（05）：34-36.