向朝杰 陳 鑫 張士龍 朱曉博 陳國(guó)曉 劉利杰 郭一璞 張祥生*

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 河南省人民醫(yī)院（河南新鄉(xiāng) 453000）；2.河南省人民醫(yī)院 男科與能量醫(yī)學(xué)科（河南鄭州 450003）

勃起功能障礙是指男性陰莖不能達(dá)到或維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活，病程在3個(gè)月以上[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球約20%的成年男性患有ED，血管性ED占25%～78%，研究預(yù)測(cè)至2025年，全世界患有ED的男性可達(dá)3.22億[2]。目前，靜脈性ED已經(jīng)被越來越多的人所關(guān)注，診斷的方法并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要有體格檢查、問卷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)和特殊的設(shè)備檢測(cè)，特殊檢查有陰莖彩色雙功能多普勒超聲檢查（color doppler duplex ultrasound,CDDU）和（DR）陰莖海綿體造影，但海綿體DR造影因骨盆的影響導(dǎo)致圖像效果不佳和步驟繁瑣等原因，現(xiàn)已有被CT造影取代之勢(shì)。將CT造影用于靜脈性ED的診斷，這對(duì)靜脈性ED分度和明確病變血管有著很大的優(yōu)越性，本文旨在評(píng)估莖莖海綿體CT造影在靜脈性ED診斷與治療中的作用。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年4月至2018年6月，經(jīng)病史評(píng)估、心理測(cè)評(píng)、陰莖誘發(fā)電位檢查、陰莖硬度測(cè)量?jī)x（Rigsacn)、CDDU，血清激素水平檢測(cè)檢查懷疑靜脈性ED患者126例。通過寶石CT陰莖海綿體造影結(jié)果協(xié)助診斷靜脈性ED 105例，年齡25～48歲，平均年齡38.6歲；病程6個(gè)月～5年，平均2.5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史和心理評(píng)估，排除合并有焦慮、抑郁、及心理疾??；（2）血清睪酮水平偏低，提示內(nèi)分泌性ED者；（3）陰莖誘發(fā)神經(jīng)電位檢查異常，提示神經(jīng)性ED者；（4）CDDU檢查海綿體動(dòng)脈直徑＜0.7mm，收縮期最大血流速度（PSV）＜30cm/s，提示動(dòng)脈性ED者。

二、方法

對(duì)105例患者行CT下陰莖海綿體造影，患者檢查前均行造影劑皮試試驗(yàn)。取仰臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒后，在陰莖中部背外側(cè)穿刺注入血管活性藥物罌粟堿30～60 mg使陰莖勃起，觀察10min，待陰莖勃起至III級(jí)硬度以上，期間可按壓刺激陰莖根部和陰莖頭使陰莖充分勃起。通過7號(hào)針頭將對(duì)比劑以3～4mL/s的速率注入陰莖背外側(cè)海綿體，為避免不同程度的假性靜脈漏，掃描時(shí)間選擇在陰莖完全勃起或III級(jí)硬度以上時(shí)進(jìn)行。將造影劑通過一側(cè)海綿體勻速推入，在推入20mL、40mL、60mL時(shí)分別在寶石CT下快速掃描一次。檢查完畢用碘伏溶液消毒穿刺點(diǎn)后用紗布及自黏性繃帶加壓包扎。然后對(duì)所得影像數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度重建，清楚顯示陰莖海綿體靜脈漏部位及程度。

結(jié) 果

通過陰莖海綿體造影的105例患者，未顯示靜脈漏者21例，背淺靜脈漏10例。背深靜脈漏26例，腳靜脈漏2例，混合型靜脈漏38例，海綿體靜脈漏6例，間靜脈漏2例（圖1、圖2、圖3、圖4分別為正常陰莖海綿體顯影，輕度、中度、重度陰莖海綿體漏）。聯(lián)合Rigiscan、CDDU等檢查和陰莖海綿體CT造影結(jié)果的綜合評(píng)估，適合保守治療的患者可行口服藥物或與低能量沖擊波、盆地磁療、陰莖負(fù)壓助勃等物理治療共同應(yīng)用，治療效果差和造影結(jié)果顯示較重患者可選擇手術(shù)治療。根據(jù)靜脈漏的位置可以行背深靜脈結(jié)扎術(shù)和背深及背淺靜脈結(jié)扎術(shù)等術(shù)式。對(duì)于腳靜脈漏、混合性靜脈漏這些位置不適合開放手術(shù)的患者，行損傷較小的陰莖海綿體靜脈漏介入栓塞術(shù)。通過CT陰莖海綿體造影圖像顯示：105例患者均有不同程度的陰莖海綿體靜脈漏，根據(jù)每個(gè)患者不同的靜脈漏類型，制定個(gè)性化治療方案，82例采取保守治療患者，治療前和治療后1～6個(gè)月隨訪勃起硬度均有不同程度提升。23例保守治療無效患者采取手術(shù)治療，10例行陰莖海綿體靜脈漏介入栓塞術(shù)，13例陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，行陰莖海綿體靜脈漏介入栓塞術(shù)10例患者，7例患者陰莖勃起充分，2例勃起硬度稍差，1例治療無效。13例行陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)患者，8例勃起硬度較前有明顯改善，5例勃起硬度無明顯改變。有效率為62%。23例手術(shù)治療ED患者的總體有效率為74%。

一、CT陰莖海綿體造影

討 論

圖1 正常陰莖海綿體顯影

圖2 輕度陰莖海綿體靜脈漏

圖3 中度陰莖海綿體靜脈漏

心血管疾病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、大的外傷和手術(shù)或放療等均可導(dǎo)致靜脈性ED。陰莖勃起是一個(gè)復(fù)雜的過程，它需要神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與血管和陰莖海綿體組織的高度協(xié)調(diào)配合[3]。這些包括陰莖動(dòng)脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞機(jī)制。陰莖的圖4 重度陰莖海綿體靜脈漏勃起和松弛狀態(tài)都是包括啟動(dòng)和維持階段的轉(zhuǎn)換，當(dāng)平滑肌收縮時(shí)，陰莖保持松弛狀態(tài)。而平滑肌收縮受腎上腺素能（去甲腎上腺素）控制，內(nèi)源肌源性控制和內(nèi)皮源性收縮因子的組合調(diào)節(jié)。在性刺激時(shí)，一氧化氮（NO）從非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)纖維釋放并且乙酰膽堿從副交感神經(jīng)膽堿能神經(jīng)纖維釋放后發(fā)生勃起。隨后的信號(hào)通路的結(jié)果是增加環(huán)GMP（cGMP）濃度，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平隨后導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞松弛[4]。當(dāng)平滑肌放松時(shí)，血液就能夠迅速填充陰莖海綿體中的腔隙，導(dǎo)致靜脈的壓迫，從而阻斷血液流出。性興奮時(shí)，海綿體內(nèi)血液充盈引起壓力增高，而維持陰莖海綿體充盈膨脹取決于白膜的靜脈閉塞功能，所以白膜的靜脈閉塞功能障礙、海綿體平滑肌舒張能力減弱、海綿體纖維化等病理變化就會(huì)導(dǎo)致靜脈性ED[5]。勃起減少或缺如使得陰蓮海綿體內(nèi)處于低氧狀態(tài)，導(dǎo)致海綿體組織細(xì)胞凋亡、海綿體纖維化，并且最終引起海綿體靜脈漏，而靜脈漏是靜脈性ED的常見原因之一[6]。陰莖海綿體血管造影檢查被認(rèn)為是診斷靜脈性ED的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。傳統(tǒng)DR造影有著許多缺陷：（1）圖像質(zhì)量較差，因?yàn)楣桥璧炔课坏挠绊戇€無法全部展現(xiàn)出來，對(duì)于那些病變較輕的靜脈性ED患者，甚至可能無法發(fā)現(xiàn)[8]；（2）步驟復(fù)雜，需要患者在過程中變換不同的體位以顯示陰莖的血管情況。這就可能造成海綿體內(nèi)針頭移位，影響顯示效果；（3）DR檢查的輻射也是不可忽視的一項(xiàng)，檢查時(shí)間越久就讓病人受到的損傷更大[9]。寶石CT行陰莖海綿體造影，對(duì)靜脈性ED診斷的初步體會(huì)如下：（1）寶石CT可以清晰的顯示陰莖海綿體及全部異常引流靜脈，對(duì)病變部位的定位準(zhǔn)確，通過后期的三維成像處理更是能將陰莖海綿體與病變血管的關(guān)系立體的展示出來[10]；（2）患者在一個(gè)體位下通過單次掃描就可以完成全部部位的檢查，減少了患者在輻射下的暴露時(shí)間；（3）CT下的陰莖海綿體造影所需要的輻射劑量少，降低了誘發(fā)腎病等不良反應(yīng)發(fā)生率。

陰莖的靜脈主要有3組，即：陰莖背深靜脈、陰莖背淺靜脈以及起源于陰莖海綿體腳端的深靜脈，其中陰莖背深靜脈是主要的引流靜脈。但是在實(shí)際操作中根據(jù)異常靜脈的引流途徑分為背深靜脈漏、背淺靜脈漏、腳靜脈漏、間靜脈漏、海綿體靜脈漏及混合型靜脈漏,而以陰莖背深靜脈為主的靜脈漏已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)[11,12]。癥狀較重的靜脈性ED患者也可以選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式多采取深靜脈結(jié)扎、切除、陰莖腳折疊等，但僅適用于那些陰莖的動(dòng)脈供血良好，而靜脈關(guān)閉障礙的患者。開放性術(shù)式的遠(yuǎn)期效果并不盡如人意，并且有因手術(shù)創(chuàng)傷而癥狀加重的可能[13,14]，為此人們就探究損傷較小的手術(shù)方式，如靜脈栓塞治療，它可使靜脈閉塞，減少靜脈回流而使陰莖達(dá)到勃起。

基于此，對(duì)經(jīng)CT陰莖海綿體造影評(píng)估為重度靜脈漏且一、二線治療無效的10例患者行介入栓塞術(shù)治療。在CT陰莖海綿體造影清楚的定位病變區(qū)域后，我們采用介入DSA造影，同時(shí)通過穿刺針從陰莖海綿體推注造影劑動(dòng)態(tài)觀察證實(shí)異常靜脈漏的血管，逐一進(jìn)行栓塞。通過閉塞異常病變靜脈，增加靜脈回流阻力，進(jìn)而提高陰莖勃起硬度。對(duì)于在傳統(tǒng)手術(shù)中受限于骨盆及病變血管位置較深難以達(dá)到的位置以及容易漏掉的細(xì)小的靜脈漏和交通支也可以被栓塞，減少側(cè)支循環(huán)的機(jī)會(huì)，同時(shí)還可以栓塞前列腺靜脈叢、陰部?jī)?nèi)靜脈、膀胱下靜脈叢，對(duì)陰莖海綿體深靜脈網(wǎng)多處阻斷。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小，不受血管位置的限制，對(duì)于深部血管可避免漏掉?？梢婈幥o海綿體CT造影能夠很好的知道臨床治療，并且通過手術(shù)治療后患者已取得了不錯(cuò)的臨床效果。

之前有文獻(xiàn)報(bào)道陰莖海綿體CT造影的初步臨床觀察[15]。本文的研究例數(shù)增多，且結(jié)合正在進(jìn)行聯(lián)合靜脈介入栓塞治療可以為靜脈性ED提供一種新的更微創(chuàng)的治療選擇。綜上所述，寶石CT下的陰莖海綿體掃描能將早期的微小病變清晰立體的表現(xiàn)出來，這就能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療提供依據(jù)，也可以作為評(píng)判治療效果的重要隨訪工具。