山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制效果分析

馬麗文 宮春博

山東中醫(yī)藥大學藥學院，山東濟南 250355

自新醫(yī)改政策實施以來，我國基本醫(yī)療保障制度逐漸實現全覆蓋，醫(yī)療次均費用增長速度有所減慢，但近年來醫(yī)療費用總量仍在持續(xù)上漲，群眾“看病難、看病貴”成為國家和社會的突出問題[1-3]。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服體系的主體，既是患者看病治病的主要場所和公益性事業(yè)單位，同時也是醫(yī)療費用控制的實施主體[4-5]。在廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革進程中，公立醫(yī)院始終擔任著解決老百姓“看病難，看病貴”這一難題的領軍力量?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出將推進公立醫(yī)院改革試點作為五項改革內容之一，旨在提高公立醫(yī)院服務水平，扭轉公立醫(yī)院趨利形勢，回歸公益性，解決群眾“看病難、看病貴”問題[6]。2015 年原國家衛(wèi)生計生委等4 部委印發(fā)《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，提出將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務[7]。2017 年4 月，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》中指出2017 年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下[8]?？刂漆t(yī)療費用不合理增長一直以來都是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。山東省作為我國人口大省，總共約9733 萬人口，包含17 個市，140 個縣（區(qū)），省內各地區(qū)之間存在顯著差異，可以說相當于中國的一個縮影[9]。2010 年，山東省公立醫(yī)院改革試點正式實施啟動[10]。為了解新醫(yī)改以來山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費用變化情況，對山東省公立醫(yī)院2010～2017 年醫(yī)療費用相關數據進行統(tǒng)計整理和分析，探討山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制效果，為公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制提供參考并提出相關政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》（2010～2018 年）、《山東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《2017 年山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。研究對象為山東省公立醫(yī)院，包括一級、二級、三級公立醫(yī)院。

1.2 統(tǒng)計學方法

將2010～2017 年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費用相關數據從統(tǒng)計年鑒的數據庫中篩出，選取次（人）均藥費、檢查費、手術費、醫(yī)藥費用增幅等作為分析指標，分別計算每年各費用構成占比情況并繪制趨勢圖。分析探討山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制效果情況。為避免混淆，根據《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的統(tǒng)計口徑，將統(tǒng)計指標名稱確定為門診患者次均醫(yī)藥費等，住院患者人均醫(yī)藥費等[11]。

2 結果

2.1 公立醫(yī)院控費情況

2.1.1 門診醫(yī)療費用情況 2010～2017 年次均醫(yī)藥增幅均＜10%，符合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革低于10%的增幅要求。截至2017 年底，次均醫(yī)藥費用增長幅度降為0.5%，控制效果較為明顯。見表1。藥品費用為門診醫(yī)療費用的主要構成，且藥占比呈逐年下降趨勢，藥品費用得到一定控制，但占比仍然較高。次均檢查費占比由2010 年18.4%上升至2012 年23.9%，之后趨于平穩(wěn)態(tài)勢。治療費、耗材費等其他費用占比自2012 年開始逐年上升且上升態(tài)勢明顯。見圖1。

表1 山東省公立醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費用及占比

圖1 山東省公立醫(yī)院門診醫(yī)療費用結構占比變化趨勢

2.1.2 住院醫(yī)療費用情況 2010～2017 年人均醫(yī)藥費增幅均＜10%，符合要求。截止2017 年底，人均醫(yī)藥費用增長幅度降為1.2%，總體醫(yī)藥費用增長得到有效控制。見表2。藥費和治療、護理等費用為住院患者主要組成費用。自藥品零加成政策實施以后，人均藥占比從2011 年呈現逐年下降趨勢，藥品費用控制效果較為明顯。與此同時，住院患者的人均檢查費和手術費占比變化情況較為平穩(wěn)，治療、護理等體現醫(yī)務人員技術勞動價值的費用占比上升趨勢較為顯著。見圖2。

表2 山東省公立醫(yī)院住院患者人均醫(yī)藥費用及占比

圖2 山東省公立醫(yī)院住院醫(yī)療費用結構占比變化趨勢

2.2 2015～2017 年山東省各級公立醫(yī)院門診及住院醫(yī)療費用變化情況

三級公立醫(yī)院門診及住院費用均遠遠高于整體公立醫(yī)院醫(yī)療費用水平，二級和一級醫(yī)療費用相對較低?！?017 年山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，按可比價格計算，2017 年三級醫(yī)院人均住院費用降低3.82%，二級醫(yī)院上升1.90%，提示住院患者有向基層擴展的趨勢，但幅度很小。2017 年一級醫(yī)院次均門診費用增長3.79%，人均住院費用降低4.04%。就此情況來看，一級醫(yī)院提供醫(yī)療服務的對象主要還是以病情輕緩患者為主，治療方式以門診治療和開藥為主。

表3 2015～2017 年山東省各級公立醫(yī)院門診及住院醫(yī)療費用變化情況（元）

3 討論

3.1 加大政府投入力度，完善補償機制

取消藥品加成政策實施以后，藥品費用得到一定的控制，檢查、治療等費用有所增加，公立醫(yī)院補償機制有所轉變，公立醫(yī)院補償路徑一部分是通過增加服務費來實現，這就導致公立醫(yī)院可能通過“大檢查”促進以技補醫(yī)[12]。

從上述分析中可以看出，我國取消藥品加成政策實施以來醫(yī)療費用的增長得到了一定控制，但進度較為緩慢。自公立醫(yī)院補償機制由政府補助、醫(yī)療服務收費和藥品加成三合一改為政府補助和醫(yī)療服務收費二合一之后，不僅減少了醫(yī)院的收入，藥品也從有利潤變成了運營成本，這就促使醫(yī)院完善補償機制，提升醫(yī)院內部對于藥品、耗材、審核、預算、醫(yī)藥收支配比等內部管理水平[13]。藥品加成取消后醫(yī)院主要通過增加治療、護理等服務費來填補藥品費用減少的空缺，公立醫(yī)院補償機制正在從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的大方向轉變[14]。然而政府對于公立醫(yī)院基本建設費用以及政策性虧損的財政補償并沒有完全到位[15]。公立醫(yī)院補償機制得不到完善就有可能造成醫(yī)院入不敷出。所以盡快落實公立醫(yī)院財政補償機制改革，加大政府投入，完善補償機制，加大醫(yī)療費用指標的權重，建立一支強有力的穩(wěn)定性醫(yī)療服務團隊，對提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務運行效率起到強有力的支撐性作用[16]。

3.2 加快落實分級診療制度

分級診療制度的實施對醫(yī)療費用控制起到非常重要的作用。構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式有利于促進患者合理就醫(yī)。據《2017 年山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，山東省患者次均門診平均收費水平為：醫(yī)院為244.2 元；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中社區(qū)衛(wèi)生服務中心為83.6 元。醫(yī)院患者次均醫(yī)藥費用比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構患者醫(yī)藥費用高出將近3 倍。此外，山東省2017 年全省醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達6447.28 萬人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構39 307.56 萬人次，占總診療人次的60.99%，遠遠低于國家在縣域內就診人次占總診療人次90%的要求[17]。山東省分級診療制度需要進一步全面開展和落實，提高醫(yī)療資源利用效率，促進老百姓合理就醫(yī)。

3.3 加快醫(yī)藥市場改革

藥費作為醫(yī)療費用的重要組成部分，藥品費用居高不下是群眾“看病貴”的重要原因[18-20]。自新醫(yī)改以來逐步推行藥品零加成政策，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，藥占比逐漸下降，但藥品價格仍然處于較高水平。加快醫(yī)藥市場改革，合理規(guī)范藥品價格是控制醫(yī)療費用的關鍵因素。加強政府在醫(yī)藥市場中的主導地位，將政府招標采購作為藥品供應的主流渠道，通過帶量采購、量價掛鉤，實現原研藥和仿制藥之間的完全競爭，完善藥品集中采購機制。疏通藥品流通環(huán)節(jié)、完善藥價形成機制是推進醫(yī)藥市場改革，解決藥價虛高的強有力措施[21-22]。

3.4 建立“經濟-公平”效益指標評價體系

醫(yī)院“看病貴”是給人民群眾最切身和最直觀的感受，而以公益屬性為本質的公立醫(yī)院，既要發(fā)揮好自己的公益性優(yōu)勢，又要在追求公益性的同時提高自身的經濟運行效率，這就導致公立醫(yī)院經常會陷入生存與發(fā)展的博弈當中。因此，設定醫(yī)療服務價格時既要體現醫(yī)務人員的勞動技術價值，又要避免患者負擔不增加，嚴格控制檢查費、衛(wèi)生材料費等，避免將藥品零加成帶來的損失移嫁到檢查費和衛(wèi)生材料費上[23-24]。建立一套“經濟-公平”效益指標評價體系，有利于科學規(guī)范醫(yī)療服務價格，促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

4 小結

自2009 年新醫(yī)改政策實施以來，我國公立醫(yī)院綜合改革隨之步入深水區(qū)階段。2017 年12 月底，取消藥品加成已經在我國公立醫(yī)院全面推行，但“醫(yī)療費用控制”“藥價虛高”“回歸公益性”一直是新醫(yī)改以來的高頻詞。隨著我國經濟水平高速發(fā)展，高科技醫(yī)療設備的開發(fā)和應用，高質量醫(yī)療服務團隊的構建和完善等，醫(yī)療費用總體水平增長是合理現象，我們需要關注的是控制其增長速度，減輕患者的醫(yī)療負擔，遵循醫(yī)療服務公益性本質，杜絕醫(yī)療機構不合理逐利行為。自新醫(yī)改以來出臺的一系列的基本藥物制度、分級診療、醫(yī)保制度等相關政策來控制醫(yī)療費用快速上漲，從整體來看有一定效果，但并不顯著，相關部門還需進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善相關政策，真正解決老百姓“看病貴、看病難”問題。