王 利，任玉蘭，王華英

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201908

靜脈栓塞尤其肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是婦外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，起病急、病勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，死亡率極高。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院曾有1例宮頸癌術(shù)后并發(fā)急性PE并成功搶救的病例，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女性，70歲。因“陰道出血半年余”至福州市連江縣人民醫(yī)院就診，宮頸活檢提示惡性腫瘤，后經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診，結(jié)果顯示為宮頸腺癌，頸管搔刮物見少量異形細(xì)胞。于2016年8月26日入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科治療。婦科檢查：宮頸外口7點(diǎn)方向見糜爛病灶，大小0.5 cm×0.8 cm，質(zhì)脆，觸血明顯，宮頸管增粗，呈桶狀，直徑約4 cm，子宮體萎縮，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無壓痛，雙側(cè)附件無包塊，無壓痛，宮旁組織軟，未捫及包塊，三合診直腸黏膜光滑，未捫及腫塊。按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期入院診斷：宮頸癌內(nèi)生型Ⅰb2期。入院查血常規(guī)、肝腎功能、凝血五項(xiàng)、胸片、心電圖、肺功能均未見明顯異常。超聲檢查：左小腿肌間靜脈叢曲張，右側(cè)下肢靜脈未見異常。于2016年9月6日在全身麻醉下行根治性子宮及雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間82 min，術(shù)中出血200 mL，術(shù)后無腫瘤殘留病灶，術(shù)后抗感染（頭孢呋辛鈉、甲硝唑氯化鈉注射液）對(duì)癥治療，手術(shù)當(dāng)天使用止血藥：注射用矛頭蝮蛇血凝酶2 IU肌肉注射，氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，穿抗血栓襪，患者術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后第2天開始予那曲肝素鈣4 100 IU皮下注射qd抗凝治療。術(shù)后6 d出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g q 8 h靜脈滴注。術(shù)后7天復(fù)查凝血全套：DDI為4.06 μg/mL，F(xiàn)DP為14.7 μg/mL。心衰指標(biāo)：P-CT為0.053 ng/mL，CKMB為3.54 ng/mL，TNTHS為0.067 ng/mL，PROBNP為945.7 pmol/L，MYO為29.46 ng/mL。血常規(guī)無明顯異常。心衰指標(biāo)略高，予控制補(bǔ)液速度，靜脈推注速尿0.5 g利尿治療。術(shù)后8 d出現(xiàn)一過性氧飽和度降低，吸氧后恢復(fù)，但仍低于正常，查體：心肺無異常，復(fù)查DDI為5.85 μg/mL，較前升高，急診行肺動(dòng)脈CT血管造影技術(shù)（CT pulmonary angiography，CTPA）檢查見左右肺動(dòng)脈內(nèi)不均勻密度影，栓塞部位為肺動(dòng)脈大分支（圖1）。迅速將患者轉(zhuǎn)入ICU，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、對(duì)癥支持治療，經(jīng)介入科、ICU以及婦科多科醫(yī)師討論首先考慮予下腔靜脈放置濾網(wǎng)，但超聲檢查提示整條下腔靜脈全部布滿血栓，無法放置濾網(wǎng)，經(jīng)討論后予尿激酶1×106U靜脈持續(xù)推注溶栓治療（告知患者家屬出血風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬知情同意），共4 d，無出血傾向，生命體征平穩(wěn)，后復(fù)查心功能好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予低分子量肝素抗凝治療，DDI 2.66 mg/mL，較前明顯降低，CT檢查肺動(dòng)脈血栓較之前減少，心衰指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后20 d患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU。術(shù)后23 d出院，予低分子量肝素終身抗凝治療。術(shù)后病理學(xué)檢查：腺癌，中分化，浸潤(rùn)宮頸纖維肌壁1/2層。脈管內(nèi)癌栓（-），神經(jīng)侵犯（-），左右宮旁組織（-），陰道切緣（-），雙側(cè)附件（-），淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理學(xué)檢查無復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，術(shù)后未做輔助治療，出院后隨訪至今已21個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，無瘤生存。

圖1 CT肺血管造影Fig.1 CT pulmonary angiogram

2 討 論

PE起病急、病情兇險(xiǎn)，可引起循環(huán)和呼吸系統(tǒng)衰竭，而導(dǎo)致生命危象，需及時(shí)診斷并搶救。有研究指出，30%～50%PE患者有深靜脈血栓形成［1］。由于腫瘤本身特點(diǎn)，以及盆腔手術(shù)等因素存在，婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［2-3］。臨床上，宮頸癌合并下肢深靜脈血栓常發(fā)生在宮頸癌手術(shù)后及介入手術(shù)后，手術(shù)后下肢靜脈血栓形成率為12%～33%［4］。若形成的下肢血栓脫落，游走并堵塞肺動(dòng)脈則會(huì)造成肺動(dòng)脈栓塞。目前，術(shù)后PE仍是婦科腫瘤手術(shù)后死亡的主要原因之一［5］。

腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)高，且不同腫瘤類型的VTE/PE風(fēng)險(xiǎn)不同。Satoh等［6］研究指出，隱匿VTE在卵巢癌中發(fā)生率約25.0%，在子宮內(nèi)膜癌患者中發(fā)生率約為9.9%，而在宮頸癌中發(fā)生VTE的概率為4.8%。目前，尚未見對(duì)宮頸癌患者并發(fā)PE的統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查報(bào)告。PE是VTE的一種表現(xiàn)形式，通常繼發(fā)于深靜脈血栓形成。大部分的栓子來源于盆腔或下肢的深靜脈血栓［7］。血栓的發(fā)展通常認(rèn)為與一系列因素相關(guān)。Virchow三要素：血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯和血管內(nèi)皮損傷，是人們所熟知的靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素［8］。在宮頸癌中也存在一些與Virchow三要素相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡、女性、肥胖［6,8-9］、既往VTE史、心血管疾病等也是危險(xiǎn)因素。晚期腫瘤發(fā)生VTE/PE的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與增大的腫塊接近、壓迫盆壁影響靜脈血流有關(guān)。研究也發(fā)現(xiàn)，晚期宮頸癌的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活［10］。另外癌癥與血栓的分子層面的關(guān)系也已經(jīng)得到證實(shí)，其中組織因子（具有促凝作用，由惡性腫瘤中巨噬細(xì)胞、腫瘤相關(guān)上皮細(xì)胞大量分泌）和腫瘤促凝劑（如半胱氨酸蛋白酶生長(zhǎng)因子）是腫瘤組織促凝的兩大主要原因，其他還有腫瘤的免疫炎癥反應(yīng)、血小板活化、纖溶系統(tǒng)破壞等。

手術(shù)本身可能是VTE的主要危險(xiǎn)因素［2,8-9］。手術(shù)后VTE的發(fā)生率介于0%和17%之間。與手術(shù)治療方面相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可能與術(shù)中血管損傷、細(xì)胞因子釋放相關(guān)。晚期宮頸癌的輔助放療或化療也能增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。

PE通常突然發(fā)作，20%的患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。其他癥狀包括暈厥、煩躁不安、驚恐及瀕死感，其中暈厥可作為唯一或首發(fā)癥狀出現(xiàn)。少數(shù)患者出現(xiàn)肺出血或梗死，可出現(xiàn)低熱。呼吸急促最為常見，其他體征可有胸膜摩擦音、肺部濕羅音、心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)及頸動(dòng)脈充盈等。但是PE的典型癥狀很少見［8］。本例亦屬于癥狀隱匿的發(fā)病患者，僅在術(shù)后第6天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（尚不能排除術(shù)后感染），術(shù)后8天突然出現(xiàn)血氧飽和度一過性降低。

對(duì)于具有高危因素或出現(xiàn)上述癥狀的患者，應(yīng)及早進(jìn)行評(píng)估和診斷。通常認(rèn)為血漿D-二聚體水平升高與DVT的存在相關(guān)性，但其陽性預(yù)測(cè)值較低。因此，血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無益。影像學(xué)檢查，可行肺動(dòng)脈造影。本例患者在術(shù)后出現(xiàn)D-二聚體逐漸升高，術(shù)后第8天經(jīng)CTPA檢查見左右肺動(dòng)脈內(nèi)不均勻密度影，確診PE。

在對(duì)PE的治療上，目前尚無針對(duì)宮頸癌的具體或特殊的建議。急性PE的治療應(yīng)該是在糾正心肺功能衰竭的基礎(chǔ)上，以抗凝作為基礎(chǔ)治療，以溶栓治療為主，手術(shù)治療為補(bǔ)救。標(biāo)準(zhǔn)抗凝時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月，超過3個(gè)月的抗凝治療稱為延展期抗凝治療，對(duì)于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)具有重要意義。溶栓時(shí)間窗為14 d內(nèi)，但并無嚴(yán)格界定。急性PE的介入治療和手術(shù)治療可以在內(nèi)科治療無效的情況下，清除阻塞肺動(dòng)脈的栓子，改善生存狀況。

早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生PE的關(guān)鍵措施，對(duì)于宮頸癌患者，圍手術(shù)期應(yīng)積極預(yù)防血栓的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PE的隱匿癥狀，及時(shí)處理，對(duì)于術(shù)后PE患者的溶栓治療，即使有出血風(fēng)險(xiǎn)，還是可慎重使用，部分患者仍可以從中獲益。