高峰畏,雷澤華,龔 杰,蔣康怡,謝青云

樂山市人民醫(yī)院肝膽外科,樂山 614000

胰腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中極為關(guān)鍵的手術(shù)步驟之一,其吻合方式直接影響術(shù)后胰瘺是否發(fā)生,而胰瘺發(fā)生與否與患者的手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。因此,探討胰腸吻合改進技術(shù)意義重大。胰管空腸改良吻合技術(shù)作為降低術(shù)胰瘺發(fā)生的重要手段一直是國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點,如胰空腸吻合導(dǎo)管對黏膜吻合法、套入式吻合法、包埋式吻合法等胰腸改良吻合等,但由于存在各種不足而未能在臨床上得到推廣應(yīng)用[1]。近年,隨著臨床對胰腸吻合研究的不斷深入,自2016年起,樂山市人民醫(yī)院對胰管空腸吻合方式進行了改進,并將這一新改進的吻合方式命名為“兩點法”胰腸吻合,且通過實踐發(fā)現(xiàn),改進胰腸吻合方式不但明顯縮短胰腸吻合時間,降低手術(shù)難度,且并不增加術(shù)后胰漏發(fā)生率。現(xiàn)將“兩點法”胰腸吻合改良技術(shù)的主要臨床優(yōu)勢報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年3月樂山市人民醫(yī)院60例胰十二指腸切除術(shù)患者為研究對象并進行回顧性研究,所有患者及家屬均自愿簽署手術(shù)知情同意書,且排除嚴(yán)重的器官功能障礙、胰腸手術(shù)史、凝血功能障礙、妊娠及哺乳期婦女、其他手術(shù)相關(guān)禁忌證及臨床資料不全者。其中,男38例,女22例,年齡35～76歲,平均(53.47±3.83)歲。疾病類型:膽總管下端癌10例,胰頭腺癌11例,十二指腸乳頭癌12例,胰腺炎性增生7例,壺腹部癌17例,胰頭囊性腫瘤3例。根據(jù)手術(shù)方式不同將受試者分為對照組和研究組,每組30例。兩組患者基本資料相比無差異,具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受捆綁式胰腸吻合方式:切斷胰腺,找出主胰管后插入直徑適宜的硅膠管,將硅膠管與主胰管采用4-0號可吸收線進行縫合,分離胰腺殘端與脾靜脈,游離胰腺殘端約3 cm等待吻合。橫斷空腸和系膜,外翻空腸斷端黏膜3.0 cm,用乙醇、0.9%生理鹽水、石碳酸外涂以破壞黏膜的分泌功能。然后將空腸與胰腺斷端靠攏,將黏膜面破壞后的空腸套入胰腺殘端3 cm,間斷式縫合固定胰腺外包膜與空腸殘端,距空腸斷端2 cm處系膜無血管區(qū)穿過,采用1-0號可吸收線環(huán)繞胰腸吻合口捆綁套入胰腺殘端空腸,保持殘端血運。研究組患者接受“兩點法”胰腸吻合方式:(1)術(shù)中離斷胰腺時找到主胰管并保護,根據(jù)主胰管直徑選擇大小合適的胰液引流管;(2)放置胰管支撐管后采用能量平臺灼燒其余胰腺斷端,阻止斷端腺體及微小胰管胰液的分泌;(3)在空腸側(cè)開孔,大小剛好插入胰液引流管,第一針縫扎關(guān)閉胰腺斷端側(cè)胰管與引流管間的縫隙,第二針荷包縫合關(guān)閉腸管與引流管間的縫隙;(4)分別于胰腺斷端實質(zhì)和空腸漿肌層前、后、上、下間斷縫合4針將胰腺與空腸靠攏貼合,以利于腸黏膜與胰管沿引流管爬行愈合,根據(jù)情況加固縫合消除胰腺斷端與空腸側(cè)的組織間隙。比較兩組患者的術(shù)中出血量、胰腸吻合時間、住院時間及胰瘺發(fā)生率。

1.3 術(shù)后胰瘺判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際胰瘺研究組(ISGPF)標(biāo)準(zhǔn)[2],通過測定腹腔引流液淀粉酶含量進行判斷,當(dāng)?shù)矸勖负繛槌稣Ｑ逯瞪舷?倍,且持續(xù)時間在7 d以上即判斷為胰瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

研究組患者術(shù)中出血量、胰腸吻合時間及住院時間均顯著少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 手術(shù)情況Tab.1 Surgery conditions

注:與對照組比較,(1)P<0.05。

2.2 胰瘺發(fā)生情況

研究組患者胰瘺總發(fā)生率為6.67%,對照組患者胰瘺總發(fā)生率為23.33%,兩組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 胰瘺發(fā)生情況[n(%)]Tab.2 Occurrence of pancreatic fistula [n(%)]

注:與對照組比較,(1)P<0.05。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺、膽管及十二指腸相關(guān)疾病的有效術(shù)式。如術(shù)中胰腸吻合不佳則會發(fā)生胰瘺,導(dǎo)致預(yù)后不良。因此選擇有效胰腸吻合方式減少胰瘺發(fā)生對保證手術(shù)效果尤為重要[3]。

捆綁式胰腸吻合是臨床常用方法,可有效保證溫和的密封性,且不會留下針孔,但對胰腺殘端過粗者具有一定局限性;另外,捆綁線的松緊程度難以把握,過松則會出現(xiàn)胰瘺,過緊則會破壞吻合口處血運而引發(fā)壞死[4]。

“兩點法”胰腸吻合方式的兩個點是指胰腸吻合兩個要點,即A點和B點。A點:防止胰腺斷端胰液滲出(利用能量平臺凝固胰腺斷面,注意保護主胰管);B點:充分引流主胰管內(nèi)胰液,防止主胰管內(nèi)胰液流出合口?！皟牲c法”胰腸吻合方式可有效降低胰管損傷發(fā)生概率,胰腺支撐管可保證胰液通暢引流,避免胰液外漏和胰液大量丟失,降低了胰瘺發(fā)生率[5-8]。術(shù)中采用能量平臺灼燒胰腺斷端實質(zhì)可有效控制胰腺斷面的胰液分泌,在一定程度上降低胰瘺發(fā)生概率?？p合操作的減少可降低縫線剪切力對脆弱胰腺組織的破壞,并減少縫合操作對胰腺斷端血供可能的影響,同時在理論上避免了胰腺斷端針眼滲漏的可能[9-11]。如此,簡化了縫合步驟,縮短了吻合時間,保證了吻合質(zhì)量,從而降低術(shù)后胰瘺發(fā)生概率,縮短患者住院時間[12-13]。本研究結(jié)果表明,研究組患者術(shù)中出血量、胰腸吻合時間及住院時間顯著少于對照組(P<0.05),提示“兩點法”胰腸吻合方式操作簡單,損傷性小,可利于術(shù)后恢復(fù);胰瘺總發(fā)生率低于對照組(6.67%vs.23.33%,P<0.05),提示“兩點法”胰腸吻合方式可有效保證胰液引流通暢,避免胰液外漏,減少胰瘺發(fā)生?？梢?“兩點法”胰腸吻合方式術(shù)中出血量少,可有效縮短胰腸吻合時間及住院時間,減少胰瘺發(fā)生,在胰十二指腸切除術(shù)中具有較高應(yīng)用價值。