唐國柯 裴世深 李大偉 黃慶華 付軍初 李豐 周文華 吳羅根 馬遠(yuǎn)征

腰椎椎體后緣離斷癥 (posterior ring apophysis separation，PRAS) 又被稱為腰椎后緣椎骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)、腰椎軟骨板破裂癥等[1]，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為是由于青少年時期椎體后緣環(huán)狀骨骺斷裂，髓核組織經(jīng)此裂隙侵入骨骺與椎體組織所致，因此把本病稱之為腰椎 PRAS[2]，也有學(xué)者認(rèn)為本病是椎體后緣的創(chuàng)傷骨折所致。但是根據(jù)組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)本質(zhì)上是一種發(fā)生于腰椎椎體后緣的終板的骨壞死癥[3]。該疾病的臨床表現(xiàn)和腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation，LDH) 及腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS) 比較類似，也表現(xiàn)出腰腿部疼痛及間歇性跛行等癥狀。該病癥既往都是通過開放手術(shù)治療，如通過開窗或者半椎板切除術(shù)，或者通過椎間融合手術(shù)等來改善癥狀，雖然能夠獲得很好的臨床效果，但都有較多的弊端，如開窗或者半椎板切除手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、出血較多等情況，而進(jìn)行腰椎融合則會導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變、腰椎活動的丟失等情況[4]。隨著目前脊柱微創(chuàng)手術(shù)的蓬勃發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)日臻成熟，經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間入路均可完成 LDH 及 LSS 的治療，筆者所在單位開展全脊柱內(nèi)鏡下治療 LDH 及 LSS 效果良好[5]，故將此技術(shù)在腰椎 PRAS 上應(yīng)用。筆者于2014 年 12 月至 2017 年 12 月對我科 31 例診斷為腰椎 PRAS 的患者進(jìn)行了全脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)治療，對其可行性和安全性及此技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)做一總結(jié)，報告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 明確的下肢神經(jīng)根性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性；(2) 腰椎 X 線、C T、MRI 檢查顯示腰椎 PRAS，診斷為腰椎 PRAS 綜合征；(3) 經(jīng)保守治療 3 個月效果不佳。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 雙側(cè)神經(jīng)癥狀；(2) 多神經(jīng)根受累；(3) 伴有腰椎不穩(wěn)定或滑脫；(4) 嚴(yán)重腰椎畸形；(5) 伴有椎管內(nèi)腫瘤；(6) 腰椎翻修手術(shù)；(7)全身情況無法耐受麻醉及手術(shù)；(8) 伴有嚴(yán)重精神心理疾患。

二、一般資料

本組共納入 31 例，其中男 24 例，女 7 例；年齡 12～41 歲，平均 (26.6±4.8) 歲。所有患者均有明確的下肢神經(jīng)根性疼痛，其中 L4～5椎間隙 16 例，L5～S1椎間隙 15 例，其中 13 例為單純下肢放射性疼痛，18 例為腰 (臀) 部疼痛伴下肢放射性疼痛。7 例跟腱反射或膝反射減弱或者消失，15 例直腿抬高試驗(yàn)陽性?；颊呔醒?X 線、CT、MRI 檢查，確定為腰椎 PRAS。經(jīng)過嚴(yán)格非手術(shù)治療 3 個月以上無明顯效果后，行全脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)治療，其中采用椎間孔入路 21 例，采用椎板間入路 10 例。

三、手術(shù)方法

1.經(jīng)椎間孔入路：患者俯臥于脊柱外科弓形架專用手術(shù)床，患者在前后位 X 線透視下用金屬定位針標(biāo)記棘突中線、通過髂嵴最高點(diǎn)的水平線嵴目標(biāo)安全線。常規(guī)消毒鋪單，2% 利多卡因 10 m l＋7.5 mg / ml 羅哌卡因 2 ml＋0.9% 生理鹽水 18 ml 于皮膚穿刺點(diǎn)、腰背筋膜、竇椎神經(jīng)背側(cè)支等處局部麻醉。選用 22G 穿刺針穿刺，在 C 型臂 X 線機(jī)透視定位下調(diào)整穿刺針于術(shù)前確定的目標(biāo)靶點(diǎn)位置，放置導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)做 7 mm 皮膚切口，分別置入 1、2、3 級擴(kuò)張管，環(huán)鋸進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形，最后置入工作通道，X 線確認(rèn)工作通道到達(dá)靶點(diǎn)。以 9∶1 (體積比) 碘海醇 / 亞甲藍(lán)混合劑進(jìn)行椎間盤造影染色。置入內(nèi)鏡，持續(xù) 0.9% 生理鹽水沖洗下，顯露組織結(jié)構(gòu)，鏡下髓核鉗及藍(lán)鉗切除目標(biāo)椎間隙 PRAS 的骨塊，如較硬可使用鏡下槍狀咬骨鉗或抓鉗咬除，骨塊亦可用鏡下動力系統(tǒng)磨除，減壓松解被骨塊壓迫的神經(jīng)根及硬膜囊。神經(jīng)根松解完全時可見神經(jīng)根血管充盈；神經(jīng)根及硬膜囊活動度明顯增加；最后用一次性雙極射頻手術(shù)刀頭對破裂的纖維環(huán)消融皺縮成形并仔細(xì)止血。確認(rèn)無異常后移除椎間孔鏡及工作套管。切口縫合 1 針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

2.經(jīng)椎板間隙入路：患者取俯臥位，脊柱外科專用弓形架手術(shù)床。X 線透視定位 L5～S1椎板間隙，常規(guī)消毒鋪單，2% 利多卡因 10 ml＋7.5 mg / ml羅哌卡因 2 ml＋0.9% 生理鹽水 18 ml 于皮膚穿刺點(diǎn)、腰背筋膜和黃韌帶及椎管內(nèi)進(jìn)行局部麻醉。在棘突旁約 1～2 cm 處皮膚取 7 mm 的縱向手術(shù)切口，切開腰背筋膜，以軟組織擴(kuò)張器分離多裂肌至 S1椎板上緣，沿擴(kuò)張器置入工作套管。取出擴(kuò)張器后置入椎板間隙鏡。清理黃韌帶后方的軟組織，暴露黃韌帶。鏡下藍(lán)鉗切開黃韌帶，暴露硬膜囊及 S1神經(jīng)根，采用雙極射頻手術(shù)刀頭及鏡下髓核鉗分離 S1神經(jīng)根周圍的脂肪組織，顯露硬膜囊與 S1神經(jīng)根的交叉處即“腋部”，將工作套管旋轉(zhuǎn)入腋部保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，采用鏡下動力系統(tǒng)及藍(lán)鉗切除腋部分離的骨塊組織，然后將工作套管置入 S1神經(jīng)根外側(cè)，旋轉(zhuǎn)套管保護(hù) S1神經(jīng)根，切除神經(jīng)根肩部分離的骨骺組織，鏡下探查硬膜囊及 S1神經(jīng)根予以徹底松解，射頻刀止血后退出工作套管，切口縫合1 針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

四、術(shù)后隨訪和統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 12 個月腰腿疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

本組手術(shù)時間 50～150 min，平均 90 min，手術(shù)均安全完成，無神經(jīng)根損傷和硬膜囊損傷、無腹部臟器損傷及血管損傷。其中 1 例術(shù)后癥狀緩解欠滿意，進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查示突出物未清除干凈，術(shù)后1 個月在全麻下行腰椎后路融合術(shù)，在進(jìn)行椎間融合術(shù)后患者癥狀消失出院。

表1 本組腰腿痛 VAS 評分術(shù)前、術(shù)后比較 (±s)Tab.1 Comparison between preoperative and postoperative VAS(±s)

表1 本組腰腿痛 VAS 評分術(shù)前、術(shù)后比較 (±s)Tab.1 Comparison between preoperative and postoperative VAS(±s)

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＜ 0.05)Notice: aCompared with preoperative data, statistical differences were observed(P ＜ 0.05)

項(xiàng)目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后 3 個月 術(shù)后 12 個月VAS 腰痛 18 5.42±2.72 2.78±1.21a 1.78±0.56a 1.56±0.36a VAS 腿痛 30 6.78±2.44 0.78±0.32a 0.65±0.12a 0.71±0.45a

二、術(shù)后隨訪

本組 31 例隨訪 12～36 個月，平均 18 個月。術(shù)前、術(shù)后 VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后即刻與術(shù)后 12 個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) (表1)?；颊呤中g(shù)前后腰椎活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) (表2)。

表2 本組腰椎活動度術(shù)前、術(shù)后比較 (°)Tab.2 Comparison between preoperative and postoperative lumbar range of motion (°)

三、典型病例

例 1：患者，女，32 歲，因腰部疼痛 10 余年，左下肢放射痛 1 年余入院。外院經(jīng)多次嚴(yán)格非手術(shù)治療無效后診斷為 L5PRAS 綜合征，排除手術(shù)禁忌后，行局麻下脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后癥狀緩解滿意，影像學(xué)復(fù)查離斷骨片摘除干凈 (圖1)。

例 2：患者，男，28 歲，因腰部疼痛數(shù)年，左下肢放射痛半年入院。外院經(jīng)多次嚴(yán)格非手術(shù)治療無效后診斷為 L5PRAS 綜合征，排除手術(shù)禁忌后，行局麻下脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后癥狀緩解滿意，影像學(xué)復(fù)查離斷骨片摘除干凈 (圖2)。

圖1 L5～S1 椎間隙后緣離斷癥患者，行椎板間鏡手術(shù)治療摘除離斷骨片 a：術(shù)前CT；b～c：術(shù)中置管；d：術(shù)中神經(jīng)根松解；e：術(shù)中摘除的椎間盤髓核；f：術(shù)后 CT Fig.1 Posterior lumbar apophyseal ring fracture at L5 - S1.Bone fragments were successfully removed through percutaneous endocopic interlaminer discectomy a:Preoperative CT image; b -c: Intraoperative placement of the working tube; d:Decompression of the nerve roots during operation; e:Removed nucleus pulposus d u r i n g o p e r a t i o n; f:Postoperative CT image

討 論

腰椎 PRAS 綜合征的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚無確切的定論。自 1973 年 Lowrey[6]首先報道 3 例青少年腰椎椎體后緣骨骺突入椎管壓迫神經(jīng)根的病例開始，國內(nèi)外許多學(xué)者對此作了大量的研究[7]，雖然認(rèn)識不盡相同，但是在以下兩點(diǎn)已取得基本一致的認(rèn)識，一是髓核組織進(jìn)入椎體后緣和骨片之間，二是椎體后緣與椎體分離或者部分分離[2,8]。一般認(rèn)為在椎體發(fā)育成熟的過程中椎體后部存在某些解剖缺陷，這是本病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，其后在椎體的發(fā)育過程中，椎體不斷承受各種外力，造成慢性損傷。在這些已存在的某些缺陷的椎體后部軟骨板上形成的一些微小裂隙，髓核組織經(jīng)這些裂隙進(jìn)入椎體和骨骺之間，使骨骺向后移位，纖維環(huán)對髓核后移的阻擋作用減弱，使纖維環(huán)帶動骨片向后移位。張成泉等[9]認(rèn)為該病的形成過程和 Schmorl 結(jié)節(jié)類似。其臨床癥狀和體征與 LSS 及椎間盤突出非常相似，由于致壓物為質(zhì)硬的骨骺環(huán)，保守治療往往效果不佳，手術(shù)治療被認(rèn)為是腰椎 PRAS 最為有效和主要的治療方法[10]。Rajasekaran 等[11]對 181 例單節(jié)段 LDH 患者的腰椎影像學(xué)資料進(jìn)行了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)椎體后緣骨骺離斷的發(fā)生率達(dá) 25.0%，且離斷多發(fā)生于椎體的正后方。纖維環(huán)與軟骨終板的強(qiáng)度取決于其含有的膠原蛋白、軟骨組織及細(xì)胞外基質(zhì)等多種成分，這些成分都受基因調(diào)控，因此，椎間盤突出及骨骺離斷在一定程度上也與基因相關(guān)。Rajasekaran 等[11]認(rèn)為離斷的骨骺有 3 種轉(zhuǎn)歸：(1)原位與椎體融合；(2) 與椎體融合，但形成明顯的骨性突起，隨著疾病的進(jìn)展造成椎管狹窄；(3) 被完全吸收。因此，Rajasekaran 等建議在腰椎損傷早期予以腰椎制動，促進(jìn)離斷的骨骺原位愈合，并避免椎間盤進(jìn)一步突出。

圖2 L5～S1 椎間隙后緣離斷癥患者，行椎板間鏡手術(shù)治療摘除離斷骨片 a：術(shù)前 CT；b～c：術(shù)中置管；d：術(shù)中神經(jīng)根松解；e：術(shù)中摘除的椎間盤髓核；f：術(shù)后 CTFig.2 Posterior lumbar apophyseal ring fracture at L5 - S1.Bone fragments were successfully removed through percutaneous endocopic interlaminer discectomy a: Preoperative CT image; b - c:Intraoperative placement of the working tube; d: Decompression of the nerve roots during operation; e:Removed nucleus pulposus during operation; f: Postoperative CT image

目前，對于保守治療效果不滿意的患者，手術(shù)治療方式的選擇仍然存在爭議，傳統(tǒng)的手術(shù)方式如單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓、后路腰椎融合 (posterior lumbar fusion，PLF)、后路腰椎椎體間融合 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 等。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，亦有學(xué)者選擇腰椎后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù) (microendoscopic discectomy，MED)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù) (minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF) 等[4]。

經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展逐漸成了治療腰椎間盤疾患的一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡腰椎手術(shù)可以分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路兩類，最初在 LDH 的治療上使用較為廣泛。隨著如鏡下磨鉆動力系統(tǒng)等的使用，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷改善，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在 LSS、胸椎間盤突出癥、頸椎病中也得到了應(yīng)用[12-13]。而且隨著傳統(tǒng)開放脊柱手術(shù)的一些鄰椎病及復(fù)發(fā)的椎間盤突出患者的增多，椎間孔鏡技術(shù)在治療腰椎間盤病變中的應(yīng)用取得越來越廣泛的關(guān)注。

筆者前期在做脊柱內(nèi)鏡下 LDH 及神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)，發(fā)現(xiàn)能夠在脊柱內(nèi)鏡下處理更大的范圍病變，并且可以利用手術(shù)技巧和器械能夠處理一些骨化病變。所以在前期做了 500 余例全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后開始嘗試處理 PRAS，全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、減壓效果可靠的優(yōu)點(diǎn)。本組手術(shù)患者在研究術(shù)中在清晰的視野下，能夠做到對椎體后緣骨骺環(huán)的徹底切除，并且對神經(jīng)根的騷擾小，術(shù)后患者恢復(fù)快。術(shù)后 1 個月及 3 個月時 VAS 評分較術(shù)前明顯降低。術(shù)后 12 個月時腰椎 M RI 檢查結(jié)果顯示手術(shù)節(jié)段的椎間盤獲得良好的塑形。筆者認(rèn)為，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡治療青少年腰椎 PRAS 手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠充分減壓、緩解患者癥狀的同時保留了腰椎的活動度，并且由于沒有使用融合的內(nèi)固定器械，在手術(shù)費(fèi)用方面也大幅度節(jié)約。

本組手術(shù)患者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：(1) 椎板間鏡較椎間孔鏡更能較好地處理 PRAS 骨片，由于椎間孔鏡是從側(cè)方椎間孔進(jìn)入，手術(shù)中常常需要將操作器械達(dá)到椎體中線甚至對側(cè)，盡量平的穿刺有利于手術(shù)中減壓硬膜囊腹側(cè)的致壓物，但是這樣一來，越平的穿刺角度對椎間孔中的出口神經(jīng)根容易造成擠壓，所以對于 L5～S1的盡量選用椎板間鏡；(2) 同時對于高髂嵴 (一般認(rèn)為髂嵴最高點(diǎn)平 L4椎體橫突平面的時候就認(rèn)為是高髂嵴)、肥大的橫突，甚至 L5橫突和髂骨融合的遮擋，建議使用椎板間隙入路，這樣就能避開高棘和肥大橫突；(3) 對于離斷較大的骨片，建議采用椎板間入路較椎間孔入路更能處理干凈，在手術(shù)中，可以感受到在鏡下操作的時候自上而下 (椎板間鏡) 地處理病變部位和自下而上(椎間孔鏡) 處理病變部位的捷便程度是完全不一樣的；(4) PRAS 的病理改變復(fù)雜而緩慢，脊髓及神經(jīng)受壓時間長，局部炎癥容易造成瘢痕粘連，在術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)辨別解剖結(jié)構(gòu)后再做進(jìn)一步的減壓操作。

本組病例近期隨訪結(jié)果證實(shí)全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎 PRAS 完全可以達(dá)到滿意的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷較開放手術(shù)小，術(shù)后恢復(fù)快，具有較好的安全性與可行性，既能夠以微創(chuàng)的手術(shù)方式來減壓，同時保留術(shù)后腰椎的活動度。但由于該類型病例數(shù)偏少，隨訪時間短，未做到隨機(jī)對照研究，并且未對PRAS 的不同類型進(jìn)行分組描述，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的誤差，尚需要大樣本量的長期隨訪研究。