魏守欽　鄭娟

【摘要】 目的：探討慢性粘連性腸梗阻患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院普外科2016年1月-2018年12月收治的施行手術(shù)治療的69例慢性粘連性腸梗阻患者，按照不同術(shù)式分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組行腹腔鏡下粘連松解手術(shù)，對(duì)照組行開腹粘連松解手術(shù)，對(duì)比兩組臨床治療效果。結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間等均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，低于對(duì)照組的31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后PCT和CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)成功率為97.30%，治療總滿意度為97.30%，均高于對(duì)照組的81.25%、81.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：慢性粘連性腸梗阻患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，效果確切穩(wěn)定，治療安全性高，具有較高的推廣和應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 慢性粘連性腸梗阻; 腹腔鏡手術(shù); 治療效果; 開腹手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）24-00-04

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic surgery in the treatment of chronic adhesive intestinal obstruction.Method：A total of 69 patients with chronic adhesive intestinal obstruction admitted to the general surgery department of our hospital from January 2016 to December 2018 were selected.They were divided into control group and experimental group according to different surgical methods.The experimental group underwent laparoscopic adhesiolysis and the control group underwent open adhesiolysis.The clinical effects of the two groups were compared.Result：The operation time，intestinal peristalsis recovery time，postoperative time of getting out of bed and hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group，the amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group，and the cost of treatment was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of the experimental group at 12 and 24 h after operation were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications was 5.41% in the experimental group，which was lower than 31.25% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The levels of PCT and CRP in the experimental group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The success rate of operation and the total satisfaction rate of treatment in the experimental group were 97.30% and 97.30% respectively，which were higher than 81.25% and 81.25% in the control group.There was a significant difference between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for chronic adhesive intestinal obstruction has a definite and stable curative effect，high safety and high popularization and application value.

【Key words】 Chronic adhesive intestinal obstruction; Laparoscopic surgery; Therapeutic effect; Laparotomy

First-authors address：Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350004，China

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)患者常見的并發(fā)癥類型，該癥狀的發(fā)生與手術(shù)次數(shù)和粘連程度間存在直接聯(lián)系，且隨著患者粘連癥狀的加重，其還會(huì)并發(fā)腹脹、惡心等表現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。手術(shù)是目前臨床上最為常用的慢性粘連性腸梗阻治療方法，且可用手術(shù)類型較多，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)能有效解除粘連癥狀，具有一定的效果，但患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，且面臨著較大的出血和嚴(yán)重?fù)p傷風(fēng)險(xiǎn)，因而治療安全性較差。隨著近年來腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展完善，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在慢性粘連性腸梗阻的治療中得到了廣泛應(yīng)用，且其安全性高、手術(shù)時(shí)間短、機(jī)體損傷小等優(yōu)勢明顯。本研究對(duì)慢性粘連性腸梗阻患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取筆者所在醫(yī)院普外科2016年1月-2018年12月收治的施行手術(shù)治療的69例慢性粘連性腸梗阻患者。其中男42例，女27例;年齡23～76歲，平均（51.4±22.4）歲。既往腹部手術(shù)情況：30例胃或十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)史，12例胃大部分切除術(shù)史，20例行腸切除術(shù)史，7例其他腹部手術(shù)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為粘連性腸梗阻;（2）無凝血功能障礙;（3）患者配合度和依從性較高;（4）術(shù)前無合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法實(shí)施手術(shù)麻醉或是建立人工氣腹的患者;（2）合并腸道腫瘤、腸道壞死及嚴(yán)重性呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者;（3）哺乳期或是妊娠期女性患者;（4）合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病患者;（5）同時(shí)接受其他手術(shù)治療的患者;（6）明顯手術(shù)禁忌證的患者。按照不同術(shù)式將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中對(duì)照組32例，男20例，女12例;平均年齡（50.6±21.6）歲;14例胃或十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)史，4例胃大部分切除術(shù)史，10例腸切除術(shù)史，4例其他腹部手術(shù)史。試驗(yàn)組37例，男22例，女15例;平均年齡（52.2±21.9）歲;16例胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)史，8例胃或十二指腸大部分切除術(shù)史，10例腸切除術(shù)史，3例其他腹部手術(shù)史。兩組性別、年齡和既往手術(shù)情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍賹?duì)臨床研究過程完全知情，簽署知情同意書，報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)。

1.2 方法

對(duì)照組行開腹粘連松解術(shù)，具體措施：術(shù)前接受全身麻醉，依據(jù)實(shí)際情況留置導(dǎo)尿管，在右下腹部打開手術(shù)切口，對(duì)腹腔情況進(jìn)行全面探查，常規(guī)處理腸系膜后，對(duì)粘連部位進(jìn)行鈍性分離，對(duì)腹腔進(jìn)行全面清洗后，將積液充分吸出，常規(guī)縫合手術(shù)切口。按照患者實(shí)際情況留置引流管，術(shù)后實(shí)施抗生素感染預(yù)防治療，以降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

試驗(yàn)組行腹腔鏡粘連松解術(shù)，具體措施：術(shù)前實(shí)施氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管。患者保持仰臥體位，在外臍上緣或者下緣與原手術(shù)切口距離2～3 cm處打開一個(gè)手術(shù)切口，切口長度約為1 cm，設(shè)置其為穿刺孔，在直視下置入腹腔鏡。選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近2 cm處打開手術(shù)切口，作為手術(shù)治療的主操作孔，同時(shí)，在恥骨上方5 cm處打開另一個(gè)手術(shù)切口，作為手術(shù)治療的輔助操作孔。對(duì)于合并腸壁漿肌層損傷的患者，使用3-0可吸收線縫合手術(shù)切口;對(duì)于束帶粘連梗阻小腸的患者，實(shí)施超聲刀束帶切除處理;對(duì)于小腸粘連和網(wǎng)膜粘連的患者，可實(shí)施電凝剪分離粘連部位。結(jié)合患者的手術(shù)治療情況，將腹腔積液完全吸出，沖洗局部后，根據(jù)實(shí)際情況確定是否需要留置引流管，術(shù)后實(shí)施抗生素感染預(yù)防治療，以降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后48 h可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、治療費(fèi)用、住院時(shí)間等。（2）比較兩組手術(shù)前后疼痛情況，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，無疼痛感為0分，輕微疼痛感為1～3分，能夠影響睡眠的中度疼痛感為4～6分，無法忍受的劇烈疼痛感為7～10分。評(píng)分越高，其疼痛癥狀越嚴(yán)重[1]。（3）統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染、切口感染、粘連復(fù)發(fā)、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）兩組均于手術(shù)治療前和手術(shù)1 d后，抽取3 ml清晨空腹外周靜脈血，血清分離處理后，通過免疫透射比濁法監(jiān)測兩組患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平，以此為依據(jù)評(píng)定兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況和嚴(yán)重程度[2]。（5）通過筆者所在醫(yī)院自制的《護(hù)理滿意度調(diào)查表》對(duì)兩組患者手術(shù)治療后的滿意度情況進(jìn)行對(duì)比分析，主要評(píng)定內(nèi)容包括治療及時(shí)性、護(hù)理服務(wù)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥情況等，總分100分，非常滿意為85～100分，比較滿意為70～84分，一般滿意為60～69分，不滿意為0～59分。

治療總滿意度=（非常滿意+比較滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。（6）統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)治療成功率，即術(shù)后疼痛癥狀完全消失，C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平恢復(fù)正常，術(shù)后第2天恢復(fù)正常排氣，且無切口并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥等問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，手術(shù)出血量明顯少于對(duì)照組，治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后12 h和24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前PCT和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)后PCT和CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組治療滿意度比較

試驗(yàn)組治療總滿意度為97.30%，對(duì)照組治療總滿意度為81.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組手術(shù)成功率比較

試驗(yàn)組37例患者中，36例治療成功，手術(shù)成功率為97.30%，其中1例患者中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療，開腹手術(shù)治療成功，術(shù)后治療方法與其他患者相同。對(duì)照組32例患者中，26例治療成功，手術(shù)成功率為81.25%，5例患者需要接受二次手術(shù)治療。兩組手術(shù)治療成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腹部手術(shù)或術(shù)后感染患者通常會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥問題，其中，腸梗阻癥狀發(fā)生率在5%左右，粘連性腸梗阻約占腸梗阻病例總數(shù)的40%左右，粘連癥狀通常出現(xiàn)在腹壁與腸管間或不同腸管間，進(jìn)而導(dǎo)致腸腔內(nèi)狹窄或腸管銳角畸形彎曲。患者發(fā)病后容易出現(xiàn)腹部疼痛、無法排氣排便、惡心嘔吐及腹脹等癥狀[3]。粘連性腸梗阻的發(fā)生會(huì)直接受腹部手術(shù)、感染性疾病等因素的影響，由于腹部手術(shù)患者粘連性腸梗阻發(fā)病率高達(dá)80%，因而患者手術(shù)治療的次數(shù)越多，則粘連程度也會(huì)越重。抗生素感染預(yù)防治療是一種較為常用的非手術(shù)治療方法，但患者通常治療效果較差，而傳統(tǒng)手術(shù)方式治療后，患者則存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因而需要反復(fù)接受手術(shù)治療。按照腸梗阻的不同發(fā)病原因，臨床上通常采取針對(duì)性的治療措施，以改善和預(yù)防腸梗阻癥狀，特別是對(duì)于廣泛性粘連的患者，手術(shù)是首選的治療方法，但是患者術(shù)后存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。

松解粘連是粘連性腸梗阻患者手術(shù)治療的主要原則，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然能夠獲得較好的視野和較大的手術(shù)操作空間，但常規(guī)開腹腸粘連松解術(shù)治療會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，且手術(shù)操作難度較大、時(shí)間較長，患者術(shù)后需要較長時(shí)間恢復(fù)，因而生活質(zhì)量會(huì)明顯降低，所以，如何選擇一種安全、簡便、有效的治療方法，成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的主要優(yōu)勢在于：第一，手術(shù)過程中能夠?qū)Ω骨贿M(jìn)行全面探查，定位和診斷較為準(zhǔn)確，能夠提高手術(shù)方案和切口選擇的準(zhǔn)確性[5-6];第二，患者術(shù)后切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，能夠避免多次手術(shù)所致的局部腹壁薄弱和切口疝問題，分析其主要原因在于，腹腔鏡手術(shù)治療無須直接在患者腹腔內(nèi)置入手術(shù)器械，而是在影像學(xué)直視下完成治療，這就能夠有效減輕手術(shù)治療對(duì)于患者機(jī)體組織造成的損傷，減少腹腔內(nèi)臟暴露和液體蒸發(fā)情況，因而手術(shù)治療時(shí)間較短，術(shù)中能夠避免砂布?jí)浩戎寡?，進(jìn)而預(yù)防腹腔污染的情況;第三，患者術(shù)后腹壁瘢痕較小，因而患者術(shù)后早期可以下床活動(dòng)，恢復(fù)速度較快，胃腸功能恢復(fù)效果較好，復(fù)發(fā)率較低;第四，患者腹腔鏡手術(shù)治療過程中患者的機(jī)體出血量較少，且手術(shù)操作過程較為細(xì)致，能夠通過影像學(xué)技術(shù)和患者的解剖特點(diǎn)，保證手術(shù)視野良好，減少手術(shù)操作的盲區(qū)，因而治療的安全性相對(duì)較高[7-8];第五，腹腔鏡手術(shù)過程中僅需要在患者體表打開一個(gè)1～2 cm長度的手術(shù)切口，因而患者的疼痛感較輕，能夠減少腹壁周圍血管、組織和神經(jīng)損傷的情況，有助于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。由此可見，作為一種臨床上廣泛應(yīng)用的新型手術(shù)治療技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式相比，效果更加理想，且安全性更高[9-10]。

腸瘺患者常會(huì)出現(xiàn)非角度的有序粘連癥狀，但腸梗阻的發(fā)生率相對(duì)較低，所以，粘連性腸梗阻患者接受氣囊導(dǎo)固定腸系膜手術(shù)后，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，胃腸功能恢復(fù)效果較好，術(shù)后恢復(fù)速度較快，安全性較好，因而具有較高的推廣和應(yīng)用價(jià)值?；颊咄ǔＴ谑中g(shù)8～10 d后排列固定至腸道蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣后可以將排列管拆除，拔管過程中應(yīng)保證操作緩慢輕柔，防止發(fā)生腸套疊問題[11]。同時(shí)，在設(shè)計(jì)系膜時(shí)應(yīng)與腸緣之間保持2 cm以上的距離，避免對(duì)系膜血管造成損傷，且不會(huì)對(duì)術(shù)后腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，患者疼痛感較輕，手術(shù)操作方法簡便易行。同時(shí)，手術(shù)治療后原本無規(guī)律的雜亂粘連也會(huì)變?yōu)橛幸?guī)律的排管粘連，因而能夠保證腸內(nèi)容物順利排出[12]。相比常規(guī)開腹手術(shù)治療方法，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)損傷小、視野清晰、操作范圍大、疼痛感較輕、術(shù)后康復(fù)速度快等顯著優(yōu)勢，患者術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率較低，因而也是上消化道穿孔臨床治療的常用方法，其常用治療方法還包括單純縫合修補(bǔ)術(shù)、生物蛋白膠封堵穿孔術(shù)和大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)等。盡管臨床上對(duì)于急診胃大部切除治療有一定的研究，但這種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)程度較高，不建議實(shí)施急診狀態(tài)下手術(shù)治療，目前主流方法是開腹或腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)[13]。

本次研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，手術(shù)出血量明顯少于對(duì)照組，治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后PCT和CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組患者手術(shù)成功率為97.30%，治療總滿意度為97.30%，對(duì)照組患者手術(shù)成功率為81.25%，治療總滿意度為81.25%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，慢性粘連性腸梗阻患者接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，整體效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，手術(shù)治療方法更加簡單易行，且患者術(shù)后疼痛程度較輕，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)速度較快，且患者預(yù)后情況較為理想，同時(shí)，患者手術(shù)治療的成功率和滿意度更高，治療費(fèi)用更低，因而是一種較為理想的手術(shù)治療方法，具有較高的推廣和應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-04-10） （本文編輯：桑茹南）