石文征 宋京海 牛小娟 李 喆 韋軍民

肝細(xì)胞癌是常見的惡性腫瘤之一，最新研究數(shù)據(jù)表明，每年全球新發(fā)肝癌病例超過84.1萬，死亡人數(shù)超過78.1萬。由肝癌導(dǎo)致的死亡在男性和女性癌癥患者中分別位居第3位和第7位[1]。我國肝癌患者多繼發(fā)于乙型肝炎肝硬化，術(shù)前多合并不同程度的肝功能異常，術(shù)后肝臟再生受到多重困擾。且肝癌患者免疫功能下降，術(shù)后處于應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制狀態(tài)，影響患者預(yù)后。肝切除術(shù)后患者存在各種代謝障礙，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持有重要意義；脂肪乳是腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition, PN) 的重要組成部分，非蛋白質(zhì)提供熱量時，降低葡萄糖用量，增加脂肪乳供能，可以提高患者體內(nèi)氨基酸的利用率，改善氮平衡[2]。結(jié)構(gòu)脂肪乳由于其結(jié)構(gòu)特征，水解勻速，不容易在血漿中蓄積，對減輕患者肝臟負(fù)擔(dān)、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、控制體內(nèi)炎癥環(huán)境、增強(qiáng)機(jī)體免疫有一定優(yōu)勢[3]。肝臟是具有強(qiáng)大再生能力的器官，其再生機(jī)制十分復(fù)雜，已有的動物實驗研究表明，白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)、肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF) 及其受體C-met在肝再生的過程中起重要作用[4，5]。探尋肝癌患者圍手術(shù)期更加合理的營養(yǎng)支持方案，對于加速殘肝再生，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)具有重要意義。

資料與方法

1.資料：選取北京醫(yī)院2015年12月～2017年12月進(jìn)行肝切除手術(shù)的肝癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，臨床診斷原發(fā)性肝癌，肝功能Child-Pugh分級A～B級；②無明顯的器官衰竭；③無甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等代謝性疾病，無嚴(yán)重感染、免疫缺陷??；④研究期間未接受放、化療及免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝臟、腎臟功能異常、器官衰竭及其他代謝性疾病、有PN禁忌證、再次手術(shù)。所有患者采用數(shù)字表法隨機(jī)進(jìn)入STG組(n=30)和MCT/LCT組(n=30)。

2.方法：(1)營養(yǎng)支持方案：所有患者均在輸注治療前留置經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central venous catheters, PICC)，由此靜脈通道進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)中的氮：0.15g/(kg·d)由復(fù)方氨基酸注射液提供 (8%樂凡命，華瑞制藥有限公司)；總非蛋白質(zhì)熱量(由葡萄糖與脂肪乳提供)：83.68kJ/(kg·d)，脂肪：1.0g/(kg·d)，由STG(20%力文，華瑞制藥有限公司)和MCT/LCT(20%力保肪寧，貝朗制藥有限公司)提供，脂肪乳劑各5ml的折算熱量，分別為41.0kJ (9.80kcal)和40.8kJ(9.75kcal)。糖脂的熱量比例約為1∶1，非蛋白質(zhì)熱量與氮比值為131∶1。(2)輸注方式：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)素由中心超凈配液室混合配制成“全合一”(total nutrient admixture, TNA) 營養(yǎng)液后通過PICC進(jìn)行輸注。輸注時間每天12～16h，勻速，術(shù)后第1天起連續(xù)輸注5天。(3)檢測指標(biāo)及方法：術(shù)前、術(shù)后第3、7天清晨分別抽取外周靜脈血檢測：①谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)、總膽紅素(TBIL)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (GGT)、血糖(GLU)(采用全自動生化儀測定，Beckman AU5400)；②血漿IL-6、HGF及C-met(采用酶聯(lián)免疫法測定，應(yīng)用ELISA試劑盒，上海浩本生物科技有限公司)；③T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、 CD8+百分比 (CD3+%、CD4+%、CD8+%)、CD4+/CD8+(采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀，美國BD公司；使用美國BD公司淋巴細(xì)胞亞群檢測試劑盒)。

結(jié) 果

1.一般資料：本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，其中男性41例，女性19例，平均年齡60±10歲，分為觀察組(STG組，n=30)和對照組(MCT/LCT組，n=30)。手術(shù)由同一團(tuán)隊完成，術(shù)式均選擇開腹肝切除手術(shù)，術(shù)后病理證實均為肝細(xì)胞癌，其中右半肝部分切除術(shù)33例，左肝半部分切除26例，尾狀葉切除1例。兩組間年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.兩組術(shù)前術(shù)后TBIL、AST、ALT、GGT、GLU水平的變化:術(shù)前兩組間TBIL、AST、ALT、GGT、GLU水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后第3天TBIL、AST、ALT、GGT、GLU水平均有不同程度升高，其中STG組AST、ALT水平在術(shù)后第7天明顯低于MCT/LCT組 (P<0.05)，TBIL水平在術(shù)后第3天明顯低于MCT/LCT組 (P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后TBIL、AST、ALT、GGT、GLU變化

3.兩組術(shù)前術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比較:術(shù)前兩組間CD3+%、CD4+%、CD8+%、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。STG組CD3+%、CD4+%水平在術(shù)后第3天、第7天明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，CD4+/CD8+水平在術(shù)后第7天明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群的變化

4.兩組術(shù)前術(shù)后HGF、C-met、IL-6變化:術(shù)前兩組間IL-6、HGF、C-met水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第3天、第7天兩組IL-6、HGF、C-met水平均有不同程度升高。STG組HGF水平在術(shù)后第3天、第7天明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后HGF、C-met、IL-6變化

討 論

我國是肝細(xì)胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 高發(fā)國家，近年來我國肝癌的發(fā)生率和病死率呈上升趨勢[6]。全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN, 2012年)顯示，我國肝癌發(fā)生率高達(dá)29/10萬，病死率高達(dá)28.1/10萬[7]。Hari等[8]對1745例早期肝癌的患者進(jìn)行的隊列研究表明，肝切除患者的中位生存期為40個月，進(jìn)行射頻消融術(shù)患者的中位生存期為27個月，非手術(shù)患者的中位生存期僅11個月，可見手術(shù)治療能夠顯著改善早期肝癌患者生存。

肝癌患者常出現(xiàn)食欲減退和進(jìn)食不足，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)45%，使得肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，影響患者預(yù)后[9]。如何合理進(jìn)行圍術(shù)期的營養(yǎng)支持對肝癌手術(shù)患者尤為重要。合理的營養(yǎng)支持可以減輕患者術(shù)后的負(fù)氮平衡，維持重要臟器功能，減少手術(shù)并發(fā)癥從而改善預(yù)后。傳統(tǒng)的長鏈脂肪乳富含ω-6多不飽和脂肪酸，存在促炎癥、抑制免疫的風(fēng)險。而物理混合的中長鏈脂肪乳的不均衡代謝導(dǎo)致的甘油三酯等物質(zhì)蓄積會加重肝臟和腎臟負(fù)擔(dān)。結(jié)構(gòu)脂肪乳水解勻速，對肝、腎功能影響小，有利于改善蛋白質(zhì)代謝、促進(jìn)肝功能的恢復(fù)、改善患者機(jī)體免疫系統(tǒng)功能[10～12]。本研究表明術(shù)后兩組AST、ALT、GGT、GLU均有不同程度升高，其中STG組AST、ALT在術(shù)后第7天明顯低于MCT/LCT組 (P<0.05)，這與其他研究結(jié)果一致，提示STG對肝切除術(shù)后肝功能的恢復(fù)優(yōu)于MCT/LCT[3]。STG組術(shù)后第3天及第7天TBIL低于MCT/LCT組，提示STG可能較好地在肝臟中耐受，這也與以往的研究結(jié)果相一致[2,13]。

T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫反應(yīng)中的主要細(xì)胞，其亞群中CD3+T淋巴細(xì)胞代表細(xì)胞免疫的總體水平，CD3+T淋巴細(xì)胞減少提示機(jī)體的免疫功能減弱。機(jī)體的免疫平衡主要由T淋巴細(xì)胞亞群CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞相互影響來維持。CD4+/CD8+比值是反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的敏感指標(biāo)，比值下降提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能減弱[14]。本研究結(jié)果表明，STG組術(shù)后第3天、第7天CD3+%、CD4+%水平明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，術(shù)后第7天CD4+/CD8+明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)，提示STG有助于肝切除術(shù)后患者機(jī)體免疫調(diào)控及免疫功能的恢復(fù)。這與其他關(guān)于結(jié)構(gòu)脂肪乳對外科患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能的影響的研究結(jié)果一致[11, 12]。曹亞琴等[15]對惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行的STG與MCT/LCT對比研究亦得出了相似的結(jié)論。Tumanov等通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)缺乏T細(xì)胞的小鼠行部分肝切除術(shù)后肝再生能力下降，認(rèn)為T細(xì)胞產(chǎn)生的表面淋巴毒素β對肝再生是至關(guān)重要的。缺乏該種淋巴毒素β的小鼠在部分肝切除術(shù)后肝臟的損傷加重、剩余肝臟啟動DNA合成的能力下降。而淋巴毒素β受體的激動劑能通過增加IL-6的產(chǎn)生、減輕肝損傷以及增加DNA的合成促進(jìn)肝再生。

肝臟的再生機(jī)制復(fù)雜，已有的研究將肝再生分為3個階段，即起始階段、增殖階段、終止階段。其中IL-6是調(diào)節(jié)肝再生起始階段的重要細(xì)胞因子，研究表明IL-6主要通過核因子-κB (nuclear factor-κB, NF-κB) 信號通路、非受體酪氨酸激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子 (janus kinase signal transducer and activator of transcription, JAK-STAT) 信號通路途徑等激活相關(guān)增殖基因表達(dá)促進(jìn)肝再生。HGF是一種間質(zhì)細(xì)胞合成的促進(jìn)肝再生的重要調(diào)控因子。在肝再生的增殖階段 HGF與其受體C-met受體結(jié)合，通過促分裂素原活化蛋白激酶 (mitogen-activated protein kinase, MAPK) 等通路促進(jìn)肝細(xì)胞的增殖[4, 5]。動物實驗已經(jīng)證實硬化肝再生與上述細(xì)胞因子和生長因子密切相關(guān)，但對于人類肝切除后的肝再生尚缺乏相關(guān)的臨床研究，對于肝再生與脂肪乳關(guān)系的研究亦較少。

本研究結(jié)果表明兩組術(shù)后IL-6、HGF、C-met指標(biāo)均有不同程度升高。STG組術(shù)后第3天、第7天HGF明顯高于MCT/LCT組 (P<0.05)。提示STG輸注或許有助于提高肝切除術(shù)后HGF水平，從而可能有助于促進(jìn)殘肝再生，加速肝功能的恢復(fù)。兩組間C-met以及IL-6的水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HGF對肝再生的調(diào)控機(jī)制復(fù)雜，有研究表明，肝切除術(shù)后余肝的HGF活性明顯降低，這與其激活物 (HGF-activator, HGFA) 的表達(dá)下降以及該激活物的脾源性抑制物 (HGFA-inhibitor-1，2, HAI-1，2) 的表達(dá)上升有關(guān)[16]。因此，本研究中STG對肝再生的促進(jìn)作用尚需進(jìn)一步研究證實。

本研究樣本量相對較少，對肝再生的監(jiān)測缺乏更直接的證據(jù)，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。有待于擴(kuò)大樣本量并監(jiān)測術(shù)后肝臟體積等變化，進(jìn)一步研究探索結(jié)構(gòu)脂肪乳對肝再生的影響。