起搏器特殊功能對(duì)起搏器植入術(shù)后陣發(fā)性心房顫動(dòng)治療效果一例

曾輝 張媛 陳茂強(qiáng) 李艷瑩 李蕾 劉書(shū)旺

男性患者，81歲。間斷心悸、頭暈4年，復(fù)發(fā)2個(gè)月入院。患者4年前因間斷心悸、頭暈，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)(AF)，竇性停搏”，植入雙腔起搏器，并給予胺碘酮0.2每日一次口服，另口服華法林抗凝治療，根據(jù)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量。術(shù)后患者癥狀消失。后因甲狀腺功能和肝臟功能異常停用胺碘酮。近兩個(gè)月心悸癥狀再次出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，但多次心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往高血壓病史30年，長(zhǎng)期口服倍他樂(lè)克治療，冠心病、冠脈支架植入病史20年，5年前右頸動(dòng)脈放置支架1枚。入院時(shí)查體BP 128/72 mmHg，HR 78次/分，律齊，心肺無(wú)異常體征。入院后心電圖正常，Holter提示竇性心律與起搏心律交替，起搏器工作方式DDD，24 h房性早搏2 451次。心臟彩超示左房42 mm，心臟舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)0. 65。頭顱核磁共振提示腦白質(zhì)脫髓鞘。

起搏器程控(距離前次程控290天)資料(圖1)顯示起搏器各項(xiàng)工作參數(shù)正常，在心室起搏管理(MVP)模式開(kāi)啟的情況下心室起搏比例僅1.7%，高頻心房事件(房性心動(dòng)過(guò)速/心房顫動(dòng)，AT/AF)數(shù)為187件，AT/AF負(fù)荷為 19.7%，AT/AF 每日負(fù)荷≥6 h 為39天。AT/AF列表顯示房性心動(dòng)過(guò)速的頻率多在111～462次/分，持續(xù)時(shí)間為11 s至45 h，心臟指南針資料顯示患者AT/AF發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)最快心室率130～150次/分，節(jié)律不規(guī)整。

分析上述資料判斷患者近期的癥狀與頻發(fā)的快速房性心律失常相關(guān)，患者存在較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)頻率和節(jié)律控制，因此開(kāi)啟起搏器反應(yīng)性心房抗心動(dòng)過(guò)速(Reactive ATP)功能，以頻率為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定了AT/AF區(qū)(350 ms/171 bpm)和Fast AT/AF區(qū)(200 ms/300 bpm)以及不同頻率區(qū)間內(nèi)的治療方案(AT/AF Ramp(10)，Burst+(10)，Burst+(10)；Fast AT/AF Ramp(10)，Burst+(10)，Ramp(10))。開(kāi)啟起搏器模式轉(zhuǎn)換后超速起搏(PMOP)功能，設(shè)定超速起搏頻率為90次/分，持續(xù)時(shí)間為10 min。開(kāi)啟起搏器房顫傳導(dǎo)反應(yīng)(CAFR)功能。

1個(gè)月后門診隨訪，患者癥狀消失，活動(dòng)耐量提高，藥物治療同前。4個(gè)月后起搏器程控資料顯示電池壽命同前，起搏器各項(xiàng)工作參數(shù)正常，Reactive ATP治療共100次，成功49次(49%)，未成功48次(48%)，放棄3次(3%)。起搏器記錄下Reactive ATP治療的詳細(xì)數(shù)據(jù)，包括AT/AF事件頻率、給予的ATP治療方案，每次發(fā)放的ATP次數(shù)和治療具體過(guò)程(圖2)。并存儲(chǔ)了PMOP功能的腔內(nèi)圖(圖3)。

隨訪程控顯示治療期間AT/AF事件數(shù)為59件，較前明顯減少；AT/AF負(fù)荷為2.3% ，較前明顯降低，AT/AF 每日負(fù)荷≥6 h為1天，較前明顯減少。由于房性心律失常發(fā)作的次數(shù)明顯減少，白天和夜間的平均心室率較前明顯減低(圖1)。

討論起搏器的抗AT/AF功能包括減少不必要的心室起搏(Search AV、MVP)、控制AF時(shí)的心室率(MS、CAFR)和轉(zhuǎn)復(fù)并減少AF的發(fā)作(PMOP和Reactive ATP)等。本例在診斷陣發(fā)性AF后開(kāi)啟了具備的抗AT/AF功能收到了明顯效果。

起搏器的Reactive ATP功能可以對(duì)持續(xù)檢測(cè)到的的頻率和節(jié)律進(jìn)行分析，與設(shè)置的AT/AF區(qū)(A-A 間期200～350 ms)和Fast AT/AF區(qū)(A-A間期≤200 ms)的頻率進(jìn)行比對(duì)做出判斷，根據(jù)判斷結(jié)果分別給予不同形式組合的頻率遞增刺激(Ramp)和短陣快速刺激+早搏刺激(Bursr+)的ATP治療方案，例如AT/AF區(qū)的治療方案為Ramp(10)，Burst+(10)，Burst+(10)；Fast AT/AF區(qū)的治療方案為Ramp(10)，Burst+(10)，Ramp(10)，因此治療期間患者心房起搏比例明顯增高。起搏器將對(duì)每陣治療的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，當(dāng)AHRE治療后的頻率發(fā)生變化落入另一個(gè)分區(qū)，起搏器會(huì)相應(yīng)調(diào)整治療方案，直到轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律或達(dá)到設(shè)定的治療總時(shí)間，當(dāng)AHRE治療后的頻率未變化，起搏器將不再給予更多的治療。因此與針對(duì)每次AT/AF事件只給予一陣ATP治療的傳統(tǒng)ATP功能相比，Reactive ATP功能明顯增加了患者恢復(fù)竇律的機(jī)會(huì)。MINERVA研究隨訪2年證明在雙腔起搏器植入后的患者中，永久性和持續(xù)性房顫的發(fā)生率為26%，Reactive ATP減少持續(xù)性和持久性房顫發(fā)生的有效率為44.4%。房顫發(fā)作的臨床特征如房性心律失常的持續(xù)時(shí)間、規(guī)則性、節(jié)律轉(zhuǎn)變的次數(shù)是Reactive ATP有效的預(yù)測(cè)因子，當(dāng)房性心律失常持續(xù)時(shí)間短、節(jié)律規(guī)整、反復(fù)發(fā)生時(shí)，Reactive ATP治療成功率更高[1]。本例患者程控時(shí)記錄每陣AT/AF事件持續(xù)時(shí)間短，部分心房事件頻率在200～300次/分，推測(cè)為AT或心房撲動(dòng)的可能性大，發(fā)作頻繁，因此具有使用Reactive ATP的適應(yīng)癥。

程控的心臟指南針界面。虛線指示程控開(kāi)啟AT/AF功能的時(shí)間。橫坐標(biāo)表示時(shí)間。第一通道為AT/AF每日總時(shí)間，縱坐標(biāo)表示時(shí)間(小時(shí))。數(shù)據(jù)顯示開(kāi)啟治療功能后，每日AT/AF總時(shí)間較前明顯降低，低于6小時(shí)/日；第二通道為AT/AF時(shí)的心室率，縱坐標(biāo)表示心率(次/分)。數(shù)據(jù)顯示開(kāi)啟治療功能后，記錄到的數(shù)據(jù)較前減少，AT/AF發(fā)作時(shí)最快心室率和平均心室率均較前降低。第三通道心房/心室每日起搏比例，縱坐標(biāo)表示百分?jǐn)?shù)。數(shù)據(jù)顯示開(kāi)啟治療功能后，每日心房起搏的比例明顯高于心室起搏比例，并較前明顯升高

圖1隨訪時(shí)程控起搏器的心臟指南針界面

起搏器檢測(cè)到快頻率事件后發(fā)生模式轉(zhuǎn)換，進(jìn)入DDIR模式，從onset開(kāi)始計(jì)數(shù)32個(gè)AA間期，中位數(shù)滿足FAST AT/AF診斷，等待1 min后開(kāi)第一陣Ramp治療，4.2 min時(shí)間里共進(jìn)行了14陣治療，最后一陣burst+治療終止了AF，恢復(fù)竇性心律

圖2隨訪時(shí)程控起搏器的Reactive ATP治療事件頻率散點(diǎn)圖

另外，研究表明一次AF事件后心房出現(xiàn)超級(jí)易損期，極容易被接下來(lái)的早搏觸發(fā)再次AF，這種機(jī)制是陣發(fā)性AF反復(fù)發(fā)生的重要機(jī)制[2]，PMOP功能在AT/AF終止后的易損期內(nèi)發(fā)揮作用，提供心房超速起搏，從而穩(wěn)定AF后心房超級(jí)易損期的電活動(dòng)抑制AF的復(fù)發(fā)，對(duì)反復(fù)陣發(fā)性AF有明顯抑制效果。

房顫終止后起搏器轉(zhuǎn)換成DDD方式工作，并以頻率應(yīng)答頻率75次/分起搏保持頻率平滑。之后開(kāi)始PMOP，起搏頻率為90次/分持續(xù)10 min

圖3隨訪時(shí)程控起搏器的Reactive ATP治療事件的腔內(nèi)心電圖和通道記錄圖

CAFR功能可以在傳導(dǎo)的AT/AF過(guò)程中通過(guò)逐搏改變起搏頻率，消除過(guò)短和過(guò)長(zhǎng)的RR間期，以使心室律相對(duì)規(guī)整，減輕因心律絕對(duì)不齊引起的心悸癥狀和不良血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。該患者由于陣發(fā)性AF發(fā)作次數(shù)明顯減少，CAFR功能作用有限。

本例患者在不能耐受抗心律失常藥物，且無(wú)法接受射頻消融手術(shù)的情況下起搏器的抗AT/AF功能發(fā)揮了重要作用。短期觀察Reactive ATP功能和PMOP功能有效減少了AT/AF負(fù)荷，改善了患者的癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)無(wú)額外消耗起搏器壽命。