永存左上腔靜脈起源的心房顫動射頻消融治療一例

郭輝 鄧俊萍 廉玉蓉

患者63歲，女性，心悸病史7年。6年前曾在外院行心房顫動(簡稱房顫)射頻消融治療(環(huán)肺靜脈隔離)，術后仍間斷出現(xiàn)房顫，每次均能自行好轉。既往口服抗心律失常藥物效果不佳，且因慢性胃炎對口服藥物治療抵觸，近期心悸癥狀加重再次就診。

入院后完善心臟超聲發(fā)現(xiàn)存在永存左上腔靜脈(圖1)，經食管超聲除外心房內血栓，術中經右鎖骨下靜脈穿刺送入冠狀靜脈竇電極，房間隔穿刺后標測左右肺靜脈內無肺靜脈電位，考慮患者術前左上腔靜脈存在，遂建立右房三維解剖圖，導管觸碰到左上腔靜脈后房顫發(fā)作(圖2)。遂于功率模式25 W，流速30 mL/min消融10余秒后，房顫終止，繼續(xù)鞏固消融房顫再次出現(xiàn)，繼續(xù)消融房顫轉為心房撲動(簡稱房撲)，呈2∶1傳導，CS9-10A波最早，繼續(xù)消融30 s后房撲轉為竇性心律(圖3)，鞏固消融后將Lasso電極送入左上腔靜脈內發(fā)現(xiàn)類似于肺靜脈電位的上腔靜脈電位，于Lasso5-6點處消融，腔靜脈電位延長(圖4)，鞏固消融后腔靜脈電位消失，Lasso置于左上腔靜脈內200 ms起搏房顫未發(fā)作，將消融導管放置間隔處200 ms起搏,未誘發(fā)房顫(圖5)，術后隨訪5個月未再有房顫發(fā)作。

圖1 心臟超聲發(fā)現(xiàn)永存左上腔靜脈

圖2 消融導管觸碰左上腔靜脈誘發(fā)房顫

圖3 持續(xù)消融轉為竇性心律

圖4 消融過程中腔靜脈電位延長

圖5 消融導管置于間隔處200ms起搏無電位傳入左上腔靜脈，證實隔離成功

討論大量的研究發(fā)現(xiàn)入心大靜脈(包括肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈、Marshall韌帶等)肌袖內具有異常自律性的細胞，在某些特定情況下，可自發(fā)產生快速電活動導致房顫的發(fā)生[1]。大部分房顫是由起源于肺靜脈的異位興奮灶所誘發(fā)，少數(shù)誘發(fā)房顫的異位興奮灶可位于肺靜脈外[2-3]。永存左上腔為胚胎時期的先天性體循環(huán)靜脈畸形，其在正常人群中的概率為0.2%，近年來國內外多位學者報道房顫由起源于永存左上腔靜脈的異位激動誘發(fā)[4-6]，左上腔靜脈存在與肺靜脈相似的肌袖樣心房肌和電位, 其具有潛在的起搏細胞，有較高的自律性，也會與肺靜脈一樣形成誘發(fā)房顫的觸發(fā)灶, 在冠狀靜脈竇連接處進行環(huán)形隔離可以實現(xiàn)永存左上腔靜脈的電隔離，可以有效預防異位激動觸發(fā)房顫，但在消融過程中應注意溫度及功率的控制，本中心一般以功率模式25 W，43℃下放電，逐點消融時間較環(huán)肺靜脈隔離消融時間短，以避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。