持續(xù)性心房顫動微創(chuàng)外科射頻消融手術后胺碘酮和尼非卡蘭轉復二例

鹿春節(jié) 劉彬

心房顫動(簡稱房顫)是一種較為常見的心律失常，文獻報道孤立性外科消融治療房顫手術成功率高于導管消融房顫。外科射頻消融房顫后，大多數(shù)患者常使用Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物以提高房顫的轉復率及獲得穩(wěn)定的竇性心律(簡稱竇律)[1]， 筆者報道2例微創(chuàng)外科射頻消融手術后仍為房顫的患者經(jīng)使用胺碘酮和尼非卡蘭轉復。

例1 男性 ，51歲，身高171 cm，體重100 kg，體重指數(shù):34.1 kg/m2。因“反復心慌6年，加重伴咳嗽、氣喘1個月”入院。心臟超聲：左房前后徑 4.8 cm， 左室舒張末期和收縮末期內徑分別為 5.3、3.8 cm，左室射血分數(shù) 0.5。臨床診斷長程持續(xù)性房顫。完善術前檢查，在全麻下行微創(chuàng)外科心外膜射頻消融+左心耳切除術。手術取左側腋后線第七肋間切口10 cm，游離左下肺韌帶至左下肺靜脈。顯露左房后心包，于膈神經(jīng)與降主動脈之間切開心包，充分游離并顯露左房頂及左右肺靜脈。用雙極射頻消融鉗分別完成左右肺靜脈隔離，用雙極射頻消融筆者完成剩余房顫射頻消融線。用心耳鉗夾閉左心耳基底部，切除左心耳，用4/0 Prolene連續(xù)縫合。完成左心耳切除術。術后進入ICU病房觀察護理。 患者術后仍為房顫心律(圖1)，予胺碘酮靜脈泵入(先負荷150 mg后以60 mg/h維持)，持續(xù)靜脈泵入胺碘酮治療24 h后患者心律未轉復，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等處理后行雙向波100 J同步電復律2次，仍無效。調整抗心律失常藥物，予尼非卡蘭靜脈泵入(0.3 mg/kg負荷后0.1 mg·kg-1·h-1維持)。約使用1 h后患者心律轉為竇律(圖2)。尼非卡蘭維持24 h后改胺碘酮口服，術后維持竇律出院，隨訪7個月，仍維持竇律。

圖1 例1患者持續(xù)性房顫迷宮術后仍為房顫律的心電圖

例2 女性，46歲，身高160 cm，體重65 kg，體重指數(shù)25.3 kg/2。因“心慌2年” 入院。有“甲狀腺機能亢進病史”2年，已治愈；心臟超聲：左房前后徑 4.3 cm，左室舒張末期和收縮末期內徑分別為 5.3、3.1 cm，左室射血分數(shù) 0.46。診斷長程持續(xù)性房顫。完善術前檢查，在全麻下行微創(chuàng)外科心外膜射頻消融+左心耳切除術，術中心律未轉復，予胺碘酮負荷(300 mg)后分別20 J、30 J胸內電復律未轉復(圖3)。改用尼非卡蘭靜脈負荷(0.3 mg/kg負荷后0.1 mg·kg-1·h-1維持)。約使用20 min后患者轉為竇律(圖4)。因患者既往甲狀腺機能亢進病史，未橋接胺碘酮口服，患者維持竇律出院。隨訪4個月，仍維持竇律。

討論微創(chuàng)外科射頻消融術因其有效性及安全性被廣泛應用于臨床，目前除手術入路及操作方式不同外，消融線路大致相同，包括： 雙側肺靜脈前庭的環(huán)狀消融隔離；左房線性消融；Marshall韌帶消融； 心外膜部分自主神經(jīng)節(jié)消融； 左心耳切閉。各家報道孤立性房顫術后竇律維持率在80%左右。馬南等[2]報道其術后持續(xù)性房顫患者的竇律轉復率為87．9%，長程持續(xù)性房顫患者的竇律轉復率為84．5%。目前射頻消融術后常規(guī)常使用抗心律失常藥物以提高房顫的轉復率及維持竇律，常用藥物為胺碘酮。但部分患者在射頻消融加胺碘酮治療下仍無滿意結果。本組2例在手術后使用胺碘酮后加用尼非卡蘭均轉復為竇律，1例仍服用胺碘酮維持竇律，另1例即使未使用口服胺碘酮也能維持竇律。說明這種聯(lián)合使用藥物的方式可對術后仍為房顫的患者轉復房顫并維持竇律是一項可選的方法。

圖2 例1患者通過使用胺碘酮與尼非卡蘭后房顫轉復為竇律的心電圖

圖3 例2患者持續(xù)性房顫迷宮術后未能轉復竇律的心電圖

圖4 例2患者通過使用胺碘酮與尼非卡蘭后房顫轉復為竇律的心電圖

靜脈胺碘酮使用時，達到有效血藥濃度的時間較長，且負荷量大，起效相對緩慢，但常作為電復律的準備用藥，增加電復律的成功機會，又能降低復律后房顫的復發(fā)[3]。本組2例使用胺碘酮后，電復律仍未能轉復房顫。尼非卡蘭藥理作用較快[4]，故再使用后房顫轉復竇律，故兩藥可能對轉復房顫有協(xié)同作用。