莫止源 高永博

[摘要] 目的 探討上前牙齦體缺損應(yīng)用改良牙冠延長術(shù)與正畸牽引加牙冠延長術(shù)的治療效果。 方法 選取浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院2015年6月～2018年10月口腔科診治的150例上前牙齦體缺損患者，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組75例。對照組行改良牙冠延長術(shù)，觀察組行正畸牽引+牙冠延長術(shù)。比較兩組修復(fù)效果、牙周健康等情況，主要包括牙齒松動度（TM）、牙周袋探診深度（PPD）、牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、菌斑指數(shù)（PLI）。 結(jié)果 兩組術(shù)后1個月的修復(fù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后1個月的PPD、SBI、PLI、GI、TM均較術(shù)前降低（P < 0.01），而兩組術(shù)后1個月的PPD、SBI、PLI、GI、TM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后6、12周的冠高度高于術(shù)后2周（P < 0.01）;兩組術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 改良牙冠延長術(shù)、正畸牽引加牙冠延長術(shù)均能有效修復(fù)上前牙齦體缺損，改善牙周健康狀態(tài)，促進冠高度恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥均較少，二者療效相當(dāng)，可按個體實際狀況、需求選取治療方式。

[關(guān)鍵詞] 上前牙齦體缺損;改良牙冠延長術(shù);正畸牽引;牙周健康;并發(fā)癥

[中圖分類號] R783.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0115-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified crown extension and orthodontic traction plus crown extension in the treatment of upper anterior gingival defect. Methods A total of 150 patients with anterior gingival defect diagnosed by the Department of Stomatology， Hangzhou Red Cross Hospital of Zhejiang Province from June 2015 to October 2018 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， with 75 patients in each group. The control group was treated with modified crown extension， while the observation group was given orthodontic traction plus crown extension. The results of restoration and periodontal health， including tooth mobility （TM）， probing pocket depth （PPD）， gingival index （GI）， gingival sulcus bleeding index （SBI）， plaque index （PLI）， were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the rate of excellent and good repair between the two groups at 1 month after operation （P > 0.05）. PPD， SBI， PLI， GI and TM of the two groups at 1 month after operation were lower than those before operation （P < 0.01）， but there were no significant differences in PPD， SBI， PLI， GI and TM between the two groups at 1 month after operation （P > 0.05）. The crown height at 6 and 12 weeks after operation were higher than that at 2 weeks after operation （P < 0.01）; there was no significant difference in the incidence of follow-up complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Modified crown extension， orthodontic traction and crown extension can effectively repair the upper anterior gingival defect， improve the periodontal health status， promote crown height recovery， and have fewer postoperative complications. The treatment method can be selected according to the actual situation and needs of the individual.

[Key words] Upper anterior gingival defect; Modified crown extension; Orthodontic traction; Periodontal health; Complications

上前牙齦體缺損為牙缺損常見類型，通常由交通傷、暴力傷、跌倒或齲齒等因素造成，這類患者患牙殘根斷面存在1個以上比牙齦緣低的位點，故上前牙齦體缺損臨床又稱復(fù)雜根折[1]。由于患牙失去正常生理解剖結(jié)構(gòu)，繼而破壞牙體的形態(tài)、咬合，故影響患者的牙周或牙髓、咀嚼及美觀等。因此，患者應(yīng)及時赴院進行修復(fù)治療。但因牙周軟硬組織覆蓋在牙體斷面，且其生物力學(xué)不佳，促使上前牙齦體缺損治療難度增加。牙冠延長術(shù)是治療該病的首選，可保留殘根，為殘冠修復(fù)提供條件，但因患牙冠根或解剖特殊結(jié)構(gòu)，常規(guī)牙冠延長術(shù)存在欠缺。通過改良，即在去骨量減少的基礎(chǔ)精細(xì)打磨牙根，在“冠方移動”上重塑斷緣生物學(xué)寬度，能為患牙修復(fù)提供良好條件，修復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)治療[2]。另外，正畸牽引結(jié)合牙冠延長術(shù)能延長冠長度，更有利于前牙殘根修復(fù)，能滿足治療需求。為比較改良牙冠延長術(shù)、正畸牽引+牙冠延長術(shù)的修復(fù)效果，浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院（以下簡稱“我院”）選取150例上前牙齦體缺損患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2018年10月口腔科診治的150例上前牙齦體缺損患者，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組75例。觀察組男39例，女36例;年齡24～56歲，平均（40.13±5.21）歲;病程3～14 d，平均（10.09±0.43）d。對照組男35例，女40例;年齡22～57歲，平均（43.11±5.02）歲;病程5～17 d，平均（11.12±0.37）d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 經(jīng)X線檢查確診，符合《口腔科學(xué)》[3]中關(guān)于上前牙齦體缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)：上前牙牙體缺損，全部或部分?jǐn)喽宋挥邶l下，殘根、殘冠及折裂牙均無牙周病，松動度<Ⅰ度，牙根無脫位或折斷、彎曲，牙根長度足夠，腭側(cè)斷面1個以上位點距離正常齦緣> 4 mm，外露斷端冠根比例<1∶1。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? 均符合上前牙齦體缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>20歲，牙周及全身健康良好，且知曉本研究，自愿參加，簽訂同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? 牙周病、牙齦畸形、鄰牙損傷或不協(xié)調(diào)、根管異常形態(tài)、牙根吸收、根尖炎癥、牙槽高度不足、牙齒斷面至齦緣下過多等患者。

1.3 方法

兩組均在術(shù)前根管治療，經(jīng)牙周初診、治療確定牙周無炎癥后，觀察1～2周再行手術(shù)。

對照組行改良牙冠延長術(shù)：阿替卡因腎上腺素注入患牙唇側(cè)行局麻，斜切口作于患牙唇腭內(nèi)側(cè)，腭粘骨膜瓣全層切開，全厚瓣予分離器翻開，露出患牙斷根、牙槽骨骨膜，斷根周圍需連組織刮去，生理鹽水沖洗，止血。牙槽骨嵴頂予高速球鉆修整，牙根斷面與牙槽骨嵴頂保持3～4 mm，若深層缺損，則去骨酌情少量，確保牙根斷面平行或高于牙槽骨嵴頂。斷面修整平滑，與牙槽骨形狀適宜，生理鹽水沖洗，復(fù)位縫合。手術(shù)創(chuàng)面填充牙周塞治劑，復(fù)方氯己定甲硝唑漱口，服用抗生素，塞治劑7～10 d后清除，拆線。

觀察組行正畸牽引+牙冠延長術(shù)：選取0.8 mm不銹鋼自制牽引鉤，長度為1/2牙根，小鉤在根管內(nèi)彎制，予磷酸鋅水門汀穩(wěn)固。取殘根兩側(cè)鄰牙作支抗牙，按方絲弓托槽標(biāo)準(zhǔn)粘結(jié)，主弓絲以不銹鋼鋼方絲0.019 mm×0.025 mm為主，牽引殘根，牽引力與患牙長軸方向一致，牽引力約30 g，每15天復(fù)診，加力調(diào)整。牽引6周，再固定8周，再行常規(guī)牙冠延長術(shù)。復(fù)方氯己定甲硝唑漱口，服用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組修復(fù)效果、牙周健康[主要包括牙齒松動度（TM）、牙周袋探診深度（PPD）、牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、菌斑指數(shù)（PLI）]、冠高度變化及并發(fā)癥。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn)

①修復(fù)效果。參照牙體缺損療效標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)：牙根松度比治療前無明顯變化，修復(fù)體堅固，邊緣密合，無牙齦紅腫，未形成牙周袋，X線檢查可見無根尖、牙槽骨吸收;良：修復(fù)體堅固，牙齦輕微炎癥或萎縮，患牙功能良好，X線檢查可見輕微牙槽骨吸收;差：修復(fù)體松動，根尖炎癥，牙槽骨明顯吸收。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[4]。②TM評估標(biāo)準(zhǔn)。0度：牙根出血，輕度生理松動;1度：頰舌向動度<1 mm;2度：頰舌向動度1～2 mm;3度：頰舌向動度>2 mm，且伴垂直松動[5]。③GI評估標(biāo)準(zhǔn)。0分：正常;1分：輕微牙齦炎，水腫、顏色輕微變化，探診無出血;2分：中度牙齦炎，牙齦光亮、發(fā)紅、水腫，探診出血;3分：重度牙齦炎，發(fā)紅、水腫、潰瘍明顯，自動出血[6]。④SBI評估標(biāo)準(zhǔn)。共分為0～5級，0級：牙齦健康，無出血;1級：齦緣、齦乳頭均輕度炎癥，輕探齦溝無出血;2級：牙齦輕度炎癥，顏色變化，無血脂或腫脹，探診具點狀出血;3級：牙齦中度炎癥，顏色變化，輕微水腫，探診出血但不溢出齦溝;4級：牙齦中度炎癥，顏色變化，腫脹明顯，探診出血并溢出齦溝;5級：牙齦炎嚴(yán)重，自發(fā)出血，顏色、水腫變化明顯，評級越高，牙齦健康越差[7]。⑤PLI評定標(biāo)準(zhǔn)。共分為0～3級，0級：齦緣區(qū)無菌斑;1級：齦緣區(qū)牙面薄層菌斑，探診尖側(cè)面可刮出;2級：齦緣或鄰面具中等量菌斑;3級：齦緣區(qū)、齦溝、鄰面大量軟垢[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)效果比較

兩組術(shù)后1個月的修復(fù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組牙周健康指標(biāo)比較

兩組術(shù)前PPD、SBI、PLI、GI、TM值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后1個月的PPD、SBI、PLI、GI、TM均低于術(shù)前（P < 0.05），但兩組術(shù)后1個月的PPD、SBI、PLI、GI、TM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組冠高度變化比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，組別、時間以及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），進一步兩兩比較結(jié)果顯示，兩組術(shù)后6、12周的冠高度均高于術(shù)后2周（P < 0.01），但兩組相同時間點冠高度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后隨訪并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），且兩組牙齦邊緣均未發(fā)生變色。見表4。

3 討論

3.1 牙冠延長術(shù)

上前牙齦體缺損通常是外傷齲齒或楔狀缺損等因素所致，當(dāng)牙體缺損后的殘根處于牙齦緣下時，直接修復(fù)易引起牙周炎等不良反應(yīng)[9]。臨床針對該病，通常采取牙冠延長術(shù)治療，為保證齦溝形成適宜深度，以及確保生物學(xué)寬度，手術(shù)修復(fù)殘根邊緣牙槽骨時，通常使牙槽嵴頂與患牙殘根缺損邊緣保持3～4 mm距離，但在修復(fù)較復(fù)雜的上前牙齦體缺損時遵守生物學(xué)寬度原理實施牙冠延長術(shù)，需要修整較多低位點骨組織及牙齦，大量去骨，這容易降低牙齒的穩(wěn)固性，影響牙齒修復(fù)后美觀性，嚴(yán)重可致患者喪失修復(fù)機會，而徹底放棄修復(fù)，將殘根拔除，則浪費殘根[10-11]。因此，臨床牙冠延長術(shù)存在一定的局限性。

3.2 改良牙冠延長術(shù)

改良牙冠延長術(shù)是依據(jù)普通牙冠延長術(shù)的生物學(xué)特點[12]，此術(shù)式的關(guān)鍵在于骨切除，為保證術(shù)后殘留骨量可支持患牙，牙槽骨高度在術(shù)前需精確測定，再按患牙牙根對冠根比例進行計算，避免術(shù)中牙槽骨術(shù)去除不足而致牙根松度等不良反應(yīng)。本研究顯示，對照組通過改良牙冠延長術(shù)治療后，修復(fù)優(yōu)良率達(dá)90.67%。同時，本研究顯示，對照組術(shù)后1個月的PPD、SBI、PLI、GI、TM均較術(shù)前降低，術(shù)后6、12周的冠高度均高于術(shù)后2周;這與劉瀟[13]研究結(jié)果相似，該改良牙冠延長術(shù)能有效修復(fù)上前牙齦體缺損，以保護牙周健康，恢復(fù)牙冠高度。改良牙冠延長術(shù)能將小塊牙槽骨清除，促使牙槽骨平行與牙槽嵴頂，或稍比牙根缺損面低，確保殘根缺損面與牙槽骨能互相移行[14-15]。

3.3 正畸牽引加牙冠延長術(shù)

對于冠根折斷深至牙髓以下的患牙，可以先實施正畸牽引治療，再展開牙冠延長術(shù)，這是因為在早期正畸牽引中，先牽拉殘根冠向1～2 mm，再經(jīng)牙周膜牽拉牙槽骨，促使損傷牙齦下緣被牽拉至上方，可以在受力方向上促進牙槽骨的增生;在固定殘根8～10周后，再實施牙冠延長術(shù)，切除牙齦增生組織，有利于保持患牙牙齦與鄰牙牙齦的一致性，在保證美觀性的基礎(chǔ)上，達(dá)到修復(fù)斷根殘缺面的效果[16-17]。本研究觀察組通過正畸牽引加牙冠延長術(shù)治療后，修復(fù)優(yōu)良率達(dá)92.00%。同時，觀察組術(shù)后1個月的PPD、SBI、PLI、GI、TM均較術(shù)前降低，術(shù)后6、12周的冠高度均高于術(shù)后2周;這與牟興月[18]研究結(jié)果相似，提示正畸牽引加牙冠延長術(shù)也能有效治療上前牙齦體缺損，促進牙周健康，恢復(fù)牙冠高度，但正畸對于牙根吸收、牙根畸形、牙根病變及冠根折斷等患者，則不適宜正畸牽引，故術(shù)前應(yīng)積極檢查患者牙齒及牙周健康狀態(tài)。

3.4 改良牙冠延長術(shù)與正畸加牙冠延長術(shù)比較

上述兩種術(shù)式均能治療上前牙齦體缺損，為比較二者療效，我院選取150例上前牙齦體缺損展開研究，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個月的修復(fù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后1個月的PPD、SBI、PLI、GI、TM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后2、6、12周的冠高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;這與陳克[19]研究結(jié)果相似。由此可見，改良牙冠延長術(shù)、正畸加牙冠延長術(shù)在上前牙齦體缺損治療中的效果相當(dāng)，均能修復(fù)缺損，改善牙周健康，且并發(fā)癥少，預(yù)后良好。因此，臨床認(rèn)為，在治療上前牙齦體缺損時，可以根據(jù)患者的實際需求、情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

改良牙冠延長術(shù)、正畸牽引加牙冠延長術(shù)的療效相當(dāng)，均能有效修復(fù)上前牙齦體缺損[14]，改善牙周健康狀態(tài)，促進冠高度恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥均較少。但是，本研究亦存在不足，受樣本量、時間等因素限制，還需進一步驗證患牙的功能效果，為患者提供更為有效的治療方案。

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（收稿日期：2019-01-07? 本文編輯：王? ?蕾）