叢德雨 張桂菊

[摘要] 近年來，兒童肥胖與哮喘人群總數(shù)不斷攀升，逐漸成為危害兒童健康的全球性社會(huì)問題。肥胖與哮喘之間存在著緊密聯(lián)系，肥胖是誘發(fā)或加重哮喘的危險(xiǎn)因素之一。隨著肥胖型哮喘患兒的不斷增加，使常規(guī)的臨床治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，西醫(yī)沒有提出針對(duì)性的治療方案。中醫(yī)中藥在辨證論治兒童哮喘方面扮演著重要角色，本文基于“肺與大腸相表里”理論，采用通腑泄熱、清熱利濕之法，能恢復(fù)肺腸功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善哮喘癥狀，以期為臨床治療肥胖型哮喘提供借鑒和思路參考。

[關(guān)鍵詞] 肥胖;支氣管哮喘;肺與大腸相表里;通腑泄熱;清熱利濕

[中圖分類號(hào)] R562.2+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（c）-0146-04

[Abstract] In recent years， with the increasing number of patients， childhood obesity and asthma have gradually become a global social problem endangering children′s health. Studies have shown that there is a close relationship between obesity and asthma. Obesity as one of the key risk factors can induce or aggravate asthma. With the continuous increase of obese children with asthma， traditional clinical therapy is facing severe challenges to find out specific treatment pertinently. At present， traditional Chinese medicine have played an important role in the dialectical treatment of childhood asthma. Based on the theory of "lung and large intestine are exterior and interior"， the methods of purging fu-organs to eliminate heat， clearing heat and promoting dampness are used in this paper to restore lung and intestinal functions， regulate intestinal， which can effectively improve asthma symptoms and provide reference for obese asthma clinical treatment.

[Key words] Obesity; Bronchial asthma; Lung and large intestine are exterior and interior; Purge fu-organs to eliminate heat; Clear heat and promote dampness

肥胖和哮喘是現(xiàn)代社會(huì)威脅兒童健康的兩大慢性疾病，近幾年來大量研究表明[1-2]，兩者之間存在著緊密聯(lián)系，其相關(guān)性及所帶來的問題越來越受到人們的關(guān)注，肥胖不僅是誘發(fā)哮喘風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素之一，還加重哮喘患兒的臨床表現(xiàn)，增加急診發(fā)病率，影響哮喘的規(guī)范化治療。2014年全球哮喘防治倡議將肥胖型哮喘列為一個(gè)獨(dú)特的哮喘表型，雖然當(dāng)前所采取的西醫(yī)治療措施有一定的療效，但激素依賴或抵抗以及藥物的副作用對(duì)哮喘病情的控制和患兒身體健康、生活質(zhì)量造成了極大危害。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘屬本虛標(biāo)實(shí)之證，基于辨證論治，能全面調(diào)節(jié)患兒的臨床癥狀，有效減少哮喘急性發(fā)作，改善哮喘患兒的生活質(zhì)量，有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

1 肥胖與哮喘

近年來，隨著生活水平的提高，兒童及青少年肥胖人數(shù)不斷攀升，有報(bào)道指出[3]，肥胖是哮喘患病率增加、嚴(yán)重度增高、肺功能受損和控制不良的危險(xiǎn)因素之一。肥胖患者體內(nèi)系統(tǒng)性炎癥水平會(huì)高于正常人，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于前炎癥環(huán)境，從而導(dǎo)致哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，肥胖者體內(nèi)存在菌群失調(diào)，腸道菌群失調(diào)繼發(fā)的腸道通透性增加會(huì)直接引發(fā)內(nèi)毒素血癥，誘發(fā)慢性炎癥狀態(tài)[4]。腸道黏膜上有益菌的定值數(shù)量也會(huì)相對(duì)減少，而這些有益菌能夠激活腸道免疫細(xì)胞而生成sIgA漿細(xì)胞，sIgA漿細(xì)胞作為組成腸道黏膜免疫系統(tǒng)的重要一員，能夠有效降低抗原刺激物的毒素及其生物活性，具有較好保護(hù)呼吸道黏膜、腸道黏膜的功能[5]。因此，調(diào)控肥胖者的腸道菌群或許是治療哮喘的有效途徑之一。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肥人多痰、肥人多濕”，清·陳修園[6]所云：“大抵素稟之盛，惟是濕痰頗多”。兒童及青少年肥胖多與痰濕內(nèi)停有關(guān)。痰濕的形成，多因體內(nèi)津液運(yùn)化失司，水液代謝失常，加之肥胖兒童長(zhǎng)期慵懶，喜臥好坐，缺乏鍛煉，四肢肌肉懈怠，氣血運(yùn)行不暢，血脈壅塞，飲水內(nèi)停積聚，故成痰也。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“哮喘專主于痰”，病因病機(jī)在于內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰。可見痰與哮喘的關(guān)系密切，“伏痰”成為哮喘之夙根。肥胖“痰濕”體質(zhì)，與哮喘“伏痰”夙根關(guān)系密切，有調(diào)查研究表明[7]，從中醫(yī)體質(zhì)基礎(chǔ)來說，痰濕質(zhì)與哮喘的發(fā)作呈正相關(guān)關(guān)系，是支氣管哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

目前，關(guān)于肥胖型哮喘的治療上，還沒有明確提出合理的針對(duì)性治療方案。而中醫(yī)中藥基于“肺與大腸相表里”理論，肺腸合治，治以通腑泄熱，清熱利濕，恢復(fù)肺腸功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善哮喘癥狀，明顯改善患兒的生活質(zhì)量。

2 “肺與大腸相表里”基礎(chǔ)理論

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)學(xué)藏象理論體系中的重要理論。臟與腑的關(guān)系，是臟腑陰陽表里的配合關(guān)系。肺屬臟而大腸屬腑，肺屬陰而大腸屬陽，肺為里而大腸為表，如明代張景岳《類經(jīng)·十二經(jīng)化》[8]所云：“下絡(luò)大腸，絡(luò)，聯(lián)系也……肺脈絡(luò)于大腸，以肺與大腸為表里也……”;手太陰經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，兩者雖居所不同，但通過經(jīng)絡(luò)、氣血、津液，相互聯(lián)系，相互影響，從而構(gòu)成肺腸表里體系。

肺主宣發(fā)肅降，大腸主傳導(dǎo)糟粕。肺氣清肅下降，氣機(jī)疏通、暢達(dá)，津液正常布散，能夠促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，反之肺氣壅塞，宣肅失司，氣不下行，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通;另外，大腸傳導(dǎo)功能正常，糟粕下行，亦有助于肺氣的肅降。若大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)受阻，影響肺的宣肅，則出現(xiàn)胸滿、咳喘。哮喘發(fā)作時(shí)，肺氣壅塞，氣機(jī)升降失司，津液運(yùn)行不暢，腸腑失養(yǎng)，大腸傳導(dǎo)能力失職，致使腑氣不通，糟粕傳導(dǎo)失常，臨床多表現(xiàn)為腹脹滿、腹痛，大便不通或不爽、納差等;另外，肺與大腸兩者互為表里，腸腑不通，則腑氣上逆，又可加重肺氣壅塞，惡性循環(huán)，病情纏綿難解。

現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)現(xiàn)[9]，呼吸道、腸道是機(jī)體與體外環(huán)境相互接觸的主要渠道，呼吸道黏膜免疫系統(tǒng)和腸道黏膜免疫系統(tǒng)在整個(gè)人體免疫系統(tǒng)的發(fā)育和完善過程中占有重要作用。呼吸道與腸道是人體以sIgA漿細(xì)胞為主要抗體的公共黏膜免疫系統(tǒng)的重要組成部分，當(dāng)抗原刺激其中之一時(shí)，可同時(shí)在另一淋巴組織產(chǎn)生相同的特異性sIgA免疫反應(yīng)，肺與腸黏膜的公共黏膜免疫系統(tǒng)可能是中醫(yī)藏象理論“肺與大腸相表里”的物質(zhì)基礎(chǔ)。黏膜免疫系統(tǒng)受到破壞，會(huì)影響腸道微環(huán)境的平衡，腸道黏膜上益生菌的定值數(shù)量減少，則其代謝產(chǎn)物刺激腸道免疫細(xì)胞生成sIgA漿細(xì)胞的能力減弱，繼而引起局部甚至全身的免疫反應(yīng)紊亂，如哮喘[10]。中藥不僅可以直接作用于呼吸道黏膜，還可作用于腸道黏膜，通過共同黏膜免疫系統(tǒng)進(jìn)而影響呼吸道黏膜sIgA的分泌[11]。

2.1 通腑泄熱，調(diào)暢氣機(jī)

近年來，臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分肥胖兒童哮喘發(fā)作時(shí)可見喘息，胸脅滿悶，煩躁，咳甚易吐，口苦咽干，口干舌燥，腹脹，大便干燥等癥狀，如《內(nèi)經(jīng)》所云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人腫滿”，小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，嗜食肥甘，內(nèi)生痰濕、濕熱，而脾土為濕困，土壅木郁，疏泄失常，壅郁生熱，致中焦熱結(jié)，則大便秘結(jié)。腑氣不通，則肺氣不降，哮喘乃發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，大腸實(shí)熱積滯等病態(tài)[12]，可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌與毒素大量繁殖并吸收入血，腸源性內(nèi)毒素致使肺功能受損;反之內(nèi)毒素血癥又能加重腸道菌群紊亂。通腑泄熱既能加快腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，降低腹腔壓力，直接改善肺功能;又能促使滯留于腸道的病原體、抗原刺激物及其所產(chǎn)生的毒素、有害物質(zhì)排出體外，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，改善內(nèi)環(huán)境，從而保障機(jī)體的各項(xiàng)生理功能。

根據(jù)《傷寒論》中六經(jīng)辨證思維，以及經(jīng)方大師胡希恕教授對(duì)《傷寒論》的研究和治療本病經(jīng)驗(yàn)[13]，認(rèn)為本病多在少陽陽明二經(jīng)，故方選大柴胡湯加減。大柴胡湯出自《傷寒論》，主治少陽陽明合病。組成：柴胡、生大黃、麩炒枳實(shí)、黃芩、清半夏、芍藥、生姜、大棗。方中柴胡、黃芩相伍，恰入少陽，以解少陽之邪，疏肝利膽，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降功能;柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，得天地春生之性，透泄少陽之邪的同時(shí)并能疏泄氣機(jī)之郁滯，所以氣機(jī)條暢。且現(xiàn)代藥理研究證明[14-15]，柴胡和黃芩對(duì)炎性反應(yīng)均有確切療效。柴胡含有多種成分，能夠有效抑制炎性因子或炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。專家應(yīng)用黃芩提取物治療二甲苯誘發(fā)炎癥導(dǎo)致的大鼠耳郭腫脹，以及角叉菜膠所致大鼠足腫脹，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大鼠的耳郭腫脹和足部腫脹的情況得到明顯改善，因此提示黃芩具有良好的抗炎功效。

方用生大黃、枳實(shí)瀉熱通腑，蕩滌腑中積滯，給邪以出路，腑氣通暢則肺氣清肅下降;脾失健運(yùn)，水液代謝失常則濕聚為痰，痰濕內(nèi)停，“伏痰”留肺，則哮喘反復(fù)難解，故用清半夏燥濕化痰，下氣除滿;芍藥柔肝緩急，臨床藥理研究表明[16]，芍藥具有抑制炎性滲出和抗過敏的作用;又佐以生姜、大棗調(diào)理中焦脾胃，以絕生痰之源。諸藥合用，調(diào)氣除滿，推陳出新，使氣機(jī)升降自如，喘息自平。

2.2 清熱利濕，止咳化痰

臨床亦有部分肥胖型哮喘患兒表現(xiàn)為中醫(yī)濕熱之證，如咳喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈;平素嗜食肥甘，肢體困重，偏于厚味，大便黏滯不爽，氣臭;小便偏黃;舌紅，苔黃厚膩，脈滑等。兒童生長(zhǎng)發(fā)育迅速，所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能量較多，小兒脾胃虛弱，飲食不知自節(jié)，過食生冷、辛辣、肥甘厚膩等皆可損傷脾胃，津液運(yùn)化失常，內(nèi)生痰濕，化熱化火。脾、肺、腎三臟功能不足，水液代謝失常，濕由內(nèi)生。加之患兒平素嗜食肥甘厚膩，脾胃受損，釀生痰熱，內(nèi)蘊(yùn)于肺，復(fù)感外邪，觸動(dòng)伏痰，誘發(fā)哮喘。研究發(fā)現(xiàn)，濕熱證與腸道菌群之間存在著緊密聯(lián)系，王婷等[17]研究發(fā)現(xiàn)，濕熱證小鼠模型中存在著腸道菌群紊亂，模型中出現(xiàn)條件致病菌過度增長(zhǎng)，腸道微環(huán)境受到破壞。全身免疫系統(tǒng)的建立和成熟有賴于腸道細(xì)菌的定植和菌群的形成，清熱利濕能改善腸道的溫度和濕度，有利于有益菌的定植，調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)，激活腸道黏膜免疫。

清熱利濕之法取方于《傷寒論》“茵陳蒿湯”，此方雖為退黃名方，但病機(jī)屬濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃之證者，皆可使用。加味茵陳蒿湯[18]由茵陳、梔子、苦參、大黃、浙貝母、生甘草組成，使?jié)駸嶂敖?jīng)二便而出，每獲良效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》曰“茵陳苦寒能燥濕除熱，為除濕散熱結(jié)之要藥也”，茵陳發(fā)于春季，得少陽升發(fā)之氣，可走上焦而清在上之濕熱;苦寒入中焦除脾胃之濕熱;又能苦降利尿，使?jié)駸峤?jīng)小便而去;其氣芳香，可發(fā)汗透表，使邪從表散。該藥雖苦寒而不傷正，能清熱而不傷胃，尤適用于小兒臟腑嬌嫩之體。將“肺與大腸相表里”理論靈活運(yùn)用，妙用大黃、茵陳蕩滌腸腑濕熱，從腸治肺，腑氣通暢，肺氣得降;佐以苦寒梔子，能瀉三焦火熱之邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“梔子主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣”;加用浙貝母引藥入肺經(jīng)，能祛肺經(jīng)之濕熱，除喘咳之標(biāo)急;苦參，功擅清熱燥濕，又能利小便;生甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃，緩和苦寒藥物之烈性。綜觀該方，用藥精簡(jiǎn)，配伍煉達(dá)，直切病機(jī)。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，哮喘和肥胖問題日益突出，越來越受到人們的關(guān)注。目前全世界大約有3億多人有哮喘病史，不同國家的哮喘發(fā)病率為1%～18%[19]。隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，哮喘的發(fā)病率不斷增加，預(yù)計(jì)到2025年可達(dá)4億[20]。因此，提高支氣管哮喘的臨床療效，改善哮喘患者的生活質(zhì)量依然是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)亟需解決的重大健康問題。另外，《中國肥胖報(bào)告》[21]指出，我國兒童肥胖率也在不斷攀升，目前主要大城市0～7歲兒童肥胖率約為4.3%，7歲以上學(xué)齡兒童肥胖率約為7.3%。隨著肥胖型哮喘人群的不斷增加，使常規(guī)的臨床治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，積極尋找有效且副作用小的新方法來治療哮喘，是不斷完善哮喘治療手段的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)中藥在辨證論治兒童哮喘方面扮演著重要的角色，為臨床治療肥胖型哮喘提供借鑒和思路參考。

肥胖兒童多因飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩，一方面水谷精微在體內(nèi)堆積成為膏脂，另一方面損傷脾胃，水濕不得運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，痰濁聚集體內(nèi)，使人臃腫肥胖。痰濁日久?？苫療?，因此，臨床上肥胖型哮喘患兒多見胃熱脾濕，治療上無論是通腑泄熱還是清熱利濕，大黃在方中的地位都是格外重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究[22]大黃素能夠有效地抑制支氣管哮喘小鼠體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的分泌，改善小鼠的肺部炎癥，從而達(dá)到緩解哮喘發(fā)作的效果?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》曰“大黃苦寒，主破癥瘕積聚，留飲宿食，推陳出新”，蕩滌腸胃，給邪以出路，最能體現(xiàn)通腑平喘的要義。

在治療肥胖型哮喘的同時(shí)，還需要注意活血化瘀藥物的應(yīng)用。正如《血證論》[23]中所言：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。小兒肺脾腎三臟本不足，氣虛則運(yùn)血無力，而致血瘀，血脈壅塞，上貯于肺，阻塞氣道，肺失宣肅而致咳喘、氣急。肺朝百脈，主治節(jié)，肺氣壅塞，氣機(jī)升降失調(diào)，造成血液運(yùn)行不暢而致血瘀，反之血瘀亦可影響氣的運(yùn)行，進(jìn)一步加重血瘀的程度，如此反復(fù)，使病情纏綿難愈。哮喘纏綿不愈，遷延日久，肺氣郁閉，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)，可酌加活血化瘀之品，如桃仁、紅花、川芎等，合方可予桂枝茯苓丸、桃核承氣湯等加減。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，以五臟為中心，與六腑相合，以氣、血、精、津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，內(nèi)而聯(lián)系臟腑，外而聯(lián)系五官九竅、四肢百骸。人體各個(gè)組成之間，在結(jié)構(gòu)上是不可分割的，在生理上是相互聯(lián)系、相互制約的，在病理上是相互影響的。它是中華民族廣大人民群眾，通過長(zhǎng)期對(duì)人類生命活動(dòng)的探索和疾病的研究，逐步形成和發(fā)展起來的學(xué)說，對(duì)中醫(yī)治療與預(yù)防疾病有著重要的指導(dǎo)意義。本文旨在以辨證論治為基礎(chǔ)，深度挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)文化，不斷豐富臨床指導(dǎo)理論，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展意義深遠(yuǎn)。

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（收稿日期：2019-02-25? 本文編輯：李亞聰）