張承承 孟鳳仙 卜祥偉 白華

[摘要] 孟鳳仙教授認(rèn)為，痛風(fēng)病以濕、熱、濁、瘀、毒為主要病因病機(jī)。臨床辨證急性期以熱毒為辨證要點(diǎn)，慢性期以痰瘀為主要病機(jī)，治療上從清熱解毒、利濕化濁、化瘀止痛、補(bǔ)益腎精入手，消除代謝性病理產(chǎn)物，降低血尿酸，防止腎損害。

[關(guān)鍵詞] 痛風(fēng)病;中醫(yī)治療;經(jīng)驗(yàn)總結(jié);孟鳳仙

[中圖分類號(hào)] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（a）-0123-04

[Abstract] Professor Meng Fengxian believes that dampness， heat， turbidity， blood stasis and toxicity are the main causes and pathogenesis of gout. In the acute stage of clinical syndrome differentiation， heat toxicity is the main point of syndrome differentiation， while in the chronic stage， phlegm and blood stasis are the main pathogenesis. Therapeutic measures include clearing away heat and detoxification， removing dampness and turbidity， removing blood stasis and relieving pain， tonifying kidney essence， eliminating metabolic pathological products， reducing blood uric acid and preventing kidney damage.

[Key words] Gout; TCM treatment; Experience summary; Meng Fengxian

痛風(fēng)是因嘌呤代謝紊亂引起的一組異質(zhì)性疾病，由于尿酸產(chǎn)生過(guò)多和/或排泄障礙而致血尿酸水平增高，尿酸鹽結(jié)晶在體內(nèi)沉積所導(dǎo)致的疾病[1]，表現(xiàn)為特征性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，痛風(fēng)石形成，累及腎臟可引起尿酸鈉鹽腎病、尿酸結(jié)石及尿酸性腎病[2]，其發(fā)病與地域、飲食、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療及遺傳等多種因素相關(guān)。隨著生活水平的提高，我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病率亦逐年上升，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%～3%[3]，甚至與高血壓病、高血脂、冠心病等疾病關(guān)系密切[4-7]，其發(fā)病機(jī)制涉及多條與炎癥相關(guān)的信號(hào)通路[8]。研究表明，尿酸水平升高會(huì)導(dǎo)致多種炎癥因子的變化，給予藥物治療后，各炎癥因子隨著尿酸水平的降低也趨于正常[9-11]。隨著研究不斷地深入，痛風(fēng)逐步被定義為自身免疫性炎性疾病[12]。痛風(fēng)病歸屬于中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)”“白虎”“白虎歷節(jié)病”“腳氣”“走游風(fēng)”“痛風(fēng)”的范疇[13-14]。病因有內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因之分。歷代醫(yī)家從邪正相爭(zhēng)、本虛標(biāo)實(shí)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)本病，認(rèn)為或因先天稟賦不足;或后天失養(yǎng)，正氣虧虛，脾腎不足，感受風(fēng)寒暑濕等外邪，郁而化熱;或感受燥熱火邪，或嗜食膏粱、醇酒無(wú)度，脾胃運(yùn)化不利，濕熱留于筋骨而發(fā)病[15-16]。

孟鳳仙教授為中國(guó)中醫(yī)研究院著名中醫(yī)學(xué)專家方藥中教授的學(xué)術(shù)思想繼承人，文獻(xiàn)學(xué)專家余瀛鰲教授的博士研究生，北京市第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”的指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床工作近40年，對(duì)風(fēng)濕免疫類疾病、代謝性疾病有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痛風(fēng)病見解獨(dú)到，筆者有幸能跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將孟教授治療痛風(fēng)的粗淺體會(huì)介紹如下，與同道分享。

1 濕、熱、濁、瘀、毒為痛風(fēng)病發(fā)病的主要因素

孟教授認(rèn)為先天稟賦是發(fā)病的主要基礎(chǔ)，但濕、熱、濁、瘀、毒為該病發(fā)生發(fā)展的重要誘發(fā)因素。多由先天脾胃虛弱，或因飲食不節(jié)，沉湎醇酒厚味，以致脾失健運(yùn)，升清降濁無(wú)權(quán)，濕濁內(nèi)生，釀濕生熱，蘊(yùn)熱成毒;或先天腎氣虧虛，清濁泌別失常，濁毒內(nèi)伏;或外感風(fēng)寒濕邪，久而化熱，或外感燥熱火邪，濕熱濁毒留滯筋骨發(fā)病。正如《外臺(tái)秘要》所云：“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足”。且濕熱濁毒日久不化，影響血行，血脈瘀阻，“濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，深入骨骱加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，甚至畸形，或見潰流脂濁，肉腐見骨，或致?lián)p傷腎臟，濕濁毒瘀積甚發(fā)關(guān)格之變。濕、熱、濁、瘀、毒膠結(jié)難解，日久不化，既是病理產(chǎn)物，又為新的致病因素，互為因果，互相協(xié)同，終致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2 分期論治

孟教授傳承方藥中教授和余灜鰲教授的學(xué)術(shù)思想，倡導(dǎo)病癥結(jié)合，注重辨病與辨證相結(jié)合，通過(guò)辨病，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程進(jìn)行縱向認(rèn)識(shí)，了解疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，通過(guò)辨證論治了解疾病發(fā)展的某一時(shí)期或者某一階段的證候?qū)傩?，從而制訂相?yīng)的治則治法，病癥結(jié)合，提高臨床療效。

2.1 急性期

發(fā)病急驟，病變關(guān)節(jié)紅腫疼痛，痛不可及，觸之灼熱，晝輕夜重，甚者活動(dòng)受限，或伴有身熱，汗出，咽干，口渴，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。孟教授認(rèn)為此期以實(shí)證為主，以熱毒瘀結(jié)為辨證要點(diǎn)。治療當(dāng)以清熱解毒、利濕化濁為法，常用土茯苓、萆薢、忍冬藤、虎杖、黃柏、金錢草、紅藤、沒(méi)藥、白芷等藥物。

2.2 慢性期

病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，肌膚顏色晦暗，病灶周圍或有硬結(jié)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)澀或沉弦。此期多以痰瘀互阻、痹阻脈絡(luò)為病機(jī)特點(diǎn)。用藥以祛濕活血通絡(luò)為主，兼以清熱祛風(fēng)化痰。孟教授多用桃仁、紅花、丹參、蘇木、威靈仙、桑枝、海桐皮、全蝎、烏梢蛇、土鱉蟲、白芥子、黃柏、忍冬藤、土茯苓等。

2.3 腎臟病變

病久及腎，腎精虧虛，清濁不辨，精微瀉于外，濁毒蘊(yùn)于內(nèi)，形成痛風(fēng)性腎病。病位在于脾腎，以腎為主;其基本病機(jī)是脾腎虧虛、濕熱瘀濁互結(jié)。孟教授以補(bǔ)腎健脾、利濕瀉濁、清熱通絡(luò)為法，常用藥物有山萸肉、懷牛膝、炒蒼術(shù)、薏苡仁、知母、黃柏、蘇木、威靈仙、青蒿、秦艽、白花蛇舌草、土茯苓、川萆薢等藥物。

3 用藥特點(diǎn)

孟教授提出“濕、熱、濁、瘀、毒”是本病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿病程始終，是痛風(fēng)病情纏綿的主要原因。治療上謹(jǐn)守病機(jī)，注重清熱解毒，利濕化濁，化瘀止痛。

3.1 注重清熱解毒，利濕化濁

本病為臟腑積熱蘊(yùn)濁于內(nèi)，伏毒外出而發(fā)。治療上重用清熱解毒之品，一方面減輕濕熱瘀毒對(duì)機(jī)體的損害，另一方面促進(jìn)毒邪的排出，使邪去正安。方中多選忍冬藤、黃柏、土茯苓、綿萆薢、紅藤等。《本草綱目》載忍冬藤能治“一切風(fēng)濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，稱其為“治風(fēng)除脹解痢逐尸”之良藥，又為“消腫解毒、治瘡之良劑”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，忍冬藤配伍用藥可以抑制炎癥、消除腫脹，緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著[17]。黃柏入腎、膀胱經(jīng)，通利下焦?jié)駸?，又可瀉火解毒;忍冬藤與黃柏為常用清熱除濕藥對(duì)[18]。土茯苓性味甘、淡，平。歸肝、胃經(jīng)。解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)。既可清解陽(yáng)明熱毒，又可利濕化濁?！侗静菡x》：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。”《本草綱目》：“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉。”土茯苓、忍冬藤內(nèi)外相合清熱通利關(guān)節(jié)。郭淑云等[19]研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓水提物可降低高尿酸血癥模型小鼠血清尿酸水平和抑制血清黃嘌呤氧化酶活性，推測(cè)其水提物可能是通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶活性、減少嘌呤分解代謝，使尿酸生成減少，從而降低血尿酸水平?，F(xiàn)代藥理研究土茯苓中落新婦苷、二氫黃酮類以及薯蕷皂苷等具有較強(qiáng)的消炎作用[20]。萆薢祛風(fēng)除痹，利濕祛濁，善治筋脈屈伸不利，《本草正義》謂其能“流通經(jīng)絡(luò)而利筋骨”。紅藤，又名大血藤，味苦性平，有清熱解毒、活血止痛的功效，《簡(jiǎn)易草藥》曰“治筋骨疼痛，促腰膝壯陽(yáng)事”。

3.2 化瘀行血為變通之法

本病病程綿長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)素有“久病致瘀”之說(shuō)，瘀濁阻絡(luò)是慢性痛風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)。治療多佐以活血化瘀之品，共奏良效。如懷牛膝活血止痛，善治下肢關(guān)節(jié)痹痛，兼補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之源;姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛，時(shí)珍曰“姜黃入脾，兼治血中之氣”;丹參善行血脈，能破宿血，補(bǔ)新血;沒(méi)藥味辛苦平，善走臟腑經(jīng)絡(luò)，活血化瘀、消腫止痛;蘇木擅長(zhǎng)活血療傷祛瘀，《本草綱目》：“蘇木乃三陰經(jīng)血分藥，少用則和血，多用則破血?！碧胰?、紅花、川芎等補(bǔ)而不滯之品，以活血行氣。靈活加減應(yīng)用達(dá)到祛瘀生新、活血止痛之功效，對(duì)慢性痛風(fēng)均有良好作用。

3.3 善用蟲藥，通絡(luò)止痛

本病日久，痰瘀交結(jié)，深入骨骸，關(guān)節(jié)麻木僵硬，疼痛難忍，一般草木之品，難以奏效，須用蟲藥，取葉天士“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”之法，以攻堅(jiān)破積、活血化瘀、通絡(luò)止痛。孟教授善用全蝎，搜風(fēng)開瘀通絡(luò)，為治療要藥;地龍通經(jīng)活絡(luò)、清熱利水，《本草綱目》載“性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)”;穿山甲珠，善于走竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)而達(dá)病所，善治痹證強(qiáng)直疼痛;烏梢蛇善行而驅(qū)風(fēng)，為治療風(fēng)濕頑痹要藥;土鱉蟲破血逐瘀、接骨續(xù)筋、療傷止痛。孟教授臨床中常在方中加入二至三味用于治療痛風(fēng)屢獲良效。

4 病案舉例

滿某，男，41歲，主因“左踝腫痛伴發(fā)熱3日”，2016年5月3日于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院初次就診，患者飲酒后出現(xiàn)左踝腫脹疼痛，關(guān)節(jié)灼熱感，活動(dòng)受限，皮膚溫度略高，體溫38℃，行走不便，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。既往體健。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸：569 μmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞15.84×109/L，C反應(yīng)蛋白62.4 mg/L，紅細(xì)胞沉降率24 mm/h，尿常規(guī)酸堿度（pH）6.0。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥證屬熱毒瘀阻。治法：清熱解毒，利濕泄?jié)帷Ｓ枰酝撂俨轀?。處方如下：忍冬?0 g、土茯苓40 g、虎杖30 g、沒(méi)藥15 g、白芷15 g、大血藤15 g、關(guān)黃柏15 g、海桐皮30 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、知母30 g，7劑，每日1劑水煎，早晚分服。加服碳酸氫鈉片1.0 g/次，3次/d，使尿pH保持在7左右。囑患者臥床休息，患肢關(guān)節(jié)制動(dòng)，忌熱敷，忌高嘌呤食物，禁止飲酒，多飲水，每日3000 mL以上。

2016年5月10日復(fù)診，左踝紅腫消退，疼痛減輕，活動(dòng)稍有不適感，納眠可，大便調(diào)，舌紅苔白濁脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸：505 μmol/L，血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白8.8 mg/L，紅細(xì)胞沉降率3 mm/h，尿常規(guī)pH 7.0。前方劑量改為忍冬藤40 g，加威靈仙30 g、雞血藤30 g、山茱萸30 g、蠶砂30 g、伸筋草30 g、杜仲30 g，7付水煎服，早晚分服，繼續(xù)控制飲食。1周后復(fù)診癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛消失，尿酸445 μmol/L，以上方加減服用14劑，隨診半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者中年男性，過(guò)食醇酒厚味，痰濁、濕邪化熱成毒，流注于筋骨肌腠，導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作。治療宜清熱解毒，利濕降濁，化瘀通絡(luò)。選用土藤草方加減，忍冬藤、黃柏、虎杖清熱解毒，土茯苓淡滲利濕化濁，紅藤活血通絡(luò)，海桐皮祛濕通絡(luò)止痛，沒(méi)藥活血止痛，白芷能走善通，通竅止痛，可透邪外出，赤芍、丹皮、知母清熱涼血，活血止痛，全方清熱解毒，利濕泄?jié)?，蕩滌濁瘀。二診關(guān)節(jié)紅腫消退，關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)仍有不適感，患者熱毒減輕，減少忍冬藤用量;加威靈仙、蠶砂、伸筋草、雞血藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛;山茱萸、杜仲補(bǔ)益肝腎，有助于解毒化濁，促進(jìn)尿酸的排泄，全方以利濕解毒瀉濁之品為君臣，補(bǔ)腎化瘀為佐使，取其扶正不留邪、驅(qū)邪不傷正之意。

5 結(jié)語(yǔ)

孟教授認(rèn)為濕熱濁瘀毒等病理產(chǎn)物的大量生成，是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的主要因素。臨床治療重視病證結(jié)合的思想，辨證用藥以清熱解毒，利濕泄?jié)?，祛瘀止痛，滋補(bǔ)腎精，以消除熱、濕、濁、瘀、毒邪等代謝性病理產(chǎn)物，從而達(dá)到降低血尿酸的水平，控制痛風(fēng)發(fā)作和預(yù)防腎臟損害的目的。同時(shí)孟教授強(qiáng)調(diào)控制飲食及改變不良生活方式也應(yīng)作為基本治療方法貫穿于始終。

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（收稿日期：2018-10-29? 本文編輯：張瑜杰）