持續(xù)膀胱沖洗患者膀胱痙攣的預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展

陸婷 蔡金花 王雪靜

【摘 要】 持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科中常見的治療方式，可有效清除血性分泌物及壞死脫落組織，減輕刺激以促進(jìn)傷口愈合。膀胱痙攣是膀胱沖洗患者比較常見的并發(fā)癥，不僅影響了手術(shù)治療效果，而且可導(dǎo)致繼發(fā)性出血，引起膀胱內(nèi)血塊填塞、泌尿系統(tǒng)感染等，如果處理不當(dāng)可延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此必須采取積極的措施預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。本文將對膀胱痙攣的相關(guān)危險因素進(jìn)行綜述，并探討相應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)膀胱沖洗;膀胱痙攣;預(yù)防;進(jìn)展;護(hù)理

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）18-293-01

持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科常見的治療手段，為了達(dá)到膀胱內(nèi)沖洗、消炎、止血以及防止膀胱內(nèi)血凝塊形成的目的。膀胱痙攣是膀胱沖洗患者比較常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作的恥骨上疼痛，可能與患者術(shù)前存在不穩(wěn)定膀胱、手術(shù)導(dǎo)致細(xì)胞受損增加了應(yīng)激性以及氣囊及尿管的刺激有關(guān)[1-2]。膀胱痙攣不僅影響了手術(shù)治療效果，而且可導(dǎo)致繼發(fā)性出血，引起膀胱內(nèi)血塊填塞、泌尿系統(tǒng)感染等[3-4]，如果處理不當(dāng)可延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此背景下，膀胱痙攣就需要得到醫(yī)護(hù)人員的重視，護(hù)理人員也需要及時給予患者科學(xué)有效的護(hù)理措施。本科室曾對經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱痙攣的數(shù)例患者進(jìn)行回顧性分析[5]，經(jīng)過積極治療與護(hù)理，總結(jié)出一些有效預(yù)防措施并將其應(yīng)用于臨床，但膀胱痙攣仍時有發(fā)生，對此，本文翻閱了近幾年膀胱痙攣相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行分析思考，總結(jié)出了更加全面的有效的預(yù)防與護(hù)理措施。

1 膀胱痙攣的原因分析

膀胱痙攣的發(fā)生機(jī)制還不十分清楚，但已知膀胱黏膜特別是膀胱三角區(qū)黏膜對溫度、壓力、機(jī)械刺激非常敏感。

1.1 不穩(wěn)定型膀胱

相關(guān)研究認(rèn)為[6-7]，不穩(wěn)定型膀胱可發(fā)生超微結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致逼尿肌細(xì)胞間出現(xiàn)電偶聯(lián)去極化反應(yīng)，進(jìn)而于患者排尿期產(chǎn)生逼尿肌持續(xù)性收縮，增加膀胱痙攣發(fā)生率[8]。

1.2 導(dǎo)尿管的刺激

術(shù)中導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入液體過多，術(shù)后導(dǎo)尿管牽拉力的過大等因素均可刺激膀胱引起痙攣[9]。導(dǎo)尿管氣囊壓迫膀胱頸部的力量與膀胱痙攣發(fā)生率成正比，壓力越大，膀胱痙攣發(fā)生率越高。

1.3 導(dǎo)尿管阻塞

血凝塊和膀胱內(nèi)的組織碎屑是術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞的主要原因[10]。導(dǎo)尿管阻塞導(dǎo)致沖洗不暢以至膀胱充盈，刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣;膀胱痙攣又會增加傷口出血，出血產(chǎn)生的血凝塊又刺激膀胱三角區(qū)，從而加重膀胱痙攣的發(fā)生，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

1.4 膀胱沖洗液的速度和溫度

沖洗液的溫度過低，容易刺激膀胱平滑肌從而引起膀胱痙攣;沖洗液的溫度過高可以加快局部的血液循環(huán)，使傷口滲血量增多，加重膀胱出血，使得導(dǎo)尿管阻塞引起膀胱痙攣。沖洗的速度不當(dāng)，無法及時地把膀胱內(nèi)的積血沖出，形成的凝血塊引起導(dǎo)尿管阻塞，也可引起膀胱痙攣[11-12]。

1.5 患者的體位

頻繁的翻身、變動體位可牽動尿管刺激尿道及膀胱，誘發(fā)出血及膀胱痙攣[13]。

1.6 腹壓的增高

術(shù)前長期大量吸煙及術(shù)后長期臥床后出現(xiàn)便秘及肺部感染的患者，術(shù)后用力排便或用力咳嗽時可引起腹壓升高[14]，刺激膀胱或引起膀胱出血增多進(jìn)而堵塞尿管，導(dǎo)致膀胱痙攣。

1.7 尿路感染

術(shù)前患者存在尿路感染或術(shù)后長時間保留尿管，均可使膀胱及尿道處于感染狀態(tài)[15]，從而增強(qiáng)膀胱黏膜的敏感性，引起膀胱痙攣。

1.8 精神因素

患者精神緊張煩躁恐懼常是誘發(fā)膀胱痙攣的因素[16]，患者焦慮時，降低交感神經(jīng)張力，減小對逼尿肌的抑制性，緩解前列腺素釋放，促進(jìn)膀胱痙攣[17]。

2 膀胱痙攣的預(yù)防及護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

通過使用焦慮自評量表SAS評估患者，更好地了解其主觀感受，加強(qiáng)溝通了解患者的實際心理需求，耐心回答患者提出的問題，對癥下藥，緩解患者不良心理情緒;結(jié)合宣傳資料講解術(shù)后膀胱沖洗的必要性、膀胱痙攣發(fā)生的原因、危害、預(yù)防及處理方法，引起患者重視;同時密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)，重視患者主訴，囑患者出現(xiàn)尿意時進(jìn)行深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力[17-18]，及時使用解痙止痛藥物緩解不適癥狀?；颊叩睦斫馀c配合，有利于提高治療依從性，減輕不適。

2.2 不穩(wěn)定型膀胱護(hù)理

相關(guān)研究認(rèn)為[6-7]，術(shù)前使用鈣離子通道阻滯劑維拉帕米、膽堿能受體阻滯劑普魯本辛及鎮(zhèn)靜劑地西泮等，可降低膀胱三角區(qū)和后尿道的敏感性，減少膀胱痙攣的發(fā)作次數(shù)。

2.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理

選擇光滑、組織相容性好的導(dǎo)尿管，硅膠管的生物相容性優(yōu)于乳膠導(dǎo)管[19]，對尿道和膀胱黏膜的刺激性較小;術(shù)中導(dǎo)尿管氣囊選擇合適的注水量，若為前列腺摘除術(shù)，可根據(jù)前列腺腺窩大小適當(dāng)調(diào)整氣囊的大小，避免對膀胱三角區(qū)產(chǎn)生不必要的刺激;術(shù)后將尿管固定在大腿前內(nèi)側(cè)，避免因尿管移動導(dǎo)致膀胱痙攣[20];術(shù)后可根據(jù)患者情況適當(dāng)放水，放松牽引，降低膀胱痙攣的發(fā)生。本科室相關(guān)研究指出[5]，因留置尿管引起的持續(xù)膀胱痙攣，如果藥物控制不理想并且無下尿管梗阻，可先行拔除尿管，再根據(jù)自行排尿情況決定是否進(jìn)一步處理。

2.4 沖洗液護(hù)理

術(shù)后需密切關(guān)注沖洗裝置是否通暢，保持管道無扭曲、無折疊，避免膀胱血塊堵塞尿管;有研究顯示[19]，丁卡因混合沖洗液能夠降低膀胱痙攣的發(fā)生，同時將沖洗液的溫度控制在（35±0.5） ℃，可提高患者的舒適度[21-22];根據(jù)沖洗液的顏色、性質(zhì)、膀胱痙攣的程度、患者出血量等來調(diào)節(jié)沖洗液的速度，色深則快，色淺則慢。本科室在相關(guān)臨床研究中[5]，通過使用流量設(shè)定微調(diào)式輸液器將沖洗速度設(shè)置為80～100 滴/min，液面高度高于床面60cm，采用加溫輸液器將沖洗液溫度設(shè)為36 ℃，有效減少了膀胱痙攣次數(shù)，且未因溫度過高而加重膀胱出血。

2.5 繼發(fā)性出血護(hù)理

保證沖洗管道通暢，引流量應(yīng)大于沖洗量;若血凝塊堵塞導(dǎo)致沖洗不暢，可采擠捏導(dǎo)尿管、加快沖洗速度、采取高壓沖洗、調(diào)整導(dǎo)管位置、更換導(dǎo)尿管等方法;若無效可采取注射器抽取無菌生理鹽水進(jìn)行反復(fù)抽吸沖洗，直至通暢[23]。

2.6 體位護(hù)理

持續(xù)膀胱沖洗期間以臥床為主，選擇合適的體位，減少翻身次數(shù)，避免劇烈咳嗽和大聲說話。若為前列腺摘除術(shù)后，最好平臥位，可使尿管水囊均勻壓迫前列腺窩達(dá)到止血目的[24];頻繁的翻身容易牽拉尿管刺激尿道和膀胱，誘發(fā)出血和膀胱痙攣[13]，因此在保證受壓皮膚不出現(xiàn)壓力性損傷時，盡量減少翻身次數(shù)。

2.7 預(yù)防腹壓增高

防止術(shù)后出現(xiàn)便秘，術(shù)前可給予大量不保留灌腸，預(yù)防術(shù)后因積氣、積便引起腹壓增高，術(shù)后給與緩瀉劑或開塞露保持大便通暢[14];術(shù)前有呼吸道感染患者，應(yīng)先控制感染再行手術(shù)，對長期大量吸煙患者，入院時即囑其禁煙，術(shù)后常規(guī)給與化痰藥物進(jìn)行治療，盡量避免咳嗽引起腹壓增高[25]。

2.8 抗感染護(hù)理

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)操作均嚴(yán)格遵循無菌原則，尿袋內(nèi)尿液不應(yīng)超過總?cè)萘康?/3，尿袋不能高于床平面，以防逆行感染;術(shù)后保持會陰部、尿道口的清潔，保持肛門處皮膚的清潔，患者可進(jìn)食后，鼓勵多飲水，增加尿量以沖洗尿道[26]。

3 總結(jié)

持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科中前列腺摘除術(shù)以及膀胱腫瘤電切術(shù)后較為常見的一種治療方式，它是防止引流管內(nèi)血塊阻塞、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。膀胱痙攣則是持續(xù)膀胱沖洗過程中最常見的并發(fā)癥之一，膀胱痙攣雖然不會危及生命，但當(dāng)出現(xiàn)膀胱痙攣時，患者極為痛苦，往往會失去配合醫(yī)護(hù)人員治療的信心。因此找出膀胱痙攣的誘因，并及時采取相應(yīng)的預(yù)防和治療護(hù)理措施，可以有效控制膀胱痙攣，解決患者的痛苦，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的配合，最大限度地使患者康復(fù)。本文中提出的相關(guān)預(yù)防及護(hù)理措施，某些在目前臨床中暫未普及使用，如夏陽[27]等人文中提出的丁卡因混合液可降低膀胱痙攣的發(fā)生率及癥狀的嚴(yán)重程度和穴位刺激等。在此基礎(chǔ)上，本科室曾對于緩解膀胱痙攣進(jìn)行相關(guān)臨床研究，并提出一些較好的緩解痙攣的護(hù)理措施，但是對于如何更加有效地控制膀胱痙攣，還需在今后的臨床護(hù)理工作中進(jìn)行更深層次的研究和探討。

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