弗氏檸檬酸桿菌是 “人-獸-魚”共患的革蘭陰性條件致病菌,以往認(rèn)為該菌為非致病菌。隨著研究的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí),該菌可以引起人體一系列的感染,包括泌尿道、膽道、腸道、呼吸道、心內(nèi)膜、傷口、軟組織以及腦膜感染等[1-2]。近年來(lái),弗氏檸檬酸桿菌的感染和耐藥情況日益嚴(yán)重,提示弗氏檸檬酸桿菌尚未被人們充分認(rèn)識(shí),且其危害有逐漸加重的趨勢(shì)[3]。因此,為了了解弗氏檸檬酸桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況,同時(shí)了解本院弗氏檸檬酸桿菌感染的相關(guān)因素,本研究對(duì)近六年本院臨床分離株的藥敏結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè),以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年1月至2018年12月本院各臨床科室送檢的老年病人(年齡≥60歲)的尿液、引流液、膽汁等標(biāo)本,按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程處理標(biāo)本,分離培養(yǎng)獲得弗氏檸檬酸桿菌。所有菌株為本段時(shí)間內(nèi)連續(xù)分離的非重復(fù)分離株,同一病人同一來(lái)源相同結(jié)果只取第1次分離株。

1.2 菌株的分離和鑒定 按照衛(wèi)生部制定的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版的標(biāo)準(zhǔn)及要求進(jìn)行病原菌的分離和培養(yǎng),并使用Vitek2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)對(duì)弗氏檸檬酸桿菌進(jìn)行藥敏分析和鑒定。采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法對(duì)多種常見抗生素進(jìn)行耐藥性分析,并根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)判斷耐藥結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922、ATCC35218)、銅綠假單胞菌(ATXX27853),均購(gòu)自遼寧省臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理,應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源 共收集2013年1月至2018年12月老年住院病人中分離出的弗氏檸檬酸桿菌92株,主要來(lái)自尿液(31.52%)、引流液(21.74%)、全血(18.48%)、膽汁(10.87%)等臨床標(biāo)本,共占85.87%,其余來(lái)源為膿汁、痰液、腹水、分泌物、肺灌洗液和導(dǎo)管。

2.2 科室分布 本院分離的弗氏檸檬酸桿菌主要來(lái)自普通外科病房(31.52%)和泌尿外科病房(23.91%),其次為重癥監(jiān)護(hù)病房(16.30%)和腎臟內(nèi)科病房(8.70%)。

2.3 耐藥情況 弗氏檸檬酸桿菌對(duì)頭孢呋辛酯、頭孢美唑、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為100%,其次對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林、頭孢替坦和頭孢西丁等藥物的耐藥率也較高,均>90%;對(duì)亞胺培南、厄他培南和阿米卡星的耐藥率<15%;未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的菌株,見表1。

表1 92株弗氏檸檬酸桿菌對(duì)35種抗生素的耐藥情況(n,%)

續(xù)表1：

抗生素耐藥中介敏感美洛培南7(17.07)—34(82.93)亞胺培南9(9.78)3(3.26)80(86.96)厄他培南7(9.21)1(1.32)68(89.47)呋喃妥因3(5.17)7(12.07)48(82.76)磷霉素3(25.00)—9(75.00)氯霉素11(47.83)1(4.35)11(47.83)替加環(huán)素——21(100.00)

2.4 臨床特點(diǎn) 2013年1月至2018年12月期間,我院92例感染弗氏檸檬酸桿菌的老年病人中,男62例,女30例,年齡60～95歲,平均(71.08±8.90)歲。其中有侵入性操作史者、手術(shù)者比例高于無(wú)侵入性操作或手術(shù)者,30例(32.61%)病人患有腫瘤,50例(54.35%)病人住院時(shí)間>3周,28.26%的病人血清白蛋白<30 g/L,15.22%的病人血紅蛋白<90 g/L,白細(xì)胞正常的病人占68.48%。

3 討論

弗氏檸檬酸桿菌屬于腸桿菌科革蘭陰性桿菌,需氧或兼性厭氧,是一種條件致病菌。該菌在自然界中分布廣泛,主要存在于水、土壤、食物、動(dòng)物和人類的腸道中,為人類腸道的正常菌群[4-5]。大多數(shù)弗氏檸檬酸桿菌感染主要涉及泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng),而腦膜炎、軟組織感染和膿腫則相對(duì)罕見[6-8]。因老年人群常合并多種疾病,弗氏檸檬酸桿菌敗血癥的發(fā)生率高于其他成人病人,并且大約50%的檸檬酸桿菌敗血癥是致命的。同時(shí),因?yàn)榭股氐牟灰?guī)范使用,直接導(dǎo)致弗氏檸檬酸桿菌的耐藥率逐漸升高,產(chǎn)碳青霉烯酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)的耐藥菌株增多,臨床治療的難度及不良預(yù)后的發(fā)生率也逐漸增加[9-11]。

本研究顯示,本院弗氏檸檬酸桿菌標(biāo)本來(lái)源以尿液(34.78%)和引流液(21.74%)為主,其次為全血(18.48%)和膽汁(10.87%);病區(qū)分布則以普通外科病房(31.52%)和泌尿外科病房(23.91%)為主,與其他研究報(bào)道相似,但標(biāo)本分布與其他研究報(bào)道有所差異[12-14]。其原因可能是不同醫(yī)院的標(biāo)本類型其本身構(gòu)成比就不同,不同醫(yī)院的感染控制情況也有所差異。另外,弗氏檸檬酸桿菌為人體腸道定植菌,尿液的檢出率高可能與尿道外口和腸道接近,腸道菌群定植易位導(dǎo)致的內(nèi)源性感染有關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),弗氏檸檬酸桿菌容易引起外科感染(53.85%),外科病房的病人手術(shù)率很高,該菌可入侵手術(shù)切口引起感染。

藥敏結(jié)果顯示弗氏檸檬酸桿菌對(duì)一二代頭孢菌素的耐藥率較高,對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率已超過(guò)30%;對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等抗生素具有一定的耐藥性,但對(duì)阿米卡星的耐藥率低于5%,對(duì)碳青霉烯類抗生素保持較高的敏感性。本院的弗氏檸檬酸桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感,未檢出耐藥菌。弗氏檸檬酸桿菌對(duì)各類抗菌藥物敏感性的差別較大,臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選用藥物治療。

弗氏檸檬酸桿菌對(duì)抗生素的耐藥率較高與該菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶(碳青霉烯酶、產(chǎn)超廣譜ESBLs和AmpC酶)相關(guān)。有研究證實(shí),產(chǎn)超廣譜ESBLs與非產(chǎn)ESBLs的弗氏檸檬酸桿菌在對(duì)常用抗生素耐藥性方面有很大差異,且同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的弗氏檸檬酸桿對(duì)抗生素的耐藥率大于單獨(dú)產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的弗氏檸檬酸桿菌[3]。新近發(fā)現(xiàn)耐藥的質(zhì)粒介導(dǎo)的16S rRNA甲基化酶基因是弗氏檸檬酸桿菌對(duì)氨基糖苷酶抗生素耐藥的新機(jī)制[16],該菌主要通過(guò)甲基化細(xì)菌16S rRNA堿基,抑制氨基糖苷類抗生素與作用靶點(diǎn)結(jié)合而產(chǎn)生耐藥性[17]。IncHI2質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因NDM-1在同種或不同種細(xì)菌間傳播,導(dǎo)致了產(chǎn)NDM-1的弗氏檸檬酸桿菌具有多重耐藥性以及廣泛傳播性,因此,這種產(chǎn)NDM-1弗氏檸檬酸桿菌的潛在流行應(yīng)引起我們的高度重視[18]。

本研究結(jié)果顯示,2013～2018年,男性病人感染的人數(shù)多于女性病人。從發(fā)病年齡來(lái)看,年齡在80歲以上的病人共18例(19.57%),此類群體機(jī)體抵抗力差,常伴有各類慢性疾病。既往研究證實(shí),各種原因引起的免疫功能低下及異物植入是感染弗氏檸檬酸桿菌的危險(xiǎn)因素[6,18]。本研究92例病人中,有82.61%的病人有侵入性操作,73.91%的病人進(jìn)行了手術(shù)治療,遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于未進(jìn)行以上操作的病人,與Chen等[19]的報(bào)道一致。近6年來(lái),進(jìn)行侵入性操作與手術(shù)的病人比重呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

綜上所述,弗氏檸檬酸桿菌主要入侵老年病人的泌尿系統(tǒng),且他們對(duì)不同抗生素表現(xiàn)為不同程度的耐藥。外科病房中,有手術(shù)及侵入性操作的病人比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他病房。因此,外科醫(yī)生要提高關(guān)于老年病人感染弗氏檸檬酸桿菌的認(rèn)識(shí),同時(shí)預(yù)防弗氏檸檬酸桿菌院內(nèi)感染的發(fā)生。醫(yī)院要做好醫(yī)用器械和環(huán)境消毒,提高公共衛(wèi)生水平。同時(shí)病人也要保持個(gè)人衛(wèi)生,提高預(yù)防傳染病的意識(shí)。醫(yī)生需提高對(duì)弗氏檸檬酸桿菌的診斷及鑒別診斷能力,針對(duì)易感因素加以控制,同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果合理、個(gè)體化使用抗生素。