陳棟才，李雪群，羅玫玲

(惠州市中心血站，廣東 惠州 516003)

現(xiàn)代輸血治療中，輸注含非治療成分的白細(xì)胞(WBC)的血液制品，容易導(dǎo)致多種輸血不良反應(yīng)，其中以非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(FNHTR)最為常見[1，2]。目前，輸血界已經(jīng)公認(rèn)WBC濾器濾除WBC的方法最為有效，在預(yù)防輸血不良反應(yīng)和輸血相關(guān)疾病的傳播方面取得了滿意的效果，并得到國內(nèi)外的廣泛應(yīng)用。但究竟是在保存前由采供血系統(tǒng)對(duì)血液進(jìn)行WBC濾除，還是保存后由輸血科濾除，研究一直各持己見[3]。在惠州地區(qū)，血站尚未開展血站型過濾WBC，作為安全輸血的有效補(bǔ)充，惠州市部分醫(yī)院從2013年起陸續(xù)開展血庫型過濾白細(xì)胞。為探討惠州市血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞的臨床應(yīng)用狀況，對(duì)惠州市七家二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行抽查，抽取2016年1月-10月期間接受輸血治療的患者共4062例次，進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取在2016年1月-10月期間，在惠州市七家二級(jí)甲等以上醫(yī)院接受血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞治療患者1744例次作為觀察組，年齡6d～72歲，平均年齡為 42±12.0。其中男性患者1101例次，女性患者643例次。隨機(jī)抽取同期采用普通懸浮紅細(xì)胞治療的患者2318例次作為對(duì)照組，年齡 1月～74歲，平均年齡為 40±12.4，男性患者1502例次，女性患者816例次，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 翻查各醫(yī)院輸血病歷，對(duì)照組與觀察組的FNHTR的發(fā)生情況。血液成分去白細(xì)胞方法：使用血庫型一次性使用白細(xì)胞過濾輸血器材(南京雙威生物醫(yī)學(xué)科技有限公司)，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行過濾操作。血液來源：均由惠州市中心血站提供的保存期內(nèi)制備好的懸浮紅細(xì)胞。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在輸血前沒有體溫升高，在輸血期間或輸血1～2h內(nèi)，體溫對(duì)比輸血前升高1℃以上，體溫24h內(nèi)升高至38℃以上，以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血壓等為主要表現(xiàn)，癥狀排除嚴(yán)重過敏、細(xì)菌污染、溶血且不是患者原發(fā)病情能解釋，即可視為FNHTR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾白組與懸浮組在不同科室發(fā)生FNHTR比較 觀察組發(fā)生FNHTR14例，發(fā)生率0.80%，對(duì)照組發(fā)生FNHTR49例，發(fā)生率2.11%，兩組FNHTR發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；外科、婦產(chǎn)科以少次數(shù)輸血為主的病種兩組FNHTR發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兒科、腫瘤科、血液科等需多次輸血的病種兩組FNHTR發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 濾白組與懸浮組發(fā)生FNHTR比較

2.2 FNHTR在不同輸血次數(shù)的發(fā)生率 輸血次數(shù)在5次以下的患者FNHTR發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而5次以上患者，F(xiàn)NHTR發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 FNHTR在不同輸血次數(shù)的發(fā)生率

2.3 過濾前血液保存期限與FNHTR發(fā)生的關(guān)系儲(chǔ)存期為三周的懸浮紅細(xì)胞，經(jīng)濾除白細(xì)胞FNHTR發(fā)生率跟對(duì)照組總體的FNHTR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，儲(chǔ)存期三周以上再濾除白細(xì)胞發(fā)生率比對(duì)照組總體的FNHTR發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 過濾前血液保存期限與FNHTR發(fā)生的關(guān)系

3 討論

濾白懸浮紅細(xì)胞可有效降低輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)、免疫反應(yīng)、血小板輸注無效、病毒感染等嚴(yán)重后果的發(fā)生[4]，在臨床上受到廣泛的應(yīng)用。目前，采用一次性白細(xì)胞過濾器是去除血液成分中WBC最安全、有效的方法，主要以血站型和血庫型更為常用?，F(xiàn)階段血站型白細(xì)胞濾器多使用白細(xì)胞濾器與采血袋相連的聯(lián)袋型，不會(huì)引起因破壞血袋密閉環(huán)境而帶來的細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，適用于急診用血[5]。但使用血站型白細(xì)胞濾器直接過濾，因獻(xiàn)血人群差異、過濾器類型、血液過濾時(shí)間、溫度、操作者之間的操作差異等因素，紅細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)較多的溶血，溶血率會(huì)隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長明顯升高，致使游離血紅蛋白濃度過高。游離血紅蛋白的裂解產(chǎn)物二聚體，一旦超出與結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)將難以清除，容易導(dǎo)致血紅蛋白血癥，儲(chǔ)存期末更為明顯[6]。按照庫存血先進(jìn)先出原則，一袋合格的去白懸浮紅細(xì)胞從采集、分離、檢驗(yàn)、保存再到配送至臨床輸注，無法避免一定時(shí)間的周轉(zhuǎn)過程。儲(chǔ)存期的延長，紅細(xì)胞不同程度的溶血對(duì)于輸血患者有潛在的安全隱患[7]。且儲(chǔ)存前過濾血液，費(fèi)用消耗較大，很難做到全國性范圍開展，廣東地區(qū)也僅有部分采供血機(jī)構(gòu)開展了全部血站型過濾。在未開展血站型過濾的地區(qū)，臨床用血單位主要開展血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞制備。血庫型過濾是儲(chǔ)存后去WBC，一般由用血單位在百級(jí)凈化臺(tái)內(nèi)連接血袋與去白細(xì)胞濾器完成，國家血液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求必須在24h內(nèi)輸注完畢，因此紅細(xì)胞儲(chǔ)存后溶血的影響微乎其微。但血庫型過濾屬于開放性二次過濾，有細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，過濾程序、時(shí)間、工作量的增加對(duì)急診用血也有一定影響。研究表明，血站型、血庫型兩種濾白方式都能達(dá)到很好的WBC濾除效果，臨床應(yīng)根據(jù)需求選擇不同類型的濾白懸浮紅細(xì)胞[8]。

本研究中，所有濾白懸浮紅細(xì)胞均由血庫型一次性使用去白細(xì)胞輸血器制備。通過比較，觀察組患者FNHTR發(fā)生率0.80%(14/1744)比對(duì)照組FNHTR發(fā)生率2.11%(49/2318)明顯降低，提示輸注血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞，可明顯減少FNHTR的發(fā)生。值得注意的是，在外科、婦產(chǎn)科以少次數(shù)輸血居多的病種，輸注血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞和普通懸浮紅細(xì)胞在FNHTR發(fā)生率上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在有輸血史、需多次輸血患者居多的兒科、腫瘤科、血液科等，輸注血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞在預(yù)防FNHTR發(fā)生更為明顯，其中腫瘤科和血液科FNHTR發(fā)生率(濾白組1.01%/懸浮組3.02%)與楊世明[9]等人的研究結(jié)果相比(濾白組1.25%/懸浮組8.75%)較低，這可能與抽查人群病種，病情不同有關(guān)。造成不同科室FNHTR差異的原因，可能是現(xiàn)今腫瘤患者臨床上多采用手術(shù)或放化療聯(lián)合療法治療，容易產(chǎn)生骨髓抑制導(dǎo)致貧血狀態(tài)，需接受常規(guī)的輸血治療。而長時(shí)間輸注含WBC的血液成分會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的免疫抑制，這與同種異體血液中白細(xì)胞和白細(xì)胞產(chǎn)物有關(guān)，具體表現(xiàn)為免疫效應(yīng)細(xì)胞抑制和免疫抑制細(xì)胞的激活，易降低患者的免疫功能和增加FNHTR的發(fā)生率，程度隨輸血次數(shù)而增加[10]。同時(shí)本文調(diào)查中兒科患者多以門診地貧困患者居多，與血液科患者一樣，在不能根治造血系統(tǒng)原發(fā)病的情況下，均需反復(fù)乃至終身輸血治療，輸注的血液成分種類多，病史長。因反復(fù)、多次輸血，患者體內(nèi)存在抗白細(xì)胞和抗血小板人類白細(xì)胞抗原(HLA)分子的抗體，容易誘導(dǎo)同種免疫反應(yīng)，當(dāng)再次輸入含WBC的血液成分后，容易發(fā)生FNHTR，發(fā)生率隨輸血次數(shù)增多而明顯增高。本文中，5次以上輸血兩組FNHTR發(fā)生率有顯著性差異與上述觀點(diǎn)相符。陸亞嵐等人的報(bào)道也指出，去白細(xì)胞輸血，能最大限度限制輸血相關(guān)免疫抑制，不會(huì)加重其同種免疫反應(yīng)，有助降低FNHTR發(fā)生率[11]。

通過對(duì)血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞過濾時(shí)間的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)保存期在2周內(nèi)的懸浮紅細(xì)胞由血庫型一次性使用去白細(xì)胞輸血器過濾白細(xì)胞后，F(xiàn)NHTR發(fā)生率顯著降低，保存2周后的懸浮紅細(xì)胞再過濾則對(duì)降低FNHTR無顯著性差異。這可能與隨著血液成分儲(chǔ)存期的延長，紅細(xì)胞老化，白細(xì)胞破裂死亡，裂碎產(chǎn)物和釋放的IL-1、IL-6、IL-8和TNF-a等炎性因子水平明顯升高，產(chǎn)生積聚，此時(shí)用一次性白細(xì)胞濾器過濾已很難濾除這些具有強(qiáng)烈的致熱作用的炎性因子，易發(fā)生FNHTR[12-13]。有報(bào)道[14]指出，儲(chǔ)存時(shí)間過長的血液，WBC過濾器已不能去除釋放到血漿中的炎性細(xì)胞因子，繼而介導(dǎo)同種異體免疫反應(yīng)，發(fā)生FNHTR，造成濾白細(xì)胞的血液成分臨床效果下降。因此，保存期越短，濾除白細(xì)胞效果最顯著，可最大程度預(yù)防和減少FNHTR發(fā)生率。

綜上所述，在不同地區(qū)、不同病種選擇WBC濾除方式應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，采取不同策略，選出對(duì)病人最有利的方式，確保用血安全。需反復(fù)輸血及多次輸血的患者，輸注在一定保存期內(nèi)過濾的血庫型濾白懸浮紅細(xì)胞能有效降低FNHTR發(fā)生率，提高輸血安全性。