蔡躍紅，王萍，于凌波，李肖燕，張海芹，張偉，李志華

慢性病患病率隨年齡增加而升高[1-3]，且慢性病病因復(fù)雜，并發(fā)癥多，導(dǎo)致中老年人疾病恢復(fù)緩慢，住院時間長，耗費的醫(yī)療資源較多。隨著我國人口老齡化進程的不斷推進，在醫(yī)療資源絕對不足的現(xiàn)狀下，探究如何縮短中老年患者的住院時間，提高醫(yī)療資源利用率具有重要的現(xiàn)實意義[4-6]。目前多數(shù)研究顯示，疾病種類及其嚴重程度、并發(fā)癥的出現(xiàn)是導(dǎo)致住院時間延長的最主要因素，而有關(guān)病人自身因素如年齡、性別、婚姻狀況、有無子女等的研究較少，一般認為這些自身因素因難以改變而被忽略，其實這些因素直接關(guān)系到患者健康狀況[7-10]，決定其醫(yī)療行為，進而影響其住院時間，具有深入研究的必要性。本研究擬以中老年住院患者為研究對象，探討影響住院時間的社會學(xué)因素，針對影響因素提出有效控制住院時間的具體措施，為提高醫(yī)療資源的利用效率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

數(shù)據(jù)來源于山東省某三級甲等綜合醫(yī)院的住院患者電子病歷數(shù)據(jù)庫。以2011年1月1日入院至2015年12月31日出院的年齡在40～79歲之間的所有住院患者為研究對象。根據(jù)患者病歷資料，排除個別一般資料不詳盡和同一種疾病多次住院者(僅納入第一次住院時的數(shù)據(jù))，采集病人的姓名、身份證號碼、年齡、性別、婚姻狀況、子女情況、主要疾病名稱及其嚴重程度、付費方式、出院時轉(zhuǎn)歸情況、住院天數(shù)等信息，其中身份證號碼和姓名為數(shù)據(jù)整理時的使用信息，并剔除以上信息記錄不全者。最終符合入選標(biāo)準的中老年住院患者共214 327名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

對所有入組患者的臨床資料進行回顧性分析，分析性別、年齡、婚姻、子女、疾病危重程度、付費方式、轉(zhuǎn)歸對住院時間的影響。其中，年齡按照入院時實際年齡、婚姻狀況分離婚或喪偶與其他、子女是指直系子女的有無、疾病危重程度分危重和不危重、付費方式分全部自費和醫(yī)療及商業(yè)保險付費、出院轉(zhuǎn)歸分痊愈或好轉(zhuǎn)和死亡或無效，住院天數(shù)按照實際住院天數(shù)，由于住院天數(shù)標(biāo)準差較大，共有236個住院時間，為減少分析結(jié)果的標(biāo)準誤，將住院天數(shù)按四分位數(shù)間距“<5 d” “5～7 d” “8～11 d” “≥12 d”分為4個時間段，住院人數(shù)分別是40 151人、56 345人、56 271人和61 560人。

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)收集后用Excel建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，對影響中老年患者住院時間的因素分析采用單因素分析和多重線性回歸統(tǒng)計方法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2011-2015年該醫(yī)院共收治符合入選標(biāo)準的中老年住院患者214 327人，平均年齡為58.68±1.06歲。其中，男性109 540人(51.1%)，女性104 787人(48.9%)；離婚或喪偶3 331人(1.6%)，其他210 996人(98.4%)；付費方式以醫(yī)療及商業(yè)保險為主的195 812人(91.4%)，自費僅18 515人(8.6%)。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況 n，%

2.2 住院天數(shù)分布情況

入組患者的住院天數(shù)標(biāo)準差較大，最短住院天數(shù)1 d，最長住院天數(shù)529 d，平均住院天數(shù)10.41±9.90 d。四分位數(shù)間距為(P25=5.0 d，P50=8.0 d，P75=12.0 d)，住院時間超過12 d的61 560人，占28.72%，30 d以上的8 164人，占比3.81%，100 d以上的還有193人。各年齡組住院時間無明顯差別且標(biāo)準差較大。見表2。

表2 2011—2015年某醫(yī)院中老年住院患者年齡、婚姻、性別構(gòu)成與住院天數(shù)狀況

2.3 影響住院天數(shù)的單因素分析

采用單因素線性回歸分析探究婚姻狀況(離婚或喪偶與其他婚姻狀況比較)、病情危重(危重與不危重比較)、出院轉(zhuǎn)歸(死亡或無效與痊愈或好轉(zhuǎn)比較)、子女有無(無子女與有子女比較)、付費方式(自費與保險比較)、性別(男性與女性比較)、年齡(實際年齡數(shù)值)對住院時間的影響。結(jié)果顯示，以α=0.05為標(biāo)準，以上7個因素對住院時間的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中出院轉(zhuǎn)歸(死亡或無效)、無子女和自費是減少住院天數(shù)的因素，偏回歸系數(shù)(β)為負值，病情危重、離婚或喪偶、男性、年齡大是增加住院天數(shù)的因素，其中病情危重最重要，決定系數(shù)最大(R2=0.011)。見表3。

表3 影響中老年患者住院天數(shù)的單因素分析結(jié)果

注：*OR(95%CI)是按照采用β(95%CI)換算所得；因變量為住院時間段

2.4 影響住院天數(shù)的多重線性回歸分析

在單因素分析的結(jié)果上，結(jié)合專業(yè)判斷，所研究的7個因素對患者住院時間均有意義，故采用多重線性回歸分析(逐步回歸法)建立多重線性回歸模型。結(jié)果病情危重、出院轉(zhuǎn)歸、性別、年齡、付費方式和婚姻狀況依次進入方程，有無子女變量未進入方程，共線性診斷公差均小于1，方差膨脹因子(VIF)均小于1.1，說明變量間沒有明顯的共線性，可以作為獨立影響因素看待。從標(biāo)準化偏回歸系數(shù)看，病情危重和出院轉(zhuǎn)歸對住院病人的住院時間影響最大，分別解釋了13.4%和12.7%住院時間影響程度。該結(jié)果與單因素分析結(jié)果一致，病情危重可增加住院時間(β=0.563)，死亡和無效結(jié)局的出院轉(zhuǎn)歸則降低住院時間(β=-0.599)，符合臨床專業(yè)規(guī)律。男性、年齡大和離婚或喪偶均與住院時間延長有關(guān)，偏回歸系數(shù)(β)分別是0.162，0.005和0.144，付費方式仍然對住院時間影響較大，自費者住院時間縮短(β=-0.157)。見表4。

表4 影響中老年患者住院天數(shù)的多因素分析結(jié)果

注：因變量為住院時間段

3 討論

住院天數(shù)反映住院者在醫(yī)療機構(gòu)的一次連續(xù)接受治療時間的長短，是反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的敏感指標(biāo)之一，也是衡量醫(yī)院管理機制、運行機制是否暢通、醫(yī)院效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平高低的綜合指標(biāo)[11-13]。目前的研究普遍認為，住院時間延長往往與醫(yī)療資源的不合理利用、低效率利用及醫(yī)療費用增長有關(guān)[14-15]。本研究資料顯示，住院時間超過12 d的61 560人，占28.72%，30 d以上的8 164人，占3.81%，100 d以上的有193人，這些病人中大部分已經(jīng)超過了治療期，繼續(xù)住院是對醫(yī)療資源的極大浪費。

3.1 病情危重程度是影響住院時間的最主要因素

本研究通過單因素分析和多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，病情危重程度是影響住院時間的最主要因素。病情越危重，治療難度越大，需要的治療時間越長，因此，提高醫(yī)院的救治水平仍是當(dāng)前的主要任務(wù)。另外，這可能與我國居民的健康理念有一定關(guān)系，隨著社會經(jīng)濟水平的提高，人們的健康意識雖然有了一定程度的提高，但是“有病早治，無病早防”的健康理念仍需倡導(dǎo)。據(jù)衛(wèi)生部第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國有48%的居民有病不去就醫(yī)，約有27%的居民應(yīng)該住院而不住院，“自我醫(yī)療”和未采取任何治療措施的占比較高，這樣容易導(dǎo)致疾病的加重，使得病情復(fù)雜，治療難度增加，進而延長治療時間。建議在社會層面加強宣傳，做好疾病預(yù)防知識宣傳工作，倡導(dǎo)積極的健康理念，增強公民保健意識，提高自我保護能力，重視生命質(zhì)量，提倡有病早治，無病早防，避免住院日延長。

3.2 男性、年齡大和離婚或喪偶是延長住院時間的危險因素

年齡、性別、婚姻狀況屬于人口學(xué)特征，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大、男性、離異或喪偶均與住院時間延長有關(guān)。目前，性別對住院時間的影響在不同的研究中有不同的看法。而比較一致的觀點是，患者年齡越大，由于其基礎(chǔ)疾病相對較多，康復(fù)難度較大，導(dǎo)致住院時間延長。許多研究顯示，婚姻狀態(tài)可影響中老年人的心理和生理健康，離異或喪偶的中老年人缺乏來自家庭和配偶方面的精神關(guān)愛和生活照料，因此生命質(zhì)量較低[8，16-18]。另外，離婚和喪偶的病人由于缺少配偶的照顧，不但戰(zhàn)勝疾病的信心和精神狀況偏低，而且擔(dān)心出院后無人照料而選擇延長住院時間，這也值得進一步探討。

在臨床治療過程中，醫(yī)院層面應(yīng)積極提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)院管理流程和運行效率，重點關(guān)注高齡、離異或喪偶患者，加強與患者及家屬的溝通工作，使其積極配合醫(yī)生的診療方案。家庭方面，建議家庭成員密切關(guān)注患者的精神渴求和健康變化，讓他們充分享受到無可替代的家庭的溫暖、子女后代的關(guān)愛，使患者能夠有一個積極、健康的治療心態(tài)，從而保證醫(yī)生診療方案的順利實施。

3.3 完善合理的支付方式有利于縮短住院時間

長期以來，我國關(guān)于付費方式對住院時間的影響關(guān)注不多。隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，絕大多數(shù)(本研究樣本為91.4%)的病人主要通過醫(yī)療保險和商業(yè)保險支付醫(yī)療費用，全部自費的只有8.6%的病人。本研究發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)療保險的患者住院時間明顯長于自費患者。這與其他多項研究結(jié)果一致，例如王振宇等[19]發(fā)現(xiàn)公費醫(yī)療患者的住院時間顯著高于社會基本醫(yī)療保險和自費醫(yī)療患者。劉敬等[20]的研究顯示，省異地平臺結(jié)算患者的平均住院日顯著高于廣州醫(yī)?；颊?，這與廣東省異地平臺結(jié)算患者采用的是按項目付費的開放式醫(yī)保支付方式、控制醫(yī)療費用的壓力相對較小有關(guān)。由此可見，無論是由于需方的過度利用還是供方的誘導(dǎo)需求，或是費用支付管理方面存在的問題，在當(dāng)前的醫(yī)療支付方式和管理體系下，醫(yī)療保障力度越高，住院時間越長。因此，加強醫(yī)療保險制度建設(shè)，建立科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式，從政策和付費機制上導(dǎo)向正確的醫(yī)療消費，有利于縮短平均住院日。如借鑒診斷相關(guān)分組(DRGs)和預(yù)付費支付(PPS)模式，政府按患者所屬的DRGs付款，而不是按患者的實際費用付費，可有效降低平均住院日，減少醫(yī)療資源的浪費。

總之，如何縮短住院時間提高醫(yī)療資源的有效利用是一項長期、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要社會、醫(yī)院和病人的共同努力，從社會各方面的支持、醫(yī)療護理質(zhì)量的提高和醫(yī)院管理效能的提升等多層面入手，才能在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用，實現(xiàn)社會-醫(yī)院-患者共贏的良好局面。

本研究重點探討了社會學(xué)因素對中老年人住院時間的影響，從另一個視角更加全面地分析了住院時間的影響因素，為今后采取積極措施、促進非可控因素的轉(zhuǎn)化提供了依據(jù)。但本研究也存在一定的局限性，雖然時間跨度長達5年，病例數(shù)超過20萬人，屬于較大樣本和較長觀察時間的研究，但由于病人均來自于同一個醫(yī)院而且是當(dāng)?shù)刈畲蟮娜壖椎染C合醫(yī)院，其入院率偏倚的影響難以避免。今后本研究將在多家、各級醫(yī)院進行樣本采集，以得出更加客觀和可靠的研究結(jié)論。