張星，彭昕，胡潔，郭瀟，包瑩琦

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要是由于手術(shù)或者放療、化療使淋巴系統(tǒng)受到破壞，致使淋巴液不能及時(shí)有效回流，而積聚在組織間隙造成的肢體腫脹[1]。這是一種慢性的、不可治愈的病癥，目前尚無(wú)有效的治療措施。雖然淋巴水腫是僅次于乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但在很大程度上并未引起足夠重視，導(dǎo)致漏診率較高，病情進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重威脅患者生命健康，影響患者生活質(zhì)量[2]。為此，本文通過(guò)上肢淋巴水腫的篩查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，提高檢出率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2015年6月-2017年6月在某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺放化療Ⅰ科、Ⅱ科及甲乳外科確診乳腺癌且行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的住院患者為篩查對(duì)象，年齡23～72歲，平均49.8 ± 9.2歲；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后4.7～83.0個(gè)月，平均13.2個(gè)月。其中以2015年6月-2016年6月住院的440例患者為對(duì)照組，以2016年7月-2017年6月住院的450例患者為觀察組。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、民族、婚姻狀況、居住地、付費(fèi)方式、家庭平均月收入、術(shù)前是否絕經(jīng)及高血壓病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。另外，本研究已通過(guò)該院的倫理審查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)知識(shí)宣教，患者在住院期間，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)，發(fā)放淋巴水腫健康宣教手冊(cè)，采用主觀評(píng)價(jià)自我報(bào)告癥狀，患者自己報(bào)告是否出現(xiàn)腫脹、酸痛、沉重感、麻木及臂圍增粗等變化，不適及時(shí)就診。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法觀察組知識(shí)宣教的內(nèi)容和形式與對(duì)照組相同，并在此基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行上肢淋巴水腫的篩查，篩查方法具體如下：

1.2.2.1 制定篩查表調(diào)查表由乳腺內(nèi)外科共同制定，內(nèi)容包括：姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、腫瘤部位、手術(shù)類型、切口類型、腋窩淋巴結(jié)清掃水平、化療、放療、雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩和肘窩上10 cm周徑。

1.2.2.2 選擇篩查人員篩查人員由乳腺Ⅰ科經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)的2名主管護(hù)師組成，對(duì)乳腺放化療Ⅰ科、Ⅱ科及甲乳外科的乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行普篩。

1.2.2.3 篩查工具及時(shí)間采用統(tǒng)一的無(wú)彈性、可彎曲的軟尺進(jìn)行肢體測(cè)量，測(cè)量時(shí)間為每周一上午的9∶00～12∶00。

1.2.2.4 篩查具體流程測(cè)量前向患者及其家屬說(shuō)明測(cè)量的目的和意義，取得患者同意后，患者獨(dú)立完成一般資料的填寫(xiě)，結(jié)合收集患者的病歷資料，確保一般資料的完整性。測(cè)量方法：測(cè)量健側(cè)與患側(cè)雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩和肘窩上10 cm周徑，在測(cè)量時(shí)對(duì)每一個(gè)點(diǎn)的臂圍都測(cè)2次，如果兩次測(cè)量值差異≤1%則取兩次測(cè)量的平均值，若>1%則測(cè)量第3次，第3次測(cè)量值與第1次差異≤1%后再取平均值。兩側(cè)差距≥2 cm并排除其他疾病者，即診斷為淋巴水腫[3-4]。水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：輕度水腫為患側(cè)上肢各測(cè)量點(diǎn)周徑比健側(cè)粗3 cm以下，多限于上臂近端；中度水腫為患側(cè)上肢各測(cè)量點(diǎn)周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫范圍影響到整個(gè)上肢，包括上臂和手背；重度水腫為患側(cè)上肢各測(cè)量點(diǎn)周徑比健側(cè)粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個(gè)上肢包括手指，使患者整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。所有篩查均為免費(fèi)。

1.2.2.5 篩查后處理兩側(cè)臂圍未見(jiàn)異常及臂圍<2 cm者予以觀察，建議加強(qiáng)患肢功能鍛煉及自我檢查，如有異常，及時(shí)就診該院淋巴水腫門(mén)診。兩側(cè)臂圍差距≥2 cm者，行患側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)及患肢血管B超檢查，由醫(yī)生進(jìn)一步檢查以確診，建立淋巴水腫治療單，行專科淋巴水腫治療，并加入淋巴水腫治療微信群，留取照片保存。

1.2.2.6 數(shù)據(jù)收集①結(jié)合查閱患者住院病歷資料，統(tǒng)計(jì)臨床分期、病理類型、腋窩淋巴結(jié)情況、手術(shù)切口類型、腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別、腋窩淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療；②由專業(yè)的護(hù)理人員按上述水腫測(cè)量方法獲得患者雙上肢臂圍差值.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，用例數(shù)和百分比以表示，兩組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較

對(duì)照組和觀察組腫瘤部位、臨床分期、病理類型、腋窩淋巴結(jié)情況、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、術(shù)后立即行乳房重建、腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別、腋窩淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)、患側(cè)是否主利手、術(shù)后發(fā)生皮下積液、術(shù)后發(fā)生壞死等一般情況差異均不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般情況比較 n(%)

2.2 兩組檢出率的比較

對(duì)照組淋巴水腫檢出10例患者，檢出率為2.3%，明顯低于觀察組的10.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者水腫嚴(yán)重程度比較

對(duì)照組10例淋巴水腫患者，輕度、中度、重度的比例分別為10.0%、33.4%和56.6%，觀察組48例淋巴水腫患者，其輕度、中度、重度的比例分別為27.1%、39.5%和33.4%，觀察組輕、中度水腫檢出率顯著高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組淋巴水腫檢出率比較 n，%

表3 兩組水腫患者嚴(yán)重程度比較 n(%)

3 討論

上肢淋巴水腫可引起患者上肢活動(dòng)的受限、肢體疼痛，有部分患者由于身體形象的改變，表現(xiàn)出缺乏自信、焦慮和抑郁等癥狀，對(duì)患者的生理及心理方面都產(chǎn)生了重大的影響[6]。目前在國(guó)內(nèi)淋巴水腫篩查開(kāi)展并不廣泛，只在北京、上海等地有少數(shù)以淋巴水腫治療為主的醫(yī)院進(jìn)行，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員重視程度不夠，導(dǎo)致乳腺癌上肢水腫發(fā)現(xiàn)率較低。通過(guò)篩查可及早發(fā)現(xiàn)淋巴水腫患者，可以作為一種長(zhǎng)期篩查的手段。

3.1 篩查方式便捷有效

對(duì)所有乳腺癌患者進(jìn)行上肢淋巴水腫的篩查應(yīng)采取簡(jiǎn)便易行、安全無(wú)損害，并且較經(jīng)濟(jì)的方法，同時(shí)要有較高的敏感性和準(zhǔn)確度，以便盡可能早的發(fā)現(xiàn)病情。目前淋巴水腫的評(píng)估方法主要有臂圍測(cè)量法、水容積置換法、紅外線分析法、生物電阻抗法等[7]。而臂圍測(cè)量法為非侵入性的測(cè)量方式，不僅方法簡(jiǎn)單，便攜、且在可操作性上具有優(yōu)勢(shì)，考慮到本次篩查人數(shù)量大，耗時(shí)長(zhǎng)，因此本文初步將臂圍測(cè)量法作為篩查的手段進(jìn)行乳腺癌上肢淋巴水腫的篩查。從篩查結(jié)果看，本次篩查乳腺癌上肢淋巴水腫的檢出率為10.7%，并能快速發(fā)現(xiàn)直徑≥2 cm的淋巴水腫，同時(shí)檢查操作安全、耗費(fèi)低、可重復(fù)性強(qiáng)。對(duì)淋巴水腫的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)100%，且從乳腺癌淋巴水腫的檢出率及早期所占的比例看，臂圍測(cè)量法作為乳腺癌上肢淋巴水腫篩查的手段是可行的，值得推薦。

3.2 提高患者就診意識(shí)

淋巴水腫主要發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月～3年內(nèi)(約74 %)[8]，有研究表明，大量患者在出現(xiàn)水腫之前幾乎不了解淋巴水腫[9]，更不知道就醫(yī)，而部分患者出現(xiàn)淋巴水腫時(shí)已經(jīng)離開(kāi)醫(yī)院，如在手術(shù)幾年后出現(xiàn)，患者很難因此而就醫(yī)，一旦發(fā)現(xiàn)，患者來(lái)就診時(shí)已屬于中重度水腫，不僅加大了治療難度，治療的過(guò)程也將更為復(fù)雜，相關(guān)的費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，缺乏對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)的了解、不經(jīng)常進(jìn)行自檢、缺乏常規(guī)體檢是就診延誤的危險(xiǎn)因素[10]。從本次篩查結(jié)果顯示，觀察組檢出率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組中輕和中度淋巴水腫檢出率顯著高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于本研究篩查對(duì)象集中，而且普查期間進(jìn)行每月的健康教育活動(dòng)，讓患者了解相關(guān)的淋巴水腫知識(shí)，樹(shù)立定期或及時(shí)進(jìn)行淋巴水腫檢查的觀念，提高了患者就診意識(shí)。通過(guò)本次篩查可以盡早發(fā)現(xiàn)早期尚無(wú)臨床表現(xiàn)及病情輕的淋巴水腫患者，這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)上肢淋巴水腫很有意義。而就篩查本身來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)了一批淋巴水腫患者，由于發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)，從而可以及時(shí)進(jìn)行治療，避免了病情進(jìn)一步發(fā)展。

從本次篩查結(jié)果可以看出，淋巴水腫常規(guī)篩查可以發(fā)現(xiàn)不同程度的淋巴水腫，且該篩查手段易于掌握且經(jīng)濟(jì)、方便，可以作為開(kāi)展乳腺癌淋巴水腫篩查的手段，通過(guò)定期篩查及長(zhǎng)期隨訪工作逐漸降低乳腺癌淋巴水腫的發(fā)生率。本研究也存在不足之處，即使通過(guò)淋巴水腫篩查，還是有漏診的可能，本研究篩查基于針對(duì)住院患者，且篩查時(shí)間固定統(tǒng)一，對(duì)其他時(shí)間段入院患者及門(mén)診復(fù)查病人未能及時(shí)篩查，但和因不進(jìn)行檢查而導(dǎo)致的漏診比起來(lái)，比例是相當(dāng)小的，所以進(jìn)行淋巴水腫的篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情還是非常有意義的。未來(lái)的研究中將進(jìn)一步完善對(duì)患者的健康教育及長(zhǎng)期的篩查隨訪工作，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高護(hù)理工作的高度和水平。