李善友

（山東省濟(jì)南市歷城區(qū)精神衛(wèi)生防治中心 山東 濟(jì)南 250112）

重性精神病是一種以出現(xiàn)嚴(yán)重思維障礙、行為異常，存在幻想、妄想為臨床癥狀的精神性疾病。重性精神病患者不能進(jìn)行正常的社會生活，在發(fā)病時(shí)會出現(xiàn)失去行為控制力和自制力，對公共安全和他人生命安全帶來一定的威脅，造成社會不穩(wěn)因素加重。長期受該病困擾，極可能導(dǎo)致患者喪失社會生活能力，影響患者及其家庭的生活質(zhì)量，造成經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，甚至影響社會安定。國家十分重視重性精神病的監(jiān)管工作，2011年頒布《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》（以下簡稱 《國家規(guī)范》），對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出要求，要求其應(yīng)做好重性精神病的健康管理服務(wù)工作[1]。本文主要對影響重性精神病社區(qū)管理的因素進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 調(diào)查對象

2017 年9-11月，我防治中心考察人員調(diào)查了山東省濟(jì)南市下屬農(nóng)村地區(qū)7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的480例重性精神病患者健康管理情況，并且使用調(diào)查提綱方式與45例基層公共衛(wèi)生人員和2015— 2017年參與了國家省級示范社區(qū)衛(wèi)生中心創(chuàng)建評審的公共衛(wèi)生檢查專家 5例進(jìn)行深入訪談。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

收集整理480例重性精神病患者的病例及健康管理情況記錄表，查看患者一般資料，依據(jù)《國家規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容經(jīng)重性精神病患者進(jìn)行危險(xiǎn)評級，一共6個(gè)等級，0級表示病情穩(wěn)定，1～2級表示病情基本穩(wěn)定，3～5級表示病情不穩(wěn)定。通過訪談了解并逐一記錄重精社區(qū)管理過程中出現(xiàn)的問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 重性精神病患者一般資料

本次共調(diào)查了480例重性精神病患者，其中男性患者256例，女性患者224例，年齡在17～86歲，平均46.8歲，具體分析見表1。

表1 術(shù)后2組患者觀察資料對比

2.2 重性精神病患者管理現(xiàn)狀

2.2.1 患者信息建成管理現(xiàn)狀

2015年由各個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、殘疾人協(xié)會與醫(yī)院信息平臺對轄區(qū)開展重性精神病排查工作，對已經(jīng)確診的患者建立健康檔案。該7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遵循“發(fā)現(xiàn)一例、管理一例，應(yīng)管盡管”要求對患者進(jìn)行管理。

2.2.2 患者病情隨訪及干預(yù)現(xiàn)狀

根據(jù)《國家規(guī)定》，每年每位患者進(jìn)行至少4次隨訪評估，評估內(nèi)容是精神狀態(tài)檢查、疾病發(fā)展?fàn)顟B(tài)、用藥治療效果、社會功能完成度，并對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估，在隨訪記錄表上記錄患者病情發(fā)展具體變化。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有413例（86.04%）患者每年隨訪在4次以上，隨訪評級0級169例（35.21%），1級257例（53.54%），2級38例（7.92%），3級1例（0.21%），4級1例（0.21%），未評級14例（2.92%）。

3.討論

2009年，重性精神病疾病管理正式被列為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始對重性精神病患者實(shí)施規(guī)范化、集體化管理，管理效果比之從前單一、分散的管理模式有顯著提升[2]。但是通過本次對我轄區(qū)7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理結(jié)果進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，重精社區(qū)的管理工作還存在一定的紕漏，具體影響因素如下：

3.1 患者健康檔案不健全

經(jīng)過對480例患者的健康管理檔案逐一篩查，發(fā)現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)檔案管理規(guī)范性欠佳。首先，檔案記錄不完整，出現(xiàn)明顯漏缺甚至錯(cuò)誤，記錄內(nèi)容重復(fù)，體檢信息不全，檢查材料缺損。其次，檔案記錄內(nèi)容有誤，未對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評級，記錄前后不相符，出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤。

3.2 隨訪后不能有效實(shí)施干預(yù)

根據(jù)《國家標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對重性精神病患者進(jìn)行分類干預(yù)，就是按照患者不同發(fā)病程度、精神狀態(tài)、治療不良反應(yīng)等采取不同的治療措施[3]。但考察結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)管理人員以季度或月定期進(jìn)行隨訪，不結(jié)合實(shí)際情況。些許管理人員存在概念錯(cuò)誤，病情穩(wěn)定不等于兩次隨訪沒有癥狀的改善。部分機(jī)構(gòu)為達(dá)到更好的考核標(biāo)準(zhǔn)，弄虛作假，將所有患者皆認(rèn)定為0級或1級。

3.3 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員服務(wù)能力不足

7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均反映專業(yè)管理人員缺乏，衛(wèi)生服務(wù)能力有限?，F(xiàn)有的工作人員數(shù)目和業(yè)務(wù)能力不足以滿足地區(qū)提供健康服務(wù)的需要。雖然機(jī)構(gòu)工作人員會每年定期參加培訓(xùn)，但培訓(xùn)時(shí)間有限，所能學(xué)得的專業(yè)知識有限，大多只能幫助對服務(wù)內(nèi)容的掌握，對精神疾病的專業(yè)知識所涉甚少，培訓(xùn)的效果不佳。

3.4 患者及家屬配合度低

不少患者和家屬存在心理壓力，不愿意公開疾病，擔(dān)心影響正常生活，進(jìn)而不愿意配合隨訪及治療。同時(shí)也有患者認(rèn)為即使參與健康管理對病情的緩解無明顯幫助，或者出于對患者出行的安全顧慮，不愿配合健康服務(wù)。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)開展重精社區(qū)管理受諸多因素的影響，工作部門必須針對出現(xiàn)的問題及早推出解決辦法，以便更好地完成重精社區(qū)管理服務(wù)。