失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷[1]。國外研究顯示，IAD患病率為5.6%～50.0%[2-6]，發(fā)病率為3.4%～25.0%[7-9]，國內(nèi)研究顯示IAD發(fā)生率為4.45%～43.52%[10-11]。本研究選取失禁病人作為研究對象，探討結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2017年8月—2018年11月失禁病人80例，

按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各40例，其中呼吸衰竭23例，腦出血10例，重癥肺炎5例，慢性阻塞性肺疾病3例，外科術(shù)后9例，腦梗死5例，急性胰腺炎3例，急性左心衰竭6例，重型顱腦損傷1例，顱內(nèi)感染1例，多器官功能衰竭2例，重癥肌無力3例，消化道出血1例，過敏性休克1例，結(jié)核性腦膜炎1例，多發(fā)傷1例，淋巴瘤1例，骨折2例，尿毒癥1例，破傷風1例。均符合尿失禁和大便失禁的定義[12]，年齡≥18歲，病人及家屬配合，同意參加本研究。排除標準：入院時已有IAD、骶尾部已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡、無法耐受失禁護理用品病人。兩組病人一般資料、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)及壓瘡評分量表(Braden)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

組別例數(shù) 性別(例) 男女年齡(歲)總蛋白(g/L)清蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)APACHEⅡ評分(分)Braden評分(分)試驗組40251564.8±19.055.27±13.4030.39±7.25105.13±27.2418.45±6.8411.25±1.15對照組40231767.4±15.858.72±7.7830.21±5.76107.55±25.8016.45±6.3011.43±1.52統(tǒng)計值χ2=0.208t=-0.645t=-1.330t=0.128t=-0.441t=1.677t=-0.565P0.6480.4310.1930.8990.6620.1020.572

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用濕巾清潔污染皮膚后外涂茶油，有皮膚破損外涂碘酊，進行常規(guī)皮膚護理。

1.2.2 試驗組

采用結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案，本課題前期進行降低危重病人IAD的品管圈活動，護士打下理論及操作基礎。通過在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)查閱文獻、專家共識，課題組成員討論制定結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案，請傷口造口?？谱o士修訂與完善研究方案。

1.2.2.1 培訓

邀請傷口造口專科護士和3M公司失禁產(chǎn)品介紹人進行IAD課程培訓，涵蓋IAD的病因、癥狀、診斷標準、失禁護理產(chǎn)品的性能、使用方法及結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案具體內(nèi)容等，以PPT講授和工作坊形式開展，共3個學時。

1．2.2.2 結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案的實施

①評估：病人入住后進行Braden評分，Braden評分≤12分歸屬于高危壓瘡的病人，護士采取積極措施預防壓瘡，2～3 h評估1次骶尾部、肛周皮膚和失禁情況。②處理失禁可逆原因：全面評估病人，明確失禁原因，與醫(yī)生溝通針對病因采取措施。小便失禁病人注意排除尿管堵塞引起的尿液自尿道口外溢現(xiàn)象，尿道口松弛病人更換大一號導尿管，男性病人可在尿道外加套保鮮袋避免尿液外溢浸漬皮膚。大便失禁病人留取糞便進行培養(yǎng)，排除感染性腹瀉，根據(jù)病情選用調(diào)節(jié)腸道菌群和止瀉藥物。請營養(yǎng)師會診，制定個體化營養(yǎng)補充計劃，給予低熱量、低渣營養(yǎng)，從飲食上減少腹瀉發(fā)生率。③臥位護理：ICU病人抬高床頭30～45°可降低呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)病率[13]，而抬高床頭會增加剪切力，在兼顧兩者利弊的同時要考慮病人身體所使用的支撐面，即在使用氣墊床預防壓瘡的同時向左側(cè)或右側(cè)翻身到位，充分暴露受影響區(qū)域。④清洗：清除皮膚上的尿液和(或)糞便。正常皮膚的pH值為5.5，每次便后使用中性溫和及低刺激配方的3M干洗潔膚液，在需要清潔部位外噴，用濕巾輕柔擦拭，減少清洗過程中摩擦皮膚，且免水沖洗，使用方便。⑤保護：在皮膚上設保護層防止與尿液和(或)糞便直接接觸。使用3M液體敷料在受失禁或腹瀉影響的皮膚區(qū)域外噴，用于在皮膚上形成一層薄膜，幫助完整或受損皮膚免受尿液和(或)糞便的刺激。持噴嘴距離皮膚約20 cm噴撒，如有遺漏，等待約30 s皮膚干燥后再噴灑1次，皮膚皺褶處確保充分暴露。24～72 h重復使用3M液體敷料，持續(xù)腹瀉需要頻繁清潔的病人，12～24 h重復使用1次。⑥適當修復：使用合適的外用護膚產(chǎn)品補充脂質(zhì)保護層。如魚肝油制劑，作用是鎖住角質(zhì)層水分，提高表皮濕潤程度，減少干燥。⑦處理皮膚感染和IAD：IAD繼發(fā)性感染一般由白色念珠菌引起，聯(lián)合使用抗真菌制劑硝酸咪康唑與皮膚保護劑3M液體敷料，使用前采集微生物樣本進行培養(yǎng)。⑧失禁管理：預防性使用失禁護理用品，如OB內(nèi)置棉條、造口袋、肛管引流等，內(nèi)置OB棉條、留置肛管前需確認病人無消化道出血。⑨質(zhì)量監(jiān)管：發(fā)揮課題組成員(其中一人取得傷口造口?？谱o士證書)以點帶面作用，床位采用責任包干制的方法，負責固定床位的失禁病人，每天檢查肛周和骶尾部皮膚改善情況，監(jiān)督護士護理失禁病人前后執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.3 觀察指標

1.3.1 IAD發(fā)生率

診斷標準：①淺色皮膚病人，IAD最初出現(xiàn)的癥狀是紅斑，顏色從粉紅色到紅色不等。②較深膚色病人，皮膚可能會變白，顏色變深或出現(xiàn)紫色、深紅色或黃色[14]。

1.3.2 IAD嚴重程度

采用Borchert等[7]構(gòu)建的IAD嚴重程度分類工具判定兩組病人IAD嚴重程度。有風險的病人，與身體其他部分相比，皮膚無發(fā)紅、皮膚完好，是正常的；溫和的病人，皮膚發(fā)紅，有紅斑，可見水腫但皮膚完好；中重度的病人，皮膚破裂，在溫和類別的基礎上可見水皰、大皰、皮膚潰爛，皮膚剝脫、皮膚感染。

1.3.3 壓瘡發(fā)生率

采用2016年美國壓瘡咨詢委員會公布的壓瘡分期表將壓瘡分為4期2個階段。

1.3.4 繼發(fā)性皮膚感染發(fā)生率

在病人皮膚破裂處留取病原學檢測，找到致病菌。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，應用χ2檢驗對兩組病人IAD、壓瘡、繼發(fā)感染例次進行比較，應用秩和檢驗對試驗組與對照組的IAD嚴重程度進行比較。

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組失禁病人IAD、嚴重程度、壓瘡、繼發(fā)性皮膚感染發(fā)生率的比較 例

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案降低IAD發(fā)生率及嚴重程度

結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案將皮膚護理干預的內(nèi)容流程化和標準化，讓護理人員可以有目的、有計劃、系統(tǒng)地進行干預[15]。ICU病人病情危重，治療處理復雜，需要護士關(guān)注的傳統(tǒng)監(jiān)測項目繁多，IAD的概念自2007年被美國學者首次提出，年輕護士對于IAD的預防意識尚未形成。結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案從評估、失禁管理、清潔、保護、適當修復等方面進行系統(tǒng)干預，將多個步驟融入IAD的防控流程，方便護士查看和執(zhí)行。本研究中，實施結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案降低了IAD的發(fā)生率及嚴重程度，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05) ，與馮潔惠等[16]研究結(jié)果一致。IAD的根本原因是皮膚長期接觸各種有刺激的排泄物，與局部皮膚長期受潮濕和代謝產(chǎn)物的侵蝕，皮膚角質(zhì)層易損害，皮膚抵抗力下降有關(guān)[17]，對失禁病人做好病情評估，同時處理失禁可逆原因，標本兼治非常重要。例如尿毒癥的病人，排除是否服用尿毒清排毒，不能輕易使用止瀉藥物或OB棉條，可使用肛管或造口袋收集糞便；重癥肌無力病人鼻飼溴吡斯的明，為防止腹瀉導致稀爛便對皮膚的刺激，護士在清潔大便、噴灑液體敷料后，涂抹魚肝油，保持皮膚濕度，減少干燥。在本研究進行過程中，發(fā)現(xiàn)單純肛塞衛(wèi)生棉條和(或)使用肛管，對于有一定排便能力、肛門括約肌松弛的病人，容易滑脫、大便側(cè)漏刺激肛門皮膚。使用一次性沖洗包聯(lián)合衛(wèi)生棉條塞肛，病人的大便可以通過沖洗包導管前端的開口經(jīng)導管內(nèi)腔排到積液袋，既能引流大便，又能防止大便側(cè)漏，可以有效隔離糞便，保護肛周皮膚的完整性。

3.2 結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案降低壓瘡發(fā)生率

在臨床上，通常IAD和壓瘡同時存在，患IAD病人皮膚很脆弱,抵御壓力、剪切力或摩擦力的功能減退，更容易發(fā)生壓瘡。對照組4例Ⅱ期壓瘡的病人，均為大便失禁引起中重度IAD導致，每日6～8次大便不等。因糞便中所含的脂酶和蛋白水解酶能破壞皮膚的角質(zhì)層，多次清潔皮膚使摩擦力增加，皮下組織對壓力和剪切力的耐受性降低而造成壓瘡[18]。本研究顯示，試驗組壓瘡的發(fā)生率低于對照組(P<0.001)。由此可見，采用結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案，預見性地做好糞便收集，盡可能避免皮膚暴露于糞便的頻率，減少清洗摩擦概率，外噴液體敷料形成保護膜隔離糞便，可有助于預防壓瘡。

3.3 結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案降低繼發(fā)性皮膚感染率

IAD繼發(fā)性感染一般由白色念珠菌引起，對照組有2例肛周分泌物培養(yǎng)分別找到光滑假絲酵母菌、白色假絲酵母菌，1例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌，1例多重耐藥鮑曼不動桿菌，1例溶血性葡萄球菌，明顯高于試驗組(P<0.05)。IAD導致繼發(fā)感染的風險增加，給病人造成痛苦，增加了治療費用。

4 小結(jié)

IAD不僅導致病人不適，且治療困難較大、費用較高[1]。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案，有利于指導護士為失禁病人提供專業(yè)的護理，降低失禁相關(guān)并發(fā)癥。