胃癌是臨床最常見惡性腫瘤之一，病死率居高不下，2018年最新統(tǒng)計(jì)顯示：胃癌為全球第5位常見腫瘤，在引起死亡的相關(guān)因素中位列第3位[1]。國(guó)內(nèi)胃癌發(fā)病率高居惡性腫瘤第2位[2]，且隨病人年齡增長(zhǎng)，胃癌發(fā)病率逐漸升高[3]。手術(shù)是治療胃癌最有效的方法，但由于老年病人器官功能下降，內(nèi)部疾病增加以及麻醉和手術(shù)耐受性差，其在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)仍需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，以其為輔助的胃癌根治術(shù)安全性較高，在老年胃癌治療中的應(yīng)用率也不斷增加。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥醫(yī)生Kehlet首次提出，也稱為快速康復(fù)外科[5]。ERAS主要通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)術(shù)前(宣教、評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持、腸道準(zhǔn)備等)、術(shù)中(麻醉方式的選擇、保溫、液體管理等)、術(shù)后(疼痛管理、管道管理、早期下床活動(dòng)等)干預(yù)措施予以優(yōu)化以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，在不影響手術(shù)療效和病人安全的情況下，促進(jìn)病人加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。最新Meta分析證實(shí)：將ERAS應(yīng)用于胃癌病人腹腔鏡手術(shù)可以保證手術(shù)安全、有效[6]。但ERAS應(yīng)用于老年胃癌病人腹腔鏡手術(shù)后的有效性如何研究較少，故本研究通過系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)后對(duì)已有證據(jù)進(jìn)行Meta分析，以期為ERAS應(yīng)用于老年胃癌病人腹腔鏡手術(shù)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的應(yīng)用ERAS理念于老年胃癌病人腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)、臨床對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trials，CCT)或回顧性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(retrospective non randomized controlled trial，RNT)。

1.1.2 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胃癌；③實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中由腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹；②術(shù)前行輔助放療、化療或腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③既往有惡性腫瘤病史或當(dāng)前伴有其他種類惡性腫瘤。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用ERAS理念對(duì)老年胃癌病人進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法對(duì)老年胃癌病人進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表、綜述或不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的檢索策略，采取主題詞與自由詞結(jié)合的方法，應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EBSCO、OIVD、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)從建庫(kù)至2018年9月30日公開發(fā)表的中文、英文RCT、CCT或RNT文獻(xiàn)，輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯法保證查全率，不納入未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)。檢索詞包括“快速康復(fù)、加速康復(fù)、快速通道、胃癌、腹腔鏡、老年、高齡、fast track、FTS、enhanced recovery、ERAS program、gastric cancer、gastric neoplasms、gastric carcinoma、gastric tumor、stomach cancer、stomach carcinoma、laproscopy、elderly、aged”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

文獻(xiàn)篩選由2名通過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行，如存在意見分歧時(shí)，可通過分析、討論或由第3名經(jīng)培訓(xùn)的研究者評(píng)定。將首次檢索的文獻(xiàn)在Endnote X 8.01軟件中進(jìn)行歸類、整理，并去重，然后通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最后通過閱讀全文，嚴(yán)格按照先前制訂的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行篩選，確定最終納入文獻(xiàn)。應(yīng)用Excel表格制作數(shù)據(jù)收集表，資料由2名研究者分別提取，交叉核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)無(wú)誤。提取的信息主要包括：作者、發(fā)表年份、研究類型、研究對(duì)象、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]從隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法實(shí)施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源6方面對(duì)所納入的RCT和CCT進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，當(dāng)滿足所有標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為A級(jí)(偏倚風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性小)；當(dāng)部分滿足標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為B級(jí)(偏倚風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性為中度)；當(dāng)完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為C級(jí)(偏倚風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性高)。依據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評(píng)分[8]從研究對(duì)象的選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量3方面對(duì)納入的RNT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。滿分9分，評(píng)分≥8分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，7分為較高質(zhì)量文獻(xiàn)，≤6分為中等或偏低質(zhì)量文獻(xiàn)。所有質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名研究者獨(dú)立完成，評(píng)分不一致時(shí)，經(jīng)雙方討論解決，必要時(shí)由第3名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)提取的資料進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)性變量采用均方差(mean difference,MD)或加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比(odd risk,OR)合并統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行判斷。以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時(shí)，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析，查找異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源及無(wú)法進(jìn)行效應(yīng)量合并時(shí)，需進(jìn)行描述性分析。

利用惰性氣體氮?dú)獠慌c克勞斯系統(tǒng)內(nèi)硫磺、硫化亞鐵、硫蒸氣及其他物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的原理，在硫磺回收裝置停工期間，采用熱氮?dú)鈱?duì)制硫系統(tǒng)進(jìn)行吹硫，保證制硫系統(tǒng)潔凈。吹硫期間，尾氣系統(tǒng)正常運(yùn)行，吹硫過程氣進(jìn)入尾氣處理系統(tǒng)，經(jīng)過加氫還原吸收后，送入其他正常運(yùn)行的制硫系統(tǒng)進(jìn)行處理，減少SO2排放。待氮?dú)獯祾叻€(wěn)定后，補(bǔ)入一定量的工廠風(fēng)對(duì)制硫系統(tǒng)設(shè)備和催化劑床層進(jìn)行鈍化。嚴(yán)格控制工廠風(fēng)量，防止設(shè)備和催化劑床層超溫、加氫催化劑床層過氧。鈍化后期，可選擇將制硫系統(tǒng)過程氣引入急冷塔堿液吸收后排入尾氣焚燒爐，或直接將過程氣切入尾氣焚燒爐。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出424篇文獻(xiàn)；經(jīng)EndNote X 8.01軟件和人工去重后，剩余160篇文獻(xiàn)；通過閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，通過閱讀全文復(fù)篩，最終納入5篇文獻(xiàn)[9-13]，其中英文文獻(xiàn)1篇[11]，中文文獻(xiàn)4篇[9-10,12-13]；RCT 3篇[9-11]，CCT 1篇[13]，RNT 1篇[12]。由于納入研究數(shù)量有限(少于10項(xiàng))，因此未采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

注：①為手術(shù)時(shí)間；②為術(shù)中出血量；③為淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)；④為術(shù)后首次排氣時(shí)間；⑤為術(shù)后住院時(shí)間；⑥為住院總費(fèi)用；⑦為并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

5項(xiàng)研究[9-13]中辛樂等[12]的研究為RNT，依據(jù)NOS評(píng)分規(guī)則，其研究對(duì)象的選擇方面評(píng)為3分，組間可比性方面評(píng)為2分，暴露因素的測(cè)量方面評(píng)為2分，總分7分。其余4項(xiàng)研究為RCT和CCT，依據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間

5項(xiàng)研究[9-13]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=65%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來(lái)源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]的研究后，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.76，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.78，95%CI(-3.80，5.36)，P=0.74]，見圖2。

圖2兩組病人手術(shù)時(shí)間比較森林圖

2.3.2 術(shù)中出血量

5項(xiàng)研究[9-13]報(bào)道了術(shù)中出血量，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.14，I2=43%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.98，95%CI(-11.36，-0.61)，P=0.03]，見圖3。

圖3兩組病人術(shù)中出血量比較森林圖

2.3.3 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)

2項(xiàng)研究[12-13]報(bào)道了淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.61，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.18，95%CI(-0.68，1.04)，P=0.68]，見圖4。

圖4兩組病人淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較森林圖

2.3.4 術(shù)后首次排氣時(shí)間

5項(xiàng)研究[9-13]報(bào)道了術(shù)后首次排氣時(shí)間，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=84%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來(lái)源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]的研究后，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.81，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.32，95%CI(-0.47，-0.18)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5兩組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間比較森林圖

2.3.5 術(shù)后住院時(shí)間

5項(xiàng)研究[9-13]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=85%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來(lái)源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]和黃振添等[13]的研究后，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.50，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.20，95%CI(-1.67,-0.72)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6兩組病人術(shù)后住院時(shí)間比較森林圖

2.3.6 住院總費(fèi)用

5項(xiàng)研究[9-13]報(bào)道了住院總費(fèi)用，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=89%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來(lái)源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]和辛樂等[12]的研究后，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.47，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.01，95%CI(-5.94,-4.08)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7兩組病人住院總費(fèi)用比較森林圖

2.3.7 并發(fā)癥發(fā)生率

5項(xiàng)研究[9-13]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.08，I2=51%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來(lái)源發(fā)現(xiàn)，去除Liu等[11]的研究后，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.31，I2=17%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.60，95%CI(0.35，1.02)，P=0.06]，見圖8。

2.4 敏感性分析

對(duì)納入研究之間存在異質(zhì)性的效應(yīng)量(手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率)分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，計(jì)算其95%CI，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率改變模型前后效應(yīng)量變化不明顯，說(shuō)明合并結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性和可靠性，詳見表3。

圖8兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較森林圖

表3 固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型效應(yīng)量及95%CI結(jié)果比較

3 討論

與年輕病人相比，老年病人生理儲(chǔ)備功能下降，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率增加[14]，術(shù)后恢復(fù)過程復(fù)雜，因此，選擇手術(shù)方式時(shí)需更加謹(jǐn)慎。1994年，腹腔鏡胃切除術(shù)被首次報(bào)道[15]，其因微創(chuàng)性、安全性及可行性[16-17]等優(yōu)勢(shì)，逐步受到老年病人青睞。ERAS作為圍術(shù)期采取的一系列有循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)的優(yōu)化措施[18]，可以有效提高老年病人胃癌手術(shù)依從性[19]，其與腹腔鏡相結(jié)合治療胃癌效果較好[20-22]。

本研究采用Meta分析方法對(duì)加速康復(fù)外科理念下老年胃癌腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，綜合分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組，這可能與病人術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食等有關(guān)[23]。試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明ERAS與腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合可加速病人術(shù)后康復(fù)[24]。研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與各研究報(bào)道的近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥不完全一致有關(guān)。Liu等[25]研究顯示：在微創(chuàng)背景下，ERAS可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生趨勢(shì)，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少，又有利于住院時(shí)間和住院總費(fèi)用支出減少，因此，在以后的研究中需進(jìn)一步驗(yàn)證加速康復(fù)外科理念下老年胃癌腹腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示：各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大。通過敏感性分析查找異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果顯示：張賢坤等[10]的研究為異質(zhì)性主要來(lái)源?？赡芘c張賢坤等[10]的研究在術(shù)后囑病人咀嚼口香糖有關(guān)。曹廷寶等[26-27]研究顯示：咀嚼口香糖有助于胃癌術(shù)后腸功能恢復(fù)，這是由于咀嚼運(yùn)動(dòng)可刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)消化液分娩，從而促進(jìn)胃腸活動(dòng)增加。但最新前瞻性研究表明：腹腔鏡胃切除術(shù)后咀嚼口香糖可能不會(huì)加速胃腸功能恢復(fù)，主要是由于胃切除期間，迷走神經(jīng)干被分開，特別是全胃切除術(shù)中，會(huì)阻斷頭-迷走神經(jīng)反應(yīng)[28]。因此，咀嚼口香糖是否可以促進(jìn)胃癌病人術(shù)后腸功能恢復(fù)，還有待進(jìn)一步論證。

4 局限性

①本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量高低不一，可能影響結(jié)果的可靠性。②各研究納入的老年病人年齡范圍不同，可能影響最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。③本研究納入的文獻(xiàn)僅限于中英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。④納入文獻(xiàn)的樣本量相對(duì)較小，外推性值得進(jìn)一步推敲。因此需要開展針對(duì)老年病人的多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，從而為臨床提供更加可靠的循證依據(jù)。