2013年,我國(guó)出臺(tái)了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)預(yù)防指南,指南中指出機(jī)械通氣病人可用濕化裝置加熱濕化器或熱濕交換器[1]。但是對(duì)人工氣道脫機(jī)后病人的氣道濕化沒(méi)有特定指南及共識(shí)。正常生理狀態(tài)的黏液纖毛系統(tǒng)(電鏡下)最佳溫度37 ℃,絕對(duì)濕度44 mg/L,相對(duì)濕度100%,是一個(gè)高度平衡的系統(tǒng)，極易受到濕度水平的影響。高流量呼吸濕化治療儀可以保持肺部處于高度平衡狀態(tài),可用在無(wú)創(chuàng)及脫機(jī)后人工氣道病人,主要輸送水蒸氣。水蒸氣(氣態(tài)水分子)無(wú)法吸附和傳遞病原體。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年12月—2018年6月在第七人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)已脫離呼吸機(jī)24h氣管插管病人64例作為研究對(duì)象,按住院時(shí)間隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各32例。試驗(yàn)組:男17例,女15例;年齡32～76(54.0±5.1)歲;急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)為(12.5±2.3)分;治療前呼吸次數(shù)(RR)為(16.8±2.2)/min;日吸痰量(91.2±4.6)mL;基礎(chǔ)疾病:多發(fā)傷16例，胰腺炎6例，重癥肺炎5例，膿毒癥2例，冠心病3例。對(duì)照組:男11例,女21例;年齡36～81(56.0±4.7)歲;APACHEⅡ評(píng)分為(11.8±2.5)分;治療前 RR 為(17.1±1.8)/min;日吸痰量(87.3±5.4)mL;基礎(chǔ)疾病:多發(fā)傷15例，重癥肺炎10例，膿毒癥3例，支氣管肺炎4例。兩組病人的年齡、性別、呼吸次數(shù)、基礎(chǔ)疾病、吸痰量、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①本院ICU 已脫機(jī)24 h的人工氣道病人;②住院時(shí)間>3 d;③無(wú)惡性病變及嚴(yán)重臟器衰竭病人;④脫機(jī)后給予中流量吸氧。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺癌、肺栓塞、肺結(jié)核等其他除肺部感染以外的疾病;②支氣管胸膜瘺的病人;③格拉斯哥評(píng)分≤3分。

1.3 治療方法

兩組病人均給予預(yù)防 VAP措施,包括手衛(wèi)生、4 h測(cè)氣囊壓1次、每日3次膨肺(除禁忌證以外)、床頭抬高30°以上(除禁忌證外)、2 h翻身叩背1次、每日6次振痰、氣囊上聲門下吸引、每日4次口腔護(hù)理、每小時(shí)吸痰 (若聽(tīng)診有痰鳴音或咳嗽及時(shí)吸痰)。

1.3.1 試驗(yàn)組

高流量呼吸濕化治療儀工作原理是通過(guò)內(nèi)置伺服型加溫、濕化器及自動(dòng)加水式濕化罐,可輸送最佳溫度37 ℃,絕對(duì)濕度44 mg/L,達(dá)到100%相對(duì)濕度;醫(yī)用氣體為15 ℃,絕對(duì)濕度 0.3 mg/L,達(dá)到2%相對(duì)濕度;室內(nèi)空氣為22 ℃,絕對(duì)濕度7 mg/L,達(dá)到35%相對(duì)濕度。氣流系統(tǒng)可供高氧流量(2～60 L/min)及氧濃度(21%～100%),內(nèi)置一體式氧濃度監(jiān)測(cè),有多種連接接頭(如鼻塞導(dǎo)管、面罩、人工氣道);送氣管路內(nèi)置螺旋加熱絲和病人端溫度探頭,既保證輸送氣體的加溫、加濕,也能有效控制或減少管路中的冷凝水,從而達(dá)到高流量、精準(zhǔn)氧濃度、加溫濕化的氣體進(jìn)行有效的呼吸治療,可以避免傳統(tǒng)氧療中病人吸氧濃度過(guò)高或過(guò)低而可能出現(xiàn)的問(wèn)題。高流量呼吸濕化治療儀使用方法:將氧源直接連接氧氣閥,安裝濕化罐,連接濕化水,連接呼吸管路(管路內(nèi)置加熱導(dǎo)絲),連接病人。有文獻(xiàn)報(bào)道加熱濕化器部分加熱設(shè)備存在清洗消毒問(wèn)題,從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn),尚需更多臨床研究結(jié)果[2]。除機(jī)器本身外,所有管路、濕化罐和接頭都是一次性,管路與接頭處是可拆卸,機(jī)器內(nèi)部消毒有專門消毒管子,消毒管子使用后給予高壓蒸汽滅菌,按開(kāi)關(guān)機(jī)鍵,治療機(jī)會(huì)自動(dòng)進(jìn)入55 min消毒模式,所以不會(huì)增加污染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 對(duì)照組

鼻導(dǎo)管一端接帶濕化瓶的氧氣流量表,另一端剪去海綿塞子,插入氣管插管導(dǎo)管內(nèi),將氧導(dǎo)管用膠布固定,氣管插管導(dǎo)管口處用濕紗布覆蓋,濕化瓶里面的濕化水隨時(shí)添加，保持適量。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、氣道滿意率、再插管率。動(dòng)脈血?dú)庥?名主治醫(yī)師專人負(fù)責(zé),1名護(hù)師專人收集資料,本研究中所有資料由2名研究者雙人錄入并核對(duì)。氣道濕化程度[3]:Ⅰ度(濕化不良)即吸痰管插入困難,痰黏稠、量少、不易吸出,肺部呼吸音粗或有干啰音;Ⅱ度(濕化良好)即吸痰管插入順利,痰液稀薄、量適中、易吸出,病人肺部呼吸音清晰;Ⅲ度(濕化過(guò)度)即吸痰管插入順利,痰液呈泡沫狀或水樣、量多、吸之不盡,肺部有大量濕啰音。治療12 h后測(cè)量氣道濕化程度，氣道濕化良好(Ⅱ度)視為氣道效果滿意。再插管率為氣管插管計(jì)劃拔管后再插管例數(shù)/研究期間病人氣管插管拔管總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組病人再插管率比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人再插管率比較

注:χ2=4.01,P=0.045

2.2 兩組病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(見(jiàn)表2)

組別例數(shù) PaO2(mmHg) 治療前治療后1 h治療后4 h治療后24 h PaCO2(mmHg) 治療前治療后1 h治療后4 h治療后24 h對(duì)照組3278.2±5.3 77.5±1.2 77.8±2.2 81.1±2.7 41.2±4.440.6±4.440.5±4.541.1±4.3試驗(yàn)組 32 76.4±5.5 77.6±1.6 87.6±5.4 95.3±6.9 41.6±4.440.4±4.440.0±4.441.2±4.3t值 1.33 -0.28 -9.51-10.84-0.30 0.11 0.46 -0.05P 0.18 0.78 <0.001 <0.001 0.76 0.91 0.65 0.96組別 SaO2(%) 治療前治療后1 h治療后4 h 治療后24 h對(duì)照組91.2±2.2 90.4±3.3 91.6±0.7 92.3±1.4試驗(yàn)組 90.5±2.3 91.2±3.2 93.4±2.8 96.2±3.1t值1.24 -0.98 -3.53 -6.48P0.22 0.33 <0.001 <0.001

2.3 兩組病人氣道滿意率比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人氣道滿意率比較

注:χ2=11.61,P<0.001

3 討論

3.1 高流量呼吸濕化治療儀的應(yīng)用可降低再插管率

本研究顯示,試驗(yàn)組病人的再插管率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因可能為高流量呼吸濕化治療儀可改善病人舒適度和耐受性、改善肺容量、改善呼吸頻率、改善氧合,比傳統(tǒng)氧療效果更成功,降低血氧不足,從而使治療更有效，避免再插管及治療升級(jí),病人能更快出院,降低住院費(fèi)用。

3.2 高流量呼吸濕化治療儀的應(yīng)用可改善病人氧合

本研究顯 示,試 驗(yàn) 組 病 人 治 療 4 h、12 h PaO2、SaO2高于對(duì)照組(P<0.05)。病人應(yīng)用高流量呼吸濕化治療儀可改善病人氧合。高流量呼吸濕化治療儀作為一種新型的氧療方式,輸送氣體達(dá)到或者超過(guò)病人主動(dòng)吸氣的最大吸氣速度,產(chǎn)生了類似呼氣末正壓通氣效果,對(duì)抗肺泡內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性呼氣末正壓,讓吸氣阻力降低,降低呼吸做功,緩解了呼吸疲勞[4];并且與使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣一樣可產(chǎn)生持續(xù)壓力,可保持呼吸道處于擴(kuò)張狀態(tài),使整個(gè)呼吸道阻力減少,減少呼吸做功[5-8]。對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù),有任何不適護(hù)士都能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。

3.3 高流量呼吸濕化治療儀有助于提高氣道滿意率

本研究顯示,試驗(yàn)組病人使用高流量呼吸濕化后,氣道效果更好(P<0.001)。與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。分析原因可能為氣道濕化是呼吸系統(tǒng)的正常生理需求,呼吸濕化適用于各種原因引起的分泌物黏稠、痰痂和痰栓,給人工氣道病人提供的氧療必須充分加溫濕化[10],有利于痰液保持稀釋液化狀態(tài),使痰液能順利被吸除,減少病人的痛苦和降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生,從而提高病人舒適度,降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述,高流量呼吸濕化治療儀可以解決傳統(tǒng)氧療存在的很多弊端,但是自動(dòng)加熱濕化是目前最有效的濕化方式,但價(jià)格昂貴[11],本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人治療后4 h、24 h的PaO2、SaO2、氣道滿意率、再插管率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),使用高流量加溫濕化在建立人工氣道病人脫機(jī)中極為重要。