新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下公立醫(yī)院績效考核工作的探討

王芳

摘要：為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，指導(dǎo)三級公立醫(yī)院的績效考核工作。本文通過分析公立醫(yī)院績效考核工作的現(xiàn)狀，并對公立醫(yī)院的績效考核工作進(jìn)行了探索和實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：績效考核;公立醫(yī)院;指標(biāo)體系

一、背景

2017年起國務(wù)院發(fā)布多項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是藥品零差率、醫(yī)保多元復(fù)合式支付方式等政策，對醫(yī)院績效考核工作將產(chǎn)生重大影響。2019年1月，國務(wù)院發(fā)布了[2019]4號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分赋?，要改革完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制，強(qiáng)化績效考核導(dǎo)向，推動醫(yī)院落實(shí)公益性，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率，并要求公立醫(yī)院2019年12月底前完成第一次全國三級公立醫(yī)院績效考核工作[1]。至此，三級公立醫(yī)院的績效考核工作改革已經(jīng)刻不容緩。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院績效考核工作的現(xiàn)狀

（一）資金壓力過大

公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目由政府統(tǒng)一定價，目前定價遠(yuǎn)低于市場價格，而醫(yī)院的相關(guān)消耗性成本（材料、藥品、設(shè)備等）卻是市場價格，甚至有些醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目定價低于其自身消耗的成本。此外醫(yī)院還要承擔(dān)教學(xué)、科研、基本建設(shè)、設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等諸多項(xiàng)目，醫(yī)院的資金壓力過大。

（二）受醫(yī)保制度影響嚴(yán)重

新醫(yī)保支付方式推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，許多公立醫(yī)院出現(xiàn)超過醫(yī)保定額費(fèi)用的情況，醫(yī)保部門對于超出的部分通常采取的是直接從醫(yī)院的醫(yī)保收入中扣除。

（三）考核指標(biāo)不科學(xué)、規(guī)范

收支結(jié)余提成或單項(xiàng)提成是醫(yī)院普遍采用的傳統(tǒng)分配模式，該分配模式過于強(qiáng)調(diào)絕對值的增長，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盲目追求絕對收入的增長，而忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，無法科學(xué)合理體現(xiàn)高風(fēng)險、高技術(shù)難度、高工作強(qiáng)度科室的醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，挫傷了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，阻礙了科室的良性發(fā)展乃至醫(yī)院的整體發(fā)展。

（四）管理層關(guān)注度不夠

公立醫(yī)院管理層對績效考核工作不夠重視，認(rèn)為績效考核工作僅是核算獎金，甚至還認(rèn)為收入越高，績效收入就應(yīng)該越高，導(dǎo)致醫(yī)院高風(fēng)險、高技術(shù)難度、高工作強(qiáng)度科室醫(yī)務(wù)人員的績效收入偏低，該類科室醫(yī)務(wù)人才的大量流失。

（五）宣傳工作不到位

許多公立醫(yī)院職工并不清楚醫(yī)院績效考核的具體情況，科室領(lǐng)導(dǎo)沒有認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)醫(yī)院績效考核的實(shí)施細(xì)節(jié)，績效考核方案的制訂也未充分征求職工的意見，導(dǎo)致職工不理解績效考核工作對于自身、科室以及醫(yī)院的重要意義。

三、新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下公立醫(yī)院績效考核改革的探索與實(shí)踐

新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下績效考核的改革任重道遠(yuǎn)，針對上述存在的問題，需要建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的績效考核體系，該體系須依據(jù)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，結(jié)合公立醫(yī)院績效考核工作現(xiàn)狀，確保公立醫(yī)院績效考核工作改革的順利完成。

（一）績效考核工作的基本原則

客觀公正原則。通過加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，確?？冃Э己藬?shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性和考核結(jié)果的客觀性。公開每個績效考核科室及每個崗位的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，并將績效考核結(jié)果公開，確?？冃Э己私Y(jié)果的客觀、公正、透明。

（二）開展績效考核宣傳工作

在全院開展會議、微信、展板等多種方式的績效考核宣傳工作，使全體職工充分認(rèn)識和了解醫(yī)院績效考核改革工作的實(shí)施步驟和具體內(nèi)容，引導(dǎo)全體職工轉(zhuǎn)變觀念，積極參與到醫(yī)院的績效考核改革工作中來。

（三）建立績效考核管理組織

績效考核工作部門須向院領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)匯報績效考核工作的目的、具體內(nèi)容和實(shí)施步驟，使院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核工作有充分的了解和認(rèn)可，確保績效考核工作強(qiáng)有力地執(zhí)行下去。

醫(yī)院應(yīng)建立績效考核管理組織，成立醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)績效考核辦公室，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組成員，由質(zhì)量控制辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、醫(yī)學(xué)裝備部等相關(guān)職能部門共同參與，明確各個職能部門的職責(zé)，強(qiáng)化績效考核工作的責(zé)任。

（四）建立科學(xué)、全面的績效考核指標(biāo)體系

《意見》中已經(jīng)建立了完善的績效考核指標(biāo)體系，其中四項(xiàng)一級指標(biāo)（醫(yī)療質(zhì)量，運(yùn)營效率，持續(xù)發(fā)展，滿意度評價），14項(xiàng)二級指標(biāo)，55項(xiàng)三級指標(biāo)。三級指標(biāo)中有50項(xiàng)是明確的定量指標(biāo)，數(shù)字化可全國比較，有5個三級指標(biāo)是定性指標(biāo)?？己讼到y(tǒng)中標(biāo)記“▲”的26個指標(biāo)為國家監(jiān)測指標(biāo)，其中15個指標(biāo)直接通過系統(tǒng)自動生成，要求三級公立綜合醫(yī)院考核采用上述全部考核指標(biāo)。

1. 55項(xiàng)三級指標(biāo)中醫(yī)療質(zhì)量及運(yùn)營效率兩部分所占三級指標(biāo)達(dá)到43個，為考核中的關(guān)鍵指標(biāo)，這些指標(biāo)最后聚焦在提升服務(wù)質(zhì)量水平和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性方面，凸顯了新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策導(dǎo)向性。

2.僅有的五項(xiàng)定性指標(biāo)均為醫(yī)院層面設(shè)計(jì)的指標(biāo)，應(yīng)由相關(guān)的行政職能部門完成。大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理指標(biāo)旨在強(qiáng)化醫(yī)院的設(shè)備管理，由醫(yī)學(xué)裝備部制訂相應(yīng)的管理制度并具體執(zhí)行，制訂的管理制度須包含《意見》中必須完成的四項(xiàng)工作。電子病例應(yīng)用功能水平分級指標(biāo)由信息科負(fù)責(zé)執(zhí)行，全面預(yù)算管理指標(biāo)由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)執(zhí)行、規(guī)范設(shè)立總會計(jì)師指標(biāo)由黨委辦公室主導(dǎo)完成，公共信用綜合評價等級指標(biāo)由院長辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門完成。

3. 50項(xiàng)三級定量指標(biāo)中抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)旨在加強(qiáng)抗菌藥物管理，門診患者基本藥物處方占比指標(biāo)、住院患者基本藥物使用率指標(biāo)及基本藥物采購品種數(shù)占比指標(biāo)旨在保證醫(yī)院的基本用藥，雖然績效考核指標(biāo)體系中沒有單一直接的藥占比指標(biāo)，但是加上輔助用藥收入占比指標(biāo)使得國家對醫(yī)院藥占比的控制更加精準(zhǔn)，促使醫(yī)院不斷優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)。

4.門診次均費(fèi)用增幅指標(biāo)、門診次均藥品費(fèi)用增幅指標(biāo)、住院次均費(fèi)用增幅指標(biāo)及住院次均藥品費(fèi)用增幅指標(biāo)旨在嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)。

5.手術(shù)類指標(biāo)由外科科室選用：日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例指標(biāo)，出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比指標(biāo)，出院患者四級手術(shù)比例指標(biāo)，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)及I類切口手術(shù)部位感染率指標(biāo)。出院患者四級手術(shù)比例指標(biāo)可以反映分級診療對于三級醫(yī)院的功能定位要求。

6.針對麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師的崗位醫(yī)師占比考核指標(biāo)，旨在提高醫(yī)院對這些醫(yī)務(wù)人員流失較多崗位的重視程度。人員機(jī)構(gòu)指標(biāo)、人才培養(yǎng)指標(biāo)與學(xué)科建設(shè)指標(biāo)旨在促使醫(yī)院重視人才培養(yǎng)，重視教學(xué)科研能力的提升，是反映三級公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和持續(xù)健康運(yùn)行的重要指標(biāo)。

7.患者滿意度是三級公立醫(yī)院社會效益的重要體現(xiàn)，新績效考核體系首次引入醫(yī)務(wù)人員滿意度指標(biāo)，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保障。

8.績效考核定量指標(biāo)中有些可比性的指標(biāo)由同類型科室中最佳完成科室得滿分，其余科室與之相比較得相應(yīng)的分值。例如：內(nèi)科、外科、兒科、監(jiān)護(hù)室均為同類型科室。

9.各項(xiàng)績效考核指標(biāo)所占分值需醫(yī)院的績效管理部門根據(jù)醫(yī)院績效工資的歷史數(shù)據(jù)、新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策導(dǎo)向等方面進(jìn)行詳盡的測算，充分考慮手術(shù)科室與非手術(shù)科室的區(qū)別，重癥監(jiān)護(hù)室與普通臨床科室的區(qū)別，臨床科室與醫(yī)技科室的區(qū)別等等多方面因素。各項(xiàng)績效考核指標(biāo)所占分值，可以根據(jù)醫(yī)院的不同發(fā)展時期及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新政策導(dǎo)向有所變動，促使科室及職工及時調(diào)整方向，盡快適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。

（五）績效考核評價辦法

1.確定績效工資總額

全院績效工資總額占業(yè)務(wù)收入百分比應(yīng)由各醫(yī)院根據(jù)自己的績效工資歷史數(shù)據(jù)及醫(yī)院收支自行確定。按照臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、行政、后勤五大類的分配原則，將績效工資總額劃分為五大部分，以不同的崗位考核指標(biāo)進(jìn)行績效工資分配。

全院績效工資總額要落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“兩個允許”的重要指示，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵，以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員待遇保障[2]?！皟蓚€允許”政策促使醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量和工作積極性，與公立醫(yī)院績效考核工作改革的政策導(dǎo)向目標(biāo)一致。

2.對科室的績效考核

對臨床科室的績效考核以績效考核指標(biāo)體系為依據(jù)，績效考核部門將多個職能部門的考核結(jié)果進(jìn)行匯總分析，計(jì)算得出各個臨床科室的考核分值，將該分值乘以科室人員數(shù)，得到該臨床科室的績效指標(biāo)總值，再乘以該科室類別的人均績效工資，即為該科室的績效考核金額。

醫(yī)技科室、行政后勤科室的考核指標(biāo)設(shè)計(jì)以工作性質(zhì)、風(fēng)險程度、勞動強(qiáng)度、專業(yè)技術(shù)技能等方面做為依據(jù)，由績效考核工作小組根據(jù)各個科室的具體工作情況擬定，報績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組通過確定，并按照與臨床科室相似的計(jì)算方法得出其科室績效考核金額。

3.科室下設(shè)績效考核二次分配小組

各個臨床科室下設(shè)醫(yī)療組，醫(yī)療組的績效工資由醫(yī)療組長負(fù)責(zé)二次分配，每個醫(yī)療組應(yīng)有高、中、初三級人員構(gòu)成，內(nèi)部構(gòu)成人員按照風(fēng)險崗位確定績效工資分配系數(shù)。實(shí)行患者自由選擇醫(yī)生，提高醫(yī)生的服務(wù)理念，保護(hù)不同層次醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

各護(hù)理單元的績效工資由護(hù)士長負(fù)責(zé)二次分配，各醫(yī)技科室的績效工資由科室主任負(fù)責(zé)二次分配。

4.人員分類別分層次考核

對個人的考核工作按照臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政、后勤人員等不同類別和層次分開進(jìn)行，確定不同的績效考核內(nèi)容和指標(biāo)，實(shí)行差別化的績效考核評價體系。根據(jù)工作性質(zhì)，把不同崗位的風(fēng)險、技術(shù)難度、職稱的高低、工作量的大小等不同情況一并納入考核要素，向高風(fēng)險和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干等醫(yī)務(wù)人員傾斜，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇，通過績效考核切實(shí)調(diào)動起全院職工的工作積極性。

（六）展望

1.落實(shí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策

公立醫(yī)院仍存在藥品零差率、新醫(yī)保支付方式的改革、提高職工待遇、教學(xué)科研、基本建設(shè)、設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等等方面帶來的資金壓力，政府應(yīng)落實(shí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策，以確保公立醫(yī)院績效考核改革工作的順利完成。

2.醫(yī)保部門的大力支持

隨著新醫(yī)保支付方式推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式的改革，醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)并監(jiān)督公立醫(yī)院合理控制醫(yī)保費(fèi)用，并全力保障醫(yī)?；鸢磿r足額支付。

新的績效考核體系，將促使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展方向，構(gòu)建符合新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向的績效考核體系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率的不斷提高，但新的績效考核體系目前仍處于摸索階段，需要在實(shí)踐工作中不斷探索、完善。

參考文獻(xiàn)：

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