DRGs視角下醫(yī)保病種付費(fèi)模式理論探討及適應(yīng)性分析

李冬巖

摘要：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們的經(jīng)濟(jì)水平有了很大的提升。我國的醫(yī)療行業(yè)面臨著諸多的弊端，普遍出現(xiàn)看病難的問題。在醫(yī)療保證的相關(guān)制度設(shè)立方面，存在制度的不合理。醫(yī)保支付模式在醫(yī)療制度行業(yè)占據(jù)較高層次的水平，但近幾年這種支付模式一直受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。如何完善這項(xiàng)醫(yī)保付費(fèi)模式，是本文研究的重點(diǎn)。本文通過對(duì)目前醫(yī)保支付模式的分析，借助DRGs研究原理進(jìn)行分析，從而確保醫(yī)保的合理付費(fèi)規(guī)范醫(yī)生的道德標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：DRGs;醫(yī)保病種;付費(fèi)模式;理論研究

一、醫(yī)保付費(fèi)模式的現(xiàn)狀分析

在我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)保證的前提下，居民看病都納入醫(yī)保的范疇，所以醫(yī)保付費(fèi)模式的合理性直接導(dǎo)致醫(yī)保制度的有效性。在社會(huì)醫(yī)療改革制度的變革下，醫(yī)保病種付費(fèi)的模式也是變革中的核心。目前，醫(yī)保付費(fèi)主要模式主要分為三個(gè)方面。

（一）針對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)

在患者進(jìn)行醫(yī)療過程中，所產(chǎn)生的一系列項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用全部由醫(yī)保部門核定。其核定的依據(jù)是按照醫(yī)療服務(wù)條例規(guī)定的價(jià)格，從而這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部交由患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)。這種按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的原則是每一個(gè)治療的服務(wù)項(xiàng)目都會(huì)有單獨(dú)的費(fèi)用，在最終出院后綜合計(jì)費(fèi)。一方面，醫(yī)院本身不是慈善機(jī)構(gòu)，需要在一定程度上謀取利益。另一方面，為了實(shí)現(xiàn)長久利益的發(fā)展，在對(duì)患者治療時(shí)，增加很多不必要的檢查和藥物。這使得醫(yī)保資金造成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上的浪費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院和患者之間的關(guān)系惡化，同時(shí)也體現(xiàn)了我國的醫(yī)患關(guān)系處于僵持的形式[1]。

（二）針對(duì)醫(yī)保額度值計(jì)費(fèi)

醫(yī)保部門的工作流程是圈定一部分醫(yī)療服務(wù)人員，通過對(duì)比以往的醫(yī)?？傮w額度的平均值，按照超出不補(bǔ)償，不足繼續(xù)使用的原則開展工作。雖然采用此醫(yī)保付費(fèi)模式可以短時(shí)間有效的解決一些醫(yī)療資金項(xiàng)目不合的弊端，但是長久以來無法徹底解決醫(yī)療行業(yè)服務(wù)項(xiàng)目的問題。

（三）針對(duì)醫(yī)保病種的診斷計(jì)費(fèi)

采取醫(yī)保病種付費(fèi)的原則是包含兩個(gè)部分：一是單病種計(jì)費(fèi)原則;二是DRGs計(jì)費(fèi)原則。何為單病種付費(fèi)原則？就是患者患上一種疾病，在治療過程中僅僅針對(duì)同一種疾病進(jìn)行付費(fèi)，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理此項(xiàng)疾病的基礎(chǔ)上使用了多少價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，醫(yī)保部門都會(huì)根據(jù)單病種規(guī)定的費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。采取此單病種計(jì)費(fèi)原則，可以有效的減少醫(yī)療部門不合理的收費(fèi)。何為DRGs計(jì)費(fèi)原則？DRGs是病種疾病相關(guān)組，依據(jù)患者的基本狀況綜合分析，從而系統(tǒng)化的研究患者所需要的醫(yī)療服務(wù)，并制定一定額度的費(fèi)用。通過大量的研究數(shù)據(jù)表明，病種付費(fèi)診斷原則可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的弊端[2]。

二、醫(yī)療服務(wù)的本體特征和醫(yī)保付費(fèi)模式的分析

（一）醫(yī)療制度的不可預(yù)測(cè)性分析

在醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展集中表現(xiàn)在疾病所帶來的不可預(yù)測(cè)性，導(dǎo)致不確定性因素限定了醫(yī)療衛(wèi)生保健市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)。通過這種界定因素的產(chǎn)生，將醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在整個(gè)行業(yè)市場(chǎng)中缺乏先導(dǎo)性地位，從而無法預(yù)測(cè)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。具體的分析如下：第一，患者的疾病具有突發(fā)性，在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)之前可能會(huì)存在因醫(yī)療資源產(chǎn)生的差異，限制了治療的水平。第二，在醫(yī)療服務(wù)的過程中由于患者患病的嚴(yán)重程度、患者的個(gè)人體質(zhì)因素、醫(yī)療人員的專業(yè)水平因素都會(huì)有一定的不可確定性，這就限制在醫(yī)療服務(wù)中不能斷定最優(yōu)的解決方案。第三，同樣在治療過程中，不同患者雖然患同一種病癥，但基于不同患者的體質(zhì)因素、恢復(fù)因素，在最終的結(jié)果上也存在差異[3]。

（二）醫(yī)療市場(chǎng)費(fèi)用支付的分析

醫(yī)療市場(chǎng)費(fèi)用支付主要分為兩種：產(chǎn)出結(jié)果付費(fèi)和投入價(jià)值付費(fèi)。在產(chǎn)品生產(chǎn)以及設(shè)計(jì)的投入源頭上是可以進(jìn)行把控，生產(chǎn)產(chǎn)出的銷售價(jià)格依照投入的價(jià)值作對(duì)比，根據(jù)企業(yè)的發(fā)展合力制定。在目前的各行各業(yè)中，普遍采用產(chǎn)出結(jié)果作為付費(fèi)的基本手段。這樣的付費(fèi)手段具有流程簡(jiǎn)單、交易便捷、成本較易控制等優(yōu)勢(shì)。但是，醫(yī)療行業(yè)的本體特征具有不可預(yù)測(cè)性，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的投入比例具有較多難以把控的因素，無法向其它產(chǎn)品（手機(jī)、數(shù)碼設(shè)備）一樣，導(dǎo)致很難控制投入要素付費(fèi)。對(duì)于產(chǎn)出結(jié)果付費(fèi)的手段，是最近比較流行的一種付費(fèi)手段。在病種付費(fèi)模式中，合理的控制醫(yī)保成本和有效減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力具有市場(chǎng)踐行的好處。也就是說，病種付費(fèi)的發(fā)展模式在控制醫(yī)保成本的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有了明顯的改善。

三、探究病種付費(fèi)模式中理論依據(jù)與狀況

（一）單病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的推行具有多元化，單病種付費(fèi)的方式具有規(guī)范可控性。單病種付費(fèi)是指患者在進(jìn)行治療后，不會(huì)被其它病癥所感染，只針對(duì)單一的病癥分析治療過程中的綜合費(fèi)用。由于單一的病種在治療的方式上以及術(shù)后恢復(fù)的情況都是在一定可控范圍之內(nèi)，這種我們可以將之歸納為產(chǎn)出結(jié)果付費(fèi)。下面對(duì)其中所暴露出的優(yōu)缺點(diǎn)作出相應(yīng)分析，優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)尾》N的醫(yī)保付費(fèi)是固定的，因此醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院不會(huì)使用價(jià)值過高的藥物從而使得醫(yī)療成本有所降低。提高醫(yī)院的成本核算效率，保證患者的費(fèi)用報(bào)銷比例，從而減少患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：由于不同地區(qū)所暴露的單一病種時(shí)有很大區(qū)別，比如糖尿病，在不同的地區(qū)所患病人數(shù)存在明顯的差異。同時(shí)針對(duì)病種所采取的政策也是有區(qū)別，這就誘導(dǎo)產(chǎn)生道德問題以及醫(yī)德作風(fēng)問題。通過綜上分析可知，單一病種付費(fèi)在成本和醫(yī)保費(fèi)用控制的層次上顯示出特有的作用，但是基于地理因素，環(huán)境因素下的不同領(lǐng)域無法應(yīng)對(duì)所有的單病種[4]。

（二）DRGs付費(fèi)模式的分析探討

DRGs付費(fèi)模式在醫(yī)療支出的作用是多角度實(shí)施的，可以根據(jù)患者的身體基本狀況，所患疾病的種類以及后續(xù)所采取的治療方式。通過多角度的研究分析對(duì)應(yīng)不同的編碼屬性，從而確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)的賠付金額。上面也分析過很多病種不是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，在醫(yī)療服務(wù)中具有不可預(yù)測(cè)性。但是基于診斷相關(guān)組的分類能夠把大多數(shù)疾病所規(guī)劃分類，避免醫(yī)療資源的不合理投入和降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力。DRGs付費(fèi)模式也在目前大中小規(guī)模的醫(yī)院中取得了顯著的成效。例如：以南京人民醫(yī)院在內(nèi)的三甲醫(yī)院通過對(duì)病種的選取作為研究案例，通過最終的研究結(jié)果表明，醫(yī)療成本比往年有多降低，但是醫(yī)院的成本和投入比例沒有降低，這也就說明采用DRGs付費(fèi)模式可以有效的確保醫(yī)保報(bào)銷比例的提高，降低醫(yī)院成本的不合理投入，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的改善[5]。

四、探究DRGs醫(yī)保付費(fèi)模式的方法

（一）建立DRGs分組，完善標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

通過建立DRGs分組，依據(jù)病例相統(tǒng)一的原則確保醫(yī)院對(duì)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。按照病種的分類可以有效作出管理，借助臨床路徑的手段將醫(yī)院的投入成本作出詳細(xì)的計(jì)劃，從而完善DRGs模式付費(fèi)。另外，基于此模式下的發(fā)展是建立在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的前提之下，隨著技術(shù)的不斷完善和改革，可以在后續(xù)的付費(fèi)模式中完善，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

（二）建立醫(yī)保資金預(yù)算，保證收支平衡

在進(jìn)行DRGs付費(fèi)模式的研究下，需要嚴(yán)格控制醫(yī)保資金的投入與占有比例。防止在醫(yī)保費(fèi)用過程中出現(xiàn)收支不平衡的現(xiàn)象。在對(duì)醫(yī)保金額的預(yù)防控制風(fēng)險(xiǎn)上，需要對(duì)總額費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算處理，并遵循一個(gè)所有支出都不能超過總額資金的原則。最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的管理預(yù)算，保證醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的平衡[6]。

（三）建立質(zhì)量評(píng)估手段，避免管理風(fēng)險(xiǎn)

由于DRGs付費(fèi)手段在一定的使用過程中會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在一些醫(yī)院在面對(duì)重癥病患者不愿意接收治療，反而主動(dòng)接收一些需要長期住院治療的患者，延長此類患者的住院時(shí)長和用藥數(shù)量，從而促進(jìn)醫(yī)院的利益最大化。應(yīng)對(duì)這樣道德風(fēng)險(xiǎn)，可以加大對(duì)醫(yī)院付費(fèi)手段的嚴(yán)格控制，并將臨床路徑滲透到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的全過程，每隔一段時(shí)間對(duì)醫(yī)院的DRGs付費(fèi)手段監(jiān)督，并依法納入后續(xù)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)估結(jié)果。

五、總結(jié)

綜上所述，病種付費(fèi)是當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的一大趨勢(shì)，我國要想在醫(yī)療行業(yè)具有適應(yīng)性和引導(dǎo)性，必須借助DRGs付費(fèi)模式改進(jìn)現(xiàn)有不合理的付費(fèi)模式。進(jìn)而有效規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)的改革與創(chuàng)新。

參考文獻(xiàn)：

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