李黎
摘 要:隨著中國經濟的飛速發(fā)展,人民生活水平日益提高,對自身身體素質的要求也日益提高?,F(xiàn)代社會在充盈人民的物質生活的同時也給人民的身體帶來了傷害,老百姓的醫(yī)療支出與日俱增。此時,醫(yī)療保障能夠減輕人們在醫(yī)療支出方面的壓力。在新醫(yī)改的背景下,省級中醫(yī)院如何調整自身的醫(yī)保工作值得研究。從醫(yī)療保障的現(xiàn)狀以及相關改進措施兩個方面,對新醫(yī)改背景下省級中醫(yī)院醫(yī)保工作進行研究。
關鍵詞:新醫(yī)改;省級中醫(yī)院;醫(yī)保工作;改進
中圖分類號:R197.3? ? ? ? 文獻標志碼:A? ? ? 文章編號:1673-291X(2019)27-0044-02
引言
醫(yī)改新政指出,要進一步完善藥品價格形成機制,強化價格、醫(yī)保、采購等政策的銜接,逐步建立符合我國藥品市場特點的藥價管理體系。建立健全醫(yī)保藥品支付標準,結合仿制藥質量和療效一致性評價工作,逐步按通用名制定藥品支付標準。
不久前,國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)的《關于推進按病種收費工作的通知》,要求各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費,城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。
醫(yī)保支付制度改革,對各大醫(yī)院都提出了新的挑戰(zhàn)。一方面,公民對于醫(yī)療保障的需求一直居高不下并且在不斷增長;另一方面,醫(yī)院的醫(yī)療保障基金是有限的。有限和無限之間必然會產生矛盾,如何去解決這種矛盾,成為現(xiàn)階段醫(yī)院在醫(yī)療保障工作中需要考慮的一個重要問題。
一、現(xiàn)狀分析
1.服務質量有待提高。新醫(yī)改政策的不斷推進擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面,這看起來似乎是一個利民的好事,但是在面積擴大的同時,卻有很多醫(yī)院忽略了效率以及質量。正如我們之前提到的,醫(yī)療保險的基金是有限的,只有將這些基金的效益達到最大化,才能真正減輕民眾的醫(yī)療負擔。醫(yī)療保險服務質量和效率的提高有賴于工作部門的管理結構,以及工作人員的素質和工作積極性的提高。
2.工作人員的政策意識有待增強。醫(yī)療保險部門的許多工作人員不能夠跟上醫(yī)療改革的步伐,還是固守老一套的政策,并且對政策的認識模糊不清。這樣在服務患者的時候容易讓患者懷疑醫(yī)院工作人員的專業(yè)性,對于醫(yī)院的名聲以及新醫(yī)改的推進都有著不利影響。此外,在無形中也加劇了醫(yī)患關系的緊張。
3.缺乏技術保障與支持。一些醫(yī)院還不能夠很好地運用信息技術來提高工作效率,即使有一些醫(yī)院采用了信息技術的支持,也仍然會出現(xiàn)各個窗口排長隊的情況。百姓就醫(yī)耗時長,需求得不到滿足,醫(yī)療保險工作也是如此,這種“供不應求”的現(xiàn)象是醫(yī)院和患者都在憂慮的問題。
4.未妥善解決慢性病患者日益增加的問題。我國人口老齡化問題日益嚴重,與之相伴的便是慢性病人口的增加以及慢性病病種的增加。慢性病患者被納入醫(yī)療保險范圍,醫(yī)療保險基金的消耗就會變得越來越快。對于這個問題,一直沒有提出有效的解決方案。
二、改進措施
1.改進醫(yī)療保險部門組織形式。在新醫(yī)改的背景下,為了更好地組織醫(yī)療保險工作,要建立一個由上而下的組織管理體系。首先,要有策略導向。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中,要建立醫(yī)療保險管理督導小組,對醫(yī)院的醫(yī)保工作進行指導和監(jiān)督,定期指出問題并商討出行之有效的解決策略。其次,要分工明確。在指導小組的統(tǒng)一領導下,下面的各職能部門各司其職,相互幫助。要避免出現(xiàn)人浮于事和工作懈怠的校級現(xiàn)象。最后,要實地監(jiān)督。醫(yī)療保險工作是否真正落實,就需要在現(xiàn)場的各個科室的醫(yī)生進行監(jiān)督工作。
2.落實制度保障。首先,積極尋求政府政策幫助。政府要統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度,把城鎮(zhèn)就業(yè)人員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農村居民醫(yī)保這三者有機地結合起來;要改變管理分散和管理混亂的現(xiàn)象,爭取實現(xiàn)政府部門統(tǒng)籌,通過借鑒社會保險的一些方法原則來規(guī)避醫(yī)療保險中可能遇到的問題和風險。其次,要利用財政對特殊群體進行補助。對于那些低保戶、建檔立卡家庭,以及重度傷殘人士等特殊群體要給予關心和補助,密切關注他們的醫(yī)療保險的落實情況;要統(tǒng)籌好醫(yī)療保險的辦理服務,從申請到辦理以及報賬,其間的各個環(huán)節(jié)都要盡可能地清楚簡潔。最后,在醫(yī)療保險的報銷方面,要做到一視同仁,公平對待。要不斷落實和完善各類疾病的報銷范圍,盡可能地覆蓋較多的疾病,有保障大病逐漸轉向既保障大病又保障小病轉變[1]。
3.創(chuàng)新醫(yī)療保險服務形式。如何支付醫(yī)療保險費用這個問題至今仍在討論中,由于基金的有限和需求的無限,醫(yī)療機構和醫(yī)保機構不可避免地會產生一些矛盾與爭端。因此,改變醫(yī)保的付費方式就變得尤為重要。醫(yī)療保險的支付形式多種多樣,不論采用何種形式,都會存在一定的弊端,我們只能根據情況,擇優(yōu)采用。新醫(yī)改中實行門診按人頭付費制度,住院按病種付費制度。對醫(yī)?;饘嵭辛丝傤~管理,有效地控制醫(yī)保基金的收支平衡問題,合理地控制了醫(yī)療費用上漲的問題。新醫(yī)改的實施改變了以前通過醫(yī)保目錄以及收費項目來約束醫(yī)院診療行為,現(xiàn)今醫(yī)保改變成了以人頭和病種的方式付費,從根本目的上顛覆了醫(yī)院和醫(yī)生的利益出發(fā)點。以人頭和病種付費的制度,更是杜絕了以前“以藥補醫(yī)”的不良現(xiàn)象。新醫(yī)改使醫(yī)院的盈利模式發(fā)生了變化,醫(yī)院需要結余更多醫(yī)保資金來提高盈利能力,而不是通過“以藥補醫(yī)”的方式來提高盈利[2]。
4.完善醫(yī)療保險報銷制度。醫(yī)療保險的報銷需要患者消費一定水平的金額,這種門檻費常常讓患者選擇一些自己其實不需要的醫(yī)療項目。新醫(yī)改進一步完善了醫(yī)療保險的報銷制度。新醫(yī)改固定按照門診費進行計算,起付線的標準相較以前有所統(tǒng)一,這樣的調整,不僅減少了不必要的醫(yī)療,降低了醫(yī)務人員的工作壓力,還加大了居民的住院保障[3]。
5.提高疾病有效救治率。一部分患有重度典型疾病的病人,需要特效藥。而這些特效藥往往超出了他們的支付范圍。新醫(yī)改將特效藥納入醫(yī)療保障體系,減輕了醫(yī)院醫(yī)保基金的壓力,醫(yī)院要抓住機會,將本來要用到特效藥方面的基金用到更有價值的地方。為那些有重大疾病或者突發(fā)疾病的患者提供醫(yī)?;?,以減少家庭醫(yī)療費用負擔,提升醫(yī)院的社會形象。此外,在現(xiàn)今中醫(yī)越來越受到人們歡迎的同時,可以結合中醫(yī)診療來提高疾病的救治率。醫(yī)院可以建立相關的中醫(yī)專家小組,討論和制定合理的具備實施性的中醫(yī)臨床路徑。從而避免不恰當?shù)脑\療行為,降低醫(yī)療費用。
6.加大信息普及宣傳力度。積極抓住時代帶來的技術優(yōu)勢,將互聯(lián)網信息技術與醫(yī)療保險服務有機結合起來。第一,利用互聯(lián)網可以對各種信息進行云存儲,建立起數(shù)據庫,將患者信息和藥品等醫(yī)療信息存儲在網上,便于查找以及保存。第二,充分利用信息網絡構建醫(yī)療保險結算的網絡平臺。第三,利用信息網絡加強同其他醫(yī)院的聯(lián)系與合作,從而更好地促進患者進行異地就醫(yī)。第四,利用信息技術實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)查與監(jiān)督,相互提供信息核對及協(xié)查服務,協(xié)同做好雙方定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。加強醫(yī)保實時監(jiān)控在醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的過程中將起到重要的作用。不斷加快新醫(yī)改的實施進程,完善醫(yī)療保險服務體系。在醫(yī)院建立起現(xiàn)代醫(yī)療保障制度,幫助其他三級醫(yī)院分擔一些門診的負擔,減輕患者就醫(yī)費用的負擔和壓力,緩和患者與醫(yī)生的矛盾,建立起良好的醫(yī)患關系。建立分級診療制度,引導醫(yī)生下基層進行診療,建立雙向轉診制度,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度,逐步在建立分級診療制度[4]。
7.加強三方溝通與互動。醫(yī)療保險涉及到患者、醫(yī)院以及醫(yī)療機構三方,因此,醫(yī)院要不斷加強與其他兩方的交流與互動,加強與參加醫(yī)保人員的溝通與交流,提升患者對醫(yī)院的好感度與滿意度,加強對醫(yī)療保險工作人員的培訓與考核,提高醫(yī)療保險工作人員的政策意識和工作素質,進而有效、靈活地運用醫(yī)保政策。除此之外,推行持卡就醫(yī)制度,將醫(yī)療保險質量作為導向,提升醫(yī)務人員自覺遵守醫(yī)療保險行為習慣,進而為患者提供優(yōu)質、簡便的服務,將醫(yī)院的整體工作成效提升。同時,建立健全醫(yī)院信息化系統(tǒng),將管理流程精細化,對現(xiàn)階段新形勢背景下的信息化管理充分認識,徹底改變以往的思維模式,加強對信息化建設的投入,引進應用軟件和先進的計算機,使工作人員的工作效率得到提升,并營造良好的經濟管理信息化氣氛,讓工作人員積極地參與到信息工作當中,保證經濟管理信息化建設良好、有效地融入到醫(yī)院內部工作中,并使工作人員接受與認可,同時積極配合進行工作,提升醫(yī)院的經濟管理效率。
8.提高管理標準。建立一個科學合理的管理標準有利于提高管理效率和管理質量,在新醫(yī)改的大背景下,醫(yī)院要結合自身情況來制定合理的工作標準。醫(yī)院要明確自身的管理現(xiàn)狀以及存在的優(yōu)勢,不斷擴大醫(yī)院的網絡結構和社會影響力不斷提升自身的競爭力,不斷加強內部管理水平。不斷引進優(yōu)秀人才,為醫(yī)療保險工作注入新鮮血液,將自身軟實力和競爭能力提升,并轉變?yōu)槌晒π汀2还苁谴笮凸⑨t(yī)院,還是縣級醫(yī)院,其工作重點均是患者、自身與醫(yī)療保險的關系,所以,制定規(guī)范化的醫(yī)保準則尤為關鍵。
結語
綜上所述,在新醫(yī)改的大背景下,要想推動醫(yī)療保險真正惠民利民,促使醫(yī)院獲得社會滿意與認可,就要不斷改進醫(yī)療保險管理模式與方法。對于醫(yī)療保險的管理,已經有許多學者已經在這一方面進行了深入的研究,并提出了很多深刻的見解。本文通過研究表明,首先,要積極借鑒榜樣醫(yī)院的管理經驗,結合自身實際情況加以應用;其次,要經常對日常的醫(yī)療保險管理進行監(jiān)管和反思,不斷地改進醫(yī)療保險管理的質量以及效率;最后,要積極地抓住技術帶來的機遇,利用信息技術使醫(yī)療保險工作便捷化、高效化[5]。
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