熊晨昱,周 意,成安慰,湯小朋,4
(1.美聯(lián)眾合動(dòng)物醫(yī)院,北京朝陽(yáng)100101;2.芭比堂動(dòng)物醫(yī)院望京分院,北京朝陽(yáng)100101;3.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,北京海淀100193;4.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京海淀100193)
硬膜外麻醉是指將局部麻醉藥注射至硬膜外腔,給動(dòng)物提供有效的局部麻醉與鎮(zhèn)痛效果[1]。布比卡因是硬膜外麻醉中最常用的局部麻醉藥,藥效是利多卡因的4倍。藥物起效較慢,通常為20~30 min,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),通??沙掷m(xù)2~10 h。在獸醫(yī)臨床常用的濃度為0.5%。藥物體積增加,藥物在硬膜外腔內(nèi)移行的長(zhǎng)度增加[2-3]。目前國(guó)內(nèi)獸醫(yī)臨床實(shí)施硬膜外麻醉技術(shù)的方法通常為盲扎,成功率不高,鮮見(jiàn)使用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)實(shí)施硬膜外麻醉[1]。因此試驗(yàn)旨在評(píng)估不同體積布比卡因用于犬硬膜外麻醉的體積效應(yīng),探究合適的藥物體積,指導(dǎo)臨床用藥,并探究不同方法進(jìn)行硬膜外麻醉的成功率,改善該技術(shù)的成功率。
1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 試驗(yàn)分為6組,ASA I-II級(jí)實(shí)驗(yàn)犬6只,雌雄各半,體重7.45±1.48 kg,年齡1~6歲。同一條件下飼養(yǎng)1周后進(jìn)行試驗(yàn),每只犬試驗(yàn)后間隔7 d后進(jìn)行下一輪試驗(yàn)。
1.2 設(shè)備與藥品 Patient Animal監(jiān)護(hù)儀(Votem,Korea,Zip.200-944)。Wagner壓力計(jì)(Force ten fdx digital force gage):WAGNER INSTRUMENTS,USA。0.5%鹽酸布比卡因:上海禾豐制藥有限公司,規(guī)格:5 mL/25mg,批號(hào):74151105。丙泊酚注射液:西安力邦制藥有限公司,規(guī)格:10 mL/0.1 g,批號(hào):11711231。鹽酸阿替美唑注射液:芬蘭Orion 制藥廠 Espoo 生產(chǎn)廠,規(guī)格:10 mL/50 mg(2011)外獸藥證字45號(hào)。鹽酸右美托咪定注射液(Dexmedetomidine hydrochloride):芬蘭Orion 制藥廠 Espoo 生產(chǎn)廠,規(guī)格:10 mL/5 mg(2011)外獸藥證字45號(hào)。神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS 12):B.Braun Melsungen AG,Germany。)
1.3 試驗(yàn)步驟 試驗(yàn)前,記錄動(dòng)物心率、呼吸頻率、血壓、體溫、雙后肢可承受壓力,作為基礎(chǔ)值。靜脈注射右美托咪啶3 μg/kg,15 min后靜脈緩慢注射丙泊酚至實(shí)驗(yàn)犬意識(shí)消失,犬俯臥保定。盲扎A(BL-A)、B(BL-B)、C(BL-C)組分別使用:0.5%布比卡因0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw;通過(guò)解剖定位,確定脊髓穿刺針位于硬膜外腔后緩慢推注相應(yīng)體積布比卡因。神經(jīng)刺激器A(S-A)、B(S-B)、C(S-C)組分別使用:0.5%布比卡因0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw;利用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)確定硬膜外腔后,緩慢推注相應(yīng)體積布比卡因。注射完藥物后,在t0(0 min),t1(5 min),t2(10 min),t3(15 min),t4(20 min),t5(25 min),t6(30 min),t7(45 min),t8(60 min),t9(90 min),t10(120 min)時(shí)間點(diǎn)分別監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。記錄起效時(shí)間,犬后肢恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。120 min之后每隔1 h進(jìn)行上述各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè),直至動(dòng)物完全恢復(fù)。
犬完全恢復(fù)后,間隔24 h,靜脈緩慢給予丙泊酚至實(shí)驗(yàn)犬意識(shí)消失,使用各組相同操作方法,緩慢注入等同布比卡因體積的碘海醇。保持布比卡因與碘海醇的給藥時(shí)間一致。碘海醇給藥結(jié)束后進(jìn)行腰薦椎側(cè)位X線片拍攝,記錄硬膜外腔分布(Epidural distribution,ED)值。
1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用聽(tīng)診器監(jiān)測(cè)動(dòng)物心率、呼吸頻率。利用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè),將監(jiān)護(hù)儀的專(zhuān)用血壓袖帶系于犬左前肢腕關(guān)節(jié)以上肘關(guān)節(jié)以下進(jìn)行測(cè)量。用溫度計(jì)測(cè)量動(dòng)物肛溫。利用壓力計(jì)按壓后肢趾部,犬出現(xiàn)反應(yīng)后撤除壓力計(jì),記錄后肢可承受壓力值。用止血鉗鉗夾脊柱兩側(cè)皮膚,觀察犬有無(wú)反應(yīng),記錄無(wú)反應(yīng)的區(qū)域長(zhǎng)度,并進(jìn)行感覺(jué)阻滯(SB值)評(píng)分。觀察后肢運(yùn)動(dòng)阻滯(MB值)情況并評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1[5]。ED值測(cè)量通過(guò)計(jì)算X線片造影劑移行距離與脊椎相對(duì)位置來(lái)確定,若脊椎有一半未被造影劑覆蓋則不被記錄。若硬膜外麻醉時(shí)間持續(xù)大于2 h,則視為操作成功。
表1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]
1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件,對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行一維方差分析,試驗(yàn)結(jié)果以平均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示,對(duì)等級(jí)變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異顯著,P<0.01為差異極顯著。圖表均使用 Microsoft Excel 軟件繪制。
2.1 各組心率、呼吸頻率、血壓、體溫的比較 分別將BL三組、S組三組組內(nèi)及組間進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)各組組內(nèi)與組間心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、平均壓、體溫變化均無(wú)顯著差異(P>0.05),BL組與S組同一劑量各組數(shù)據(jù)的組間對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。
2.2 各組硬膜外麻醉持續(xù)時(shí)間的比較 使用同種方法時(shí),A組硬膜外麻醉持續(xù)時(shí)間明顯低于B組和C組,兩種方法的組間差異均為極顯著(P<0.01),但是B組和C組的組間差異不顯著(P>0.05)。同劑量不同方法的A、B、C三組,組間均無(wú)顯著差異(P>0.05)。
2.3 各組SB值的比較 各組SB值見(jiàn)表2,BL組與S組的A、B組組間均無(wú)顯著差異(P>0.05),而使用不同方法時(shí)A組SB值均顯著低于C組(P<0.05)。不同方法同種劑量對(duì)比時(shí),BL-A組與S-A、BL-B組與S-B組組無(wú)顯著差異(P>0.05),BL-C組顯著低于S-C組(P<0.05)。
表2 各組硬膜外麻醉持續(xù)時(shí)間和SB值 (n=36)
2.4 不同體積藥物ED值的比較 不同劑量組的ED值見(jiàn)表3,注入0.1 mL/kg·bw(A組)時(shí),碘海醇可移行至第5腰椎至第6腰椎,小于0.2 mL/kg·bw(B組)(第11胸椎至第12胸椎)和0.4 mL/kg·bw組(第2胸椎和第3胸椎),組間差異均為極顯著(P<0.01)。0.2 mL/kg·bw(B組)小于0.4 mL/kg·bw(C組),組間差異極顯著(P<0.01)。
表3 各組ED值結(jié)果 (n=36)
2.5 各組后肢趾部可承受壓力的比較 各組在布比卡因給藥后后肢趾部可承受壓力均顯著上升,見(jiàn)圖1。BL-A組與S-A組在給藥后15~20 min達(dá)到最大值,維持在6~10 kg左右,約1 h后逐漸下降,2 h后恢復(fù)正常。BL-B組與S-B組在20~25 min達(dá)到最大值,維持在10~12 kg之間,約1 h后逐漸下降,7 h后恢復(fù)正常。BL-C組與S-C組在5~15 min達(dá)到最大值,維持在14~18 kg之間,約2 h后逐漸下降,7 h后恢復(fù)正常。
2.6 各組感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的比較 同種方法不同劑量組(見(jiàn)表4),A、B、C三組兩兩對(duì)比,感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的組間差異均為極顯著(P<0.01),劑量升高阻滯程度升高。
2.7 BL組與S組成功率比較 本次試驗(yàn)中BL組一共進(jìn)行28次硬膜外麻醉操作,成功率為64.29%(18/28),S組一共進(jìn)行22次硬膜外麻醉操作,成功率為81.81%(18/22)。組間無(wú)顯著差異(P>0.05)。
圖1 各組不同時(shí)間點(diǎn)后肢壓力值結(jié)果
表4 感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分 (n=36)
3.1 不同體積布比卡因?qū)B值和ED值的影響 皮片感覺(jué)阻滯的區(qū)域與藥物體積有很大的關(guān)系[6],且藥物在硬膜外腔移行的距離與皮片感覺(jué)阻滯程度具有相關(guān)性[7-8]。Won-gyun Son等人發(fā)現(xiàn)在試驗(yàn)中ED與SB相差較大,相關(guān)性顯著[9]。本試驗(yàn)SB值均隨劑量增加而增加, BL組3種劑量下SB值由低到高分別為1.67±1.37、2.5±0.55、4.67±2.94。S組3種劑量下SB值由低到高分別為0.67±1.15、2.83±1.47、7.8±4.66,不同劑量組組間差異顯著(P<0.05)。本次結(jié)果與Won-gyun Son等人試驗(yàn)結(jié)果相符,說(shuō)明相同劑量下ED值明顯高于SB值。Freire等人[10]對(duì)不同體積 0.25% 布比卡因硬膜外麻醉的SB值進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw的布比卡因分別能夠到達(dá)第3腰椎、第9胸椎水平。本次試驗(yàn)的不同劑量組ED值由低到高分別為2.83±0.75、9.67±2.66、17.17±2.14。注入0.1 mL/kg·bw碘海醇可移行至第5腰椎至第6腰椎,小于0.2 mL/kg·bw組(第11胸椎至第12胸椎)和0.4 mL/kg·bw組(第2胸椎和第3胸椎),組間差異均為極顯著(P<0.01)。ED值試驗(yàn)結(jié)果大于Freire等人的試驗(yàn),文獻(xiàn)表明除藥物體積之外,推藥時(shí)間、單位面積壓力、藥物濃度等因素都會(huì)影響ED值結(jié)果,影響因素和結(jié)果有待進(jìn)一步研究。
3.2 不同體積布比卡因?qū)笾翰靠沙惺軌毫?、感覺(jué)阻滯的影響 William J.Tranquilli的文獻(xiàn)中提到藥物體積是影響局部麻醉藥效果的重要因素,通常硬膜外麻醉注射的體積為0.14~0.22 mL/kg·bw之間,在硬膜外腔分布的長(zhǎng)度不同。使用0.22 mL/kg·bw 0.5%布比卡因進(jìn)行硬膜外麻醉時(shí),有80%的犬均可以達(dá)到腰部(第12胸椎至第1腰椎),而0.14 mL/kg·bw~0.15 mL/kg·bw的0.5%布比卡因只能提供30%~70%的犬腰部感覺(jué)阻滯效果[11]。本次試驗(yàn)中,使用0.1 mL/kg· bw 0.5%布比卡因時(shí)腰薦部和后背側(cè)肋骨周?chē)闯霈F(xiàn)感覺(jué)阻滯,而后肢趾部感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯良好。6組試驗(yàn)組中,布比卡因給藥后,后肢趾部可承受壓力迅速上升,組內(nèi)差異極顯著,不同劑量組進(jìn)行兩兩對(duì)比,組間差異極顯著。由結(jié)果可知,隨著劑量升高,感覺(jué)阻滯的程度明顯升高,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也明顯升高,感覺(jué)阻滯的持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛程度表現(xiàn)為劑量依賴(lài)性,與前人試驗(yàn)相符。
3.3 不同體積布比卡因?qū)笾\(yùn)動(dòng)阻滯的影響 Feldman等人研究表明,使用0.75%布比卡因0.14 mg/kg·bw進(jìn)行硬膜外麻醉,運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間約160 min[12]。本試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于160 min。在本試驗(yàn)中,6組在布比卡因給藥5 min 后運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均大幅度下降。BL-A組與S-A組約在4~6 h恢復(fù)至3分。BL-B與S-B組約在7 h恢復(fù)至3分。BL-C組與S-C組約在布比卡因給藥后8 h恢復(fù)至3分。結(jié)果表明局部麻醉藥對(duì)于運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均具有劑量依賴(lài)性,劑量增加,運(yùn)動(dòng)阻滯程度越高,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。推測(cè)本次實(shí)驗(yàn)所用體積大于Feldman等人試驗(yàn),增加藥物體積能夠一定程度延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間[11]。
3.4 不同方法進(jìn)行硬膜外麻醉對(duì)成功率的影響 Fernando L和Garcia-Pereira評(píng)估了盲扎法和神經(jīng)刺激器定位法的成功率,結(jié)果顯示,盲扎法和神經(jīng)刺激器定位法的敏感性分別為89%和83%[13]。本試驗(yàn)中BL組一共進(jìn)行28次硬膜外麻醉操作,使用盲扎法定位,成功率為64.29%(18/28),S組一共進(jìn)行22次硬膜外麻醉操作,成功率為81.81%。組間無(wú)顯著差異(P>0.05)。試驗(yàn)結(jié)果可能與試驗(yàn)樣本量和操作人員的技術(shù)相關(guān)。
本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),使用0.5%布比卡因進(jìn)行犬硬膜外麻醉產(chǎn)生感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間和阻滯程度隨藥物體積增加(0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw)而增加。使用不同體積(0.1 mL/kg·bw、0.2 mL/kg·bw、0.4 mL/kg·bw)0.5%布比卡因硬膜外麻醉對(duì)心率、呼吸頻率、體溫?zé)o顯著影響。本次試驗(yàn)中盲扎與神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下對(duì)硬膜外麻醉的成功率無(wú)顯著影響。在獸醫(yī)臨床實(shí)踐中,可以根據(jù)操作者對(duì)于感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯和持續(xù)時(shí)間的不同需求合理的調(diào)整布比卡因的體積,通過(guò)多次實(shí)踐,可以提高硬膜外麻醉盲扎操作的成功率。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的麻醉師,建議使用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)進(jìn)行硬膜外麻醉,提高成功率。