黃雅蓮，林 琳，唐 平

(1.成都醫(yī)學(xué)院四川應(yīng)用心理學(xué)研究中心，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心，四川 成都 610500)

2018全球阿爾茨海默病報告顯示[1]，全世界共有5000萬人罹患老年癡呆，預(yù)計2030年將達(dá)到8200萬人，2050年更突破1.52億人，平均每3秒就有1人罹患老年癡呆。目前，我國老年性癡呆患者近1000萬，預(yù)計2030年，將達(dá)到3000多萬，成為威脅老年健康的第四大殺手；同時，我國老年癡呆發(fā)病率隨著年齡的增長增高，85歲及以上高齡老人發(fā)病率高達(dá)20%[2]。我國作為世界上老年癡呆患者人數(shù)最多的國家，隨著老齡化形勢的不斷加劇，高額的養(yǎng)老和醫(yī)療費(fèi)用和照護(hù)費(fèi)用，以及長期照料所需的人力、設(shè)施等問題將更加突出，將給社會、家庭帶來沉重的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國專門針對老年癡呆患者的醫(yī)療保障制度幾乎空白[3]，如果這樣一個龐大群體的合法醫(yī)療權(quán)益得不到維護(hù)，必將對我國經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展和社會的和諧建設(shè)提出嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。

本文回顧了我國學(xué)者關(guān)于老年癡呆相關(guān)醫(yī)療保障法律制度的研究現(xiàn)狀，分析現(xiàn)有醫(yī)療保障法律制度存在的問題，并有針對性地提出完善老年癡呆醫(yī)療保障相關(guān)的法律制度的對策。

1 文獻(xiàn)計量分析

研究選取1998年以來的文獻(xiàn)資料分析是因為我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系始于1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險[4]。以CNKI數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，以中文主題詞“醫(yī)療保險”“醫(yī)療保障”“醫(yī)保制度”及“癡呆”“老年癡呆”“阿爾茨海默”或“失智老人”進(jìn)行主題檢索。檢索了1998年至2019年2月間中文公開發(fā)表的各類相關(guān)研究的文獻(xiàn)和資料，剔除報紙、會議、新聞報道、信息摘錄不全、期刊快訊等無關(guān)文獻(xiàn)和資料，共檢出53篇文獻(xiàn)。

從文獻(xiàn)數(shù)量來看，總體而言，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量較少，發(fā)文量自2012年開始增長，2016年相關(guān)發(fā)表量達(dá)到峰值，與這一時段國家政策走勢密切相關(guān)。通過關(guān)鍵詞分布可以看出，研究內(nèi)容主要集中在老年人的醫(yī)療保險、護(hù)理保險制度、長期照護(hù)需求、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老模式等方面。以老年癡呆這一特殊群體作為研究對象的研究占少數(shù)，主要關(guān)注該群體的長期照護(hù)服務(wù)需求及長期照護(hù)保險制度模式、影響因素、國際經(jīng)驗借鑒等問題，見表1。

表1 我國老年癡呆醫(yī)療保險研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞(頻次≥5)

2 老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度存在的問題

根據(jù)在CNKI數(shù)據(jù)庫中檢出文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行梳理，結(jié)合專業(yè)知識，分析我國老年癡呆患者醫(yī)療保障相關(guān)法律制度主要存在以下問題。

2.1 老年癡呆患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重

2015全球阿爾茨海默病報告[5]指出，2015年全球護(hù)理老年癡呆產(chǎn)生的總費(fèi)用約為8180億美元，比2010年增長35%，到2030年預(yù)計增至2萬億美元。老年癡呆的護(hù)理和治療費(fèi)用高昂。雖然老年癡呆患者大多來自于低收入及中等收入國家，但其僅占全球總護(hù)理費(fèi)用的比例不到10%，其余均來自高收入國家。2018年美國老年癡呆患者的總醫(yī)保支出約為2770億，其中67%的費(fèi)用用于醫(yī)療保障制度和醫(yī)療補(bǔ)助制度的醫(yī)保開支。老年癡呆產(chǎn)生的龐大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將給我國醫(yī)療保險基金帶來沉重的壓力。

2.2 法律保障制度缺損

廣州市、臺州市、成都市、自貢市、烏魯木齊市、江西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)等多地相繼將老年癡呆納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療門診慢性病管理報銷范圍，商業(yè)健康險中的重疾險也將該病納入保障范圍，切實緩解了許多老年癡呆患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是我國尚未出臺專門針對老年癡呆患者醫(yī)療保障的法律制度。雖然《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》對癡呆老人應(yīng)當(dāng)實施監(jiān)護(hù)做出了規(guī)定，但缺乏具體實施細(xì)則和單獨針對該群體的具體條文，只籠統(tǒng)規(guī)定了老年人的醫(yī)療及社會保障，可操作性不強(qiáng)，不能真正解決癡呆老人的照護(hù)問題。我國司法操作通常把老年癡呆癥患者視為精神疾病患者，帶有一定社會歧視性，給患者及其家庭造成一定心理負(fù)擔(dān)。一方面老年人的智力隨年齡增長逐漸消退，癡呆是老年期常見的智力障礙，因此在具體的司法操作中存在難以準(zhǔn)確劃定老年人意識能力不健全的程度的問題；另一方面現(xiàn)行法律制度對于精神疾病患者提供的保護(hù)也不充分，保障力度不足、報銷水平低等問題依然存在。據(jù)統(tǒng)計，我國的1600萬重性精神病患者中，到醫(yī)院就診的僅占20%，高達(dá)80%的患者流散于社會中；而就診的精神殘疾患者中，94.5%的患者治療費(fèi)用無法報銷[6]。同時，醫(yī)療救助門檻較高，許多貧困精神殘疾患者無法納入醫(yī)療救助范疇。研究發(fā)現(xiàn)有近73%的貧困精神殘疾患者家庭未獲得醫(yī)療救助[7]。

2.3 社會參與機(jī)制缺失

社會參與機(jī)制是指一個國家的公眾對其社會和公共利益及相關(guān)事務(wù)的認(rèn)同以及對自身利益的關(guān)心為基礎(chǔ)，積極參與社會發(fā)展活動的過程和方式[8]。醫(yī)療保障體系中的社會參與能力，主要包括疾病風(fēng)險共濟(jì)的能力以及參保者在不同統(tǒng)籌地區(qū)間的流動、參與社會事務(wù)的能力。目前我國醫(yī)療保障制度以“自愿參保、大病統(tǒng)籌”為原則，統(tǒng)籌層次大部分在市縣兩級，已將老年癡呆納入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險醫(yī)療門診慢性病管理報銷范圍的部分地區(qū)也僅在城鎮(zhèn)實施，尚未做到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，參保人數(shù)總量受限，導(dǎo)致醫(yī)保基金規(guī)模較小。因各地籌資水平、給付水準(zhǔn)、繳費(fèi)年限等差異導(dǎo)致異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算復(fù)雜，參保者跨區(qū)域流動較差，出現(xiàn)重復(fù)參?；虮慌懦庥谥贫戎獾葐栴}。偏低的統(tǒng)籌層次和疾病譜的變化，使得老年癡呆患者使用的很多藥物不屬于國家基本醫(yī)保藥品目錄，老年癡呆藥品藥費(fèi)自負(fù)比例仍然比較高，因而醫(yī)?；饚椭鷧⒈Ｕ叩挚辜膊★L(fēng)險的能力大大受限，難以滿足實際醫(yī)療服務(wù)需求。多數(shù)高齡老人文化程度較低和普法教育的缺位，導(dǎo)致很多癡呆老人及其照顧者缺乏權(quán)利意識和法律意識，道德標(biāo)準(zhǔn)或親友協(xié)調(diào)成為維護(hù)權(quán)益和解決糾紛的途徑。這些都說明公眾對于社會事務(wù)的參與能力不夠，社會參與機(jī)制缺失。

2.4 長期照護(hù)制度缺位

為癡呆老人提供及時的、連續(xù)的、整合的醫(yī)療、護(hù)理和生活照料全方位服務(wù)是長期照護(hù)保險制度新的國際改革方向[9]。我國國務(wù)院及各級政府一直高度重視長期照護(hù)保障工作，出臺了一系列政策。2013年9月，國務(wù)院相繼發(fā)布第35號文和第40號文，分別提出開發(fā)適合老年人的保險產(chǎn)品和長期護(hù)理商業(yè)保險；2014年8月，“新國十條”提出開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險；2015年，“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點”寫入“十三五”規(guī)劃；2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，公布首批試點城市15個，力爭在2020年之前，基本形成適應(yīng)我國社會的長期護(hù)理保險制度政策框架[10]。雖然國家已多次提出要積極建立長期照護(hù)保險制度，但目前還沒有出臺長期照護(hù)相關(guān)的法律法規(guī)，缺乏相應(yīng)的約束及監(jiān)管，法制建設(shè)明顯滯后，仍處于試點階段。在試點過程中，青島、成都等多個城市均提到根據(jù)老人失能程度或者是護(hù)理需求評估提供照護(hù)服務(wù)及費(fèi)用報銷，但在保障范圍、保障內(nèi)容、資金籌集、給付標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦單位不一等方面存在問題，缺乏統(tǒng)一的評估體系。

3 對完善老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度的建議

3.1 確立政府主導(dǎo)的立法理念

西方發(fā)達(dá)國家體制建設(shè)較為成熟，提示我們要形成和促進(jìn)醫(yī)療保障制度的健康運(yùn)行必須堅持立法先行，將制度上升為國家意志。我國政府應(yīng)在老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度的建設(shè)和完善中牢固樹立政府主導(dǎo)的立法理念，分階段、有重點地逐步由地方立法向中央立法轉(zhuǎn)變，并確立各自權(quán)限，提高立法層次，積極做好老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度體系的統(tǒng)籌規(guī)劃；加快老年癡呆患者醫(yī)療保障制度立法的步伐，以社會公平為價值理念，實現(xiàn)人人平等、公平地享有醫(yī)療保障。同時，由于各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，因此，在具體的繳費(fèi)水平、給付水平、信息化建設(shè)水平等方面應(yīng)根據(jù)各地實際情況制定相匹配的方案。

3.2 完善醫(yī)療保障的制度體系

完善現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度體系，一方面要明確責(zé)任主體，以政府保障為主，以充分發(fā)揮社會保險的基礎(chǔ)性和公益性為主，商業(yè)保險的靈活性為輔，建立更加貼合老年癡呆患者實際的多層次的醫(yī)療保障制度體系，制訂基本的醫(yī)療保險法規(guī)，增強(qiáng)醫(yī)療市場的良性競爭。從德國、英國、日本等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，從保費(fèi)繳納、監(jiān)管、籌資到調(diào)控，都有相應(yīng)的法律法規(guī)明確相關(guān)責(zé)任主體與職責(zé)，保障各個環(huán)節(jié)有效運(yùn)行。例如，為了完善長期照護(hù)保險制度，德國同時頒布了《聯(lián)邦照料法》《確保照護(hù)質(zhì)量法》《負(fù)擔(dān)補(bǔ)償法》[11]；日本則同時頒布了《護(hù)理保險制度》[12]。另一方面政府要提高醫(yī)療保障的水平，擴(kuò)大保障范圍。一是創(chuàng)新籌資模式，規(guī)范商業(yè)保險準(zhǔn)入門檻，將護(hù)理保險及醫(yī)療保險的個人賬戶融通使用。二是從群體、層次兩方面統(tǒng)籌，將所有老年癡呆患病人群都納入保障范圍，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差異。

3.3 健全醫(yī)療保障的實施機(jī)制

強(qiáng)有力的制度、措施是促進(jìn)老年癡呆患者醫(yī)療保障制度功效發(fā)揮的堅強(qiáng)后盾。首先，政府要加大對老年癡呆醫(yī)療服務(wù)、藥物研發(fā)等領(lǐng)域的財政投入，對相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院逐年增加財政補(bǔ)助的比例，盡可能減少在醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中出現(xiàn)的問題。其次，應(yīng)建立專門的機(jī)構(gòu)審理老年癡呆患者醫(yī)療保障的爭議案件，依法及時審理該領(lǐng)域里發(fā)生的違法、犯罪案件，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，以免進(jìn)一步加大老年癡呆家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障老年癡呆患者及其照料者的合法權(quán)益，獲得有力的司法保護(hù)。第三，按照管辦分離的原則，在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城市街道設(shè)立適合老年癡呆醫(yī)療保障制度特點、方便參保對象、靈活多樣的相對獨立的老年癡呆特殊病種醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，注重醫(yī)療保障服務(wù)輸送的可及性。第四，利用物聯(lián)網(wǎng)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算等先進(jìn)技術(shù)，加強(qiáng)對老年癡呆疾病的宣傳教育力度，幫助社會成員科學(xué)認(rèn)識老年癡呆疾病及其危害性，熟悉科學(xué)的預(yù)防和治療方法，并納入各級公共衛(wèi)生考核體系。

3.4 暢通醫(yī)療保障的救濟(jì)途徑

無救濟(jì)即無權(quán)利。老年癡呆的醫(yī)療費(fèi)用昂貴，且需要長期接受治療和照護(hù)，每年花費(fèi)近10萬，甚至更多，一般家庭難以承受。因此，確保救濟(jì)途徑的暢通，是對老年癡呆患者及其家庭權(quán)利的保障，也是對政府權(quán)力的制約。實施精準(zhǔn)扶貧，筑牢醫(yī)療保障底線，重點對家里有老年癡呆患者的農(nóng)村貧困家庭開展醫(yī)療救助，盡可能減少因病致貧、因貧致病、貧病交加、重新返貧的現(xiàn)象。在實踐中，當(dāng)老年癡呆患者相應(yīng)的權(quán)利受到損害時，要盡可能地使當(dāng)事人以最簡單快捷、收費(fèi)低廉的程序獲得救濟(jì)；根據(jù)癡呆的不同程度，分類制訂醫(yī)療救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)，將老年癡呆重癥患者優(yōu)先納入低保范圍；對家里有老年癡呆患者的困難家庭參保及其難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助和家庭照料方面的幫助，對出現(xiàn)負(fù)面情緒和精神壓力較大的家庭及時提供心理慰藉和心理輔導(dǎo)；引導(dǎo)和鼓勵社會力量捐贈救助老年癡呆患者家庭，并制定相關(guān)免稅政策和綠色通道。