對日本養(yǎng)老制度的體會與思考

曹 玥，王 崢

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

世界衛(wèi)生組織(WHO)定義：一個(gè)國家65歲以上的人口占總?cè)丝诘?%以上即稱為老齡化社會(aging society)；達(dá)百分之14%即稱老齡社會(aged society)；達(dá)百分之20%則稱超老齡社會(hyper-aged society)。根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù)，全球老齡人口比例已于2002年超過7%，2014年達(dá)到8.873%[1]。因此，進(jìn)入2l世紀(jì)，老齡化已經(jīng)成為世界性現(xiàn)象。截至2017年9月，日本65歲以上人口數(shù)多達(dá)3514萬，占總?cè)丝诘谋壤秊?7.7%，高居全球第一位[2]。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2016年人口抽樣調(diào)查，我國現(xiàn)在大約有1.5億老年人，約占總?cè)丝诒壤?0.8%，已經(jīng)步入老齡化社會，即將步入高齡社會[3]。日本是現(xiàn)有的建立養(yǎng)老制度較為完善的國家。因此，筆者于2018年8月前往日本東京，對多家研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老設(shè)施進(jìn)行了深入的學(xué)習(xí)交流，對日本養(yǎng)老制度有一定的體會和思考?，F(xiàn)結(jié)合我國的情況進(jìn)行分析，以期對我國養(yǎng)老制度的建立有所啟示。

1 日本養(yǎng)老制度的歷史與現(xiàn)狀

1.1 歷史

1961年，日本政府正式普及保險(xiǎn)制度，建立養(yǎng)老金制度(老齡化率5.7%)。1966年，政府設(shè)立老年人保健法。1970年，日本正式進(jìn)入老齡化社會(老齡化率7%)。1973年，70歲以上老人享受免費(fèi)醫(yī)療。隨著老齡化率不斷增加，醫(yī)院經(jīng)營壓力巨大，1983年，廢除運(yùn)行了10年的老年人免費(fèi)看病的制度，提出新的老年人保健法。

2000年日本老齡化率達(dá)17.4%，進(jìn)入老齡社會，日本政府出臺介護(hù)保險(xiǎn)法。隨后，2008年出臺了針對75歲以上高齡老人的醫(yī)療法規(guī)。但是由于政府財(cái)政支出仍高，并出現(xiàn)一系列弊端，2011年對介護(hù)保險(xiǎn)法被進(jìn)一步修訂完善。見表1。

表1 日本社會保障制度的立法計(jì)事表

1.2 現(xiàn)狀

日本相關(guān)機(jī)構(gòu)研究表明，2005年到2050年期間，青年人口逐漸減少，老年人逐漸增多，年輕人壓力越來越大。未來，日本老年人口還將不斷增加，出生人數(shù)不斷降低，預(yù)計(jì)2055年老齡化率將達(dá)到40.5%，出生率僅1.26%，生產(chǎn)力人口(15～64歲)逐漸降低，日本已進(jìn)入超老齡化社會階段。在過去的96年中，日本逐漸形成了一套較為完善的養(yǎng)老制度，以社會保險(xiǎn)為主要內(nèi)容，其特點(diǎn)為頂層設(shè)計(jì)、制度完善、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、模式多樣。

目前，由于社會保險(xiǎn)大部分都由日本財(cái)政撥款來支付，導(dǎo)致社會保障負(fù)擔(dān)很大，因此，日本政府將針對少子老齡化社會實(shí)行經(jīng)濟(jì)政策輔助運(yùn)營。2014年4月1日起，消費(fèi)稅率由5%提高到8%，然后，2015年10月1日起再提高到10%，并將消費(fèi)稅作為社會保障的固定資金來源[4]。其次，日本政府制定一系列措施來鼓勵(lì)較少的勞動人口來支撐大量老年人，例如鼓勵(lì)退休人員回崗再就業(yè)、鼓勵(lì)婚后的家庭主婦返回社會等。此外，面對現(xiàn)在老齡化、癡呆等問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須采用初級保健，包括門診以及家庭為基礎(chǔ)的保健、護(hù)理保健以及康復(fù)等，所以政府決定將全科醫(yī)師作為?？苼砼嘤?xùn)[5]。

2 日本現(xiàn)行的社會保障制度

二戰(zhàn)后日本構(gòu)筑了龐大、較為完善的社會保障體系，主要由年金保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、勞災(zāi)保險(xiǎn)、雇傭保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)組成。該體系的建立對維持日本經(jīng)濟(jì)社會的穩(wěn)定發(fā)展發(fā)揮了重要作用。隨著日本進(jìn)入少子老齡化社會，日本用于65歲以上老年人的年金保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)這三項(xiàng)合計(jì)占社會保障支付總額的比重，2004年度突破了70%，目前仍為69%左右[6]。因此，政府也在不斷對其社會保障制度進(jìn)行改革。其中養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和介護(hù)保險(xiǎn)制度是老年保險(xiǎn)的重要組成部分。

2.1 養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

日本的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度又叫年金制度，始于20世紀(jì)40年代，有3種：第1種是基礎(chǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)，要求20歲以上60歲以下在日本擁有居住權(quán)的居民必須加入。第2種是與收入相關(guān)，包括厚生年金和共濟(jì)年金，面向大中型私企。這兩個(gè)層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)都屬于強(qiáng)制險(xiǎn)種，又稱公共養(yǎng)老金。第3種是企業(yè)年金，可選擇性強(qiáng)，可以自由選擇加入與否。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)由3個(gè)方面支付：①公費(fèi)，占50%，由政府支付；②被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付(例如教師保險(xiǎn)組合、公務(wù)員保險(xiǎn)組合等)30%；③個(gè)人承擔(dān)剩下的20%。上述被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)成比較復(fù)雜，一般包括：協(xié)會健保：針對中小企業(yè)；保健組合：大企業(yè)、教師、船員等；共濟(jì)組合：大學(xué)等；國保：沒有收入的公民和學(xué)生[7]。

目前日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著巨大的挑戰(zhàn)。從1985年開始，醫(yī)療費(fèi)用每年都在增長，高齡老人醫(yī)療費(fèi)用也不斷在增長。每人的醫(yī)療費(fèi)用占收入的比例從1985年6.1%，增長到2016年10.9%。醫(yī)保中的支援金占40%左右，來自國保、健保、協(xié)會保險(xiǎn)。但是現(xiàn)在日本經(jīng)濟(jì)處于低谷狀態(tài)，企業(yè)不再愿意為政府支付這40%醫(yī)療費(fèi)用。面對高齡老年人醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否應(yīng)該存在和改革，對日本政府來說是一項(xiàng)巨大的課題。

2.3 介護(hù)保險(xiǎn)制度

日本的介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用中，10%由個(gè)人承擔(dān)，90%由國家承擔(dān)，其中國家承擔(dān)部分50%來自稅金，50%來自國家保險(xiǎn)。根據(jù)介護(hù)保險(xiǎn)法認(rèn)定的需要介護(hù)者數(shù)量從2000年的218萬人上升至2016年的622萬人。其中，65～70歲年輕老年人中需要介護(hù)的只占3%，而90～95歲需要介護(hù)的占71%。再加上日本是長壽國家，國家承擔(dān)著巨大的壓力。

因此，日本政府還在不斷改進(jìn)相關(guān)措施：①保險(xiǎn)制度根據(jù)社會實(shí)際情況不斷更新修改，醫(yī)療保險(xiǎn)2年1次修訂，介護(hù)保險(xiǎn)法修訂3年1次。而2018年正是醫(yī)療保險(xiǎn)和介護(hù)保險(xiǎn)同時(shí)修訂的機(jī)會，從2019年開始將挪用醫(yī)療保險(xiǎn)到介護(hù)保險(xiǎn)，以加大養(yǎng)老的支持。②注重發(fā)揮區(qū)域綜合護(hù)理體系中小醫(yī)院院長和醫(yī)生的作用，這部分人享受更多社會補(bǔ)貼；而對病人和社會而言，這樣能降低住院費(fèi)用，提高門診和居家醫(yī)療費(fèi)用，減輕高額的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3 日本養(yǎng)老體系的組成

除了上述政府在養(yǎng)老制度上的制定以外，日本養(yǎng)老體系的組成還體現(xiàn)在健康養(yǎng)老理念、醫(yī)院床位分期，以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式等方面。

3.1 先進(jìn)的養(yǎng)老理念，老年人自立互助

政府和學(xué)術(shù)團(tuán)體建議和鼓勵(lì)健康老年人盡早進(jìn)行體檢等預(yù)防工作，鼓勵(lì)富裕的老人多自付一部分保險(xiǎn)金，并提出四助：①自助：積極繳納保險(xiǎn)、導(dǎo)入自費(fèi)服務(wù)內(nèi)容等市場服務(wù)；②互助：老年人之間建立相互幫助團(tuán)體，政府發(fā)補(bǔ)貼鼓勵(lì)；③共助：讓政府積極撥款；④公助：醫(yī)療保險(xiǎn)稅金來源部分，更多用于介護(hù)保險(xiǎn)。

3.2 科學(xué)的醫(yī)院床位改革，實(shí)行分期管理

醫(yī)院要把床位劃分為急性期、亞急性期、慢性期。2025年，日本急性期病床縮減到25萬張，亞急性期擴(kuò)展到38萬張。亞急性期床位醫(yī)療保險(xiǎn)納入養(yǎng)老保險(xiǎn)中，慢性期床位醫(yī)療保險(xiǎn)納入介護(hù)保險(xiǎn)。日本把目前以醫(yī)院為中心的老年康養(yǎng)模式，變成以社區(qū)為中心。日本醫(yī)院減少急性期治療床位，強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療，包括術(shù)前術(shù)后的床旁康復(fù)，讓老年患者盡早進(jìn)入亞急性期康復(fù)。

3.3 創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，形成區(qū)域綜合護(hù)理體系

提倡從cure到care、從介護(hù)到自立的老年康養(yǎng)理念及模式，建議把醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合在一起，形成區(qū)域綜合護(hù)理體系，讓孤獨(dú)老人有社區(qū)支持關(guān)懷。

3.3.1 建立區(qū)域綜合護(hù)理體系，形成醫(yī)療循環(huán)

老年患者從大醫(yī)院-康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)介護(hù)-回家(急性期-慢性期)，此后，由社工根據(jù)病情不同介紹老年人去不同類型的介護(hù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)介護(hù)由于在老年人家附近，所以利于日常介護(hù)及管理。

3.3.2 不同級別的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

依照日本介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定，老年人需根據(jù)自身7級健康評估結(jié)果來享受對應(yīng)級別的介護(hù)服務(wù)，社區(qū)配套設(shè)有對應(yīng)分級服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，一般分為：①居家養(yǎng)老型：針對訪問和日托老人；②社區(qū)養(yǎng)老型：針對過夜和患認(rèn)知障礙的老人；③專業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老型：針對需要醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)服務(wù)的老人。在日本提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要由地方公共團(tuán)體、社會福利團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民間企業(yè)和福利NPO等組成。從提供服務(wù)場所和服務(wù)的性質(zhì)來看，又可以分為社區(qū)介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，體系復(fù)雜而完整。

4 我國養(yǎng)老制度的現(xiàn)狀

改革開放40年來，中國人口再生產(chǎn)類型從“高出生率、低死亡率、高自然增長率”的過渡型轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗统錾省⒌退劳雎?、低自然增長率”的現(xiàn)代型[8]。出生率和死亡率下降、平均預(yù)期壽命延長，共同加速中國老齡化發(fā)展進(jìn)程。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料顯示，2000年我國65歲以上老年人口總數(shù)8821萬人，占總?cè)丝跀?shù)的7%，至此，我國正式邁入老齡型社會。2015 年以后我國人口老齡化形勢更加嚴(yán)峻，《中國老齡產(chǎn)業(yè)報(bào)告(2016)》預(yù)測，我國60歲以上人口到2030年將逼近30%，進(jìn)入老齡化迅速發(fā)展時(shí)期，到2053年左右攀升至整個(gè)21世紀(jì)的峰值，約4.82億人[9]。

針對以上問題，國家出臺了一系列方針政策：2006年2月23日，中國老齡辦首次發(fā)布關(guān)于人口老齡化的報(bào)告，即《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告》；2007年1月18日勞社部印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》；2011年9月和12月，國務(wù)院先后印發(fā)《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015)》；2016年2月23日，新華社發(fā)表習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的重要指示，提出有效應(yīng)對人口老齡化必須“要立足當(dāng)前、著眼長遠(yuǎn)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善生育、就業(yè)、養(yǎng)老等重大政策和制度”[10]。由此可以看出，國家在應(yīng)對老齡化問題方面已經(jīng)做出了相關(guān)部署，并在政策方面給予支持。

5 日本養(yǎng)老制度對我國養(yǎng)老制度的啟示

雖然我國已先期啟動了系列政策部署，但是全球均缺乏成熟的應(yīng)對措施。對我國而言，老齡社會帶來的一系列挑戰(zhàn)和影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：新的社會問題、養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革、城市和農(nóng)村養(yǎng)老模式的選擇、醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式改革等。針對這些問題，可以從日本的養(yǎng)老制度體系中得到一些啟示。

5.1 加強(qiáng)“老齡研究”

必須根植于我國基本國情，結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，突出研究的多樣性、基礎(chǔ)性和前瞻性。包括構(gòu)建中國特色老齡理論體系、進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)性研究、加強(qiáng)跨學(xué)科老齡研究發(fā)展、緊密聯(lián)系政策和民生需求并注重研究的實(shí)用性和前瞻性、加強(qiáng)各部門調(diào)研數(shù)據(jù)和研究成果及時(shí)共享等，做好頂層設(shè)計(jì)，針對老齡化關(guān)鍵科學(xué)問題，規(guī)劃部署一批與老齡研究密切相關(guān)的課題。目前，我國十三五規(guī)劃中的重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃和國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心已經(jīng)逐步安排部署老齡研究相關(guān)的重大課題，開放研究資金，吸引各大高校和科研機(jī)構(gòu)開展實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究、大規(guī)模人群隊(duì)列研究、醫(yī)工文跨學(xué)科研究等。

5.2 加快社會保障體系建設(shè)，進(jìn)一步完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

目前我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度供給壓力大，支付能力低，建議采取以下措施。①可借鑒日本養(yǎng)老體系建立多層次的保險(xiǎn)類型，如國民養(yǎng)老保險(xiǎn)、福利養(yǎng)老保險(xiǎn)和私營養(yǎng)老保險(xiǎn)的三層模式，繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多或繳納時(shí)間長，獲得的養(yǎng)老金就相應(yīng)地多，優(yōu)化資源配置，讓有能力的參保人既能享受更好的養(yǎng)老保障，又能為社會做出更多貢獻(xiàn)；②我國人口基數(shù)大，應(yīng)盡可能減少保險(xiǎn)金滯納的問題，可借鑒日本養(yǎng)老保險(xiǎn)所采用“社會保險(xiǎn)方式”的機(jī)制，既參保人員每月支付保險(xiǎn)費(fèi)，每月領(lǐng)取相應(yīng)養(yǎng)老金的機(jī)制，即不繳納保險(xiǎn)費(fèi)就無法獲得養(yǎng)老金，以便提高參保人繳納的意識和參與度，加強(qiáng)廣告宣傳，告知重要性；③與財(cái)政改革、國企改革、資本市場改革共同推進(jìn)，利用減免賦稅，優(yōu)先采用等措施，將市場資本引入養(yǎng)老保險(xiǎn)，增加養(yǎng)老金額，減少政府和參保個(gè)人壓力。

5.3 改革完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的籌資模式

我國目前養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的籌資模式主要是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即職工退休后養(yǎng)老金與退休前繳費(fèi)沒有關(guān)聯(lián)，帶來巨大的隱形債務(wù)。可參考日本養(yǎng)老保險(xiǎn)的“賦稅方式”，就是用該年度所有工作人員支付的保險(xiǎn)費(fèi)用于支撐該年度全體老年人生活的保險(xiǎn)機(jī)制，以應(yīng)對多年后可能出現(xiàn)的物價(jià)上漲、通貨膨脹等經(jīng)濟(jì)問題，維持養(yǎng)老金的實(shí)質(zhì)性價(jià)值。

5.4 發(fā)展和豐富多樣化養(yǎng)老模式

由于中國特有的傳統(tǒng)文化，過去均以家庭養(yǎng)老為主要模式，但由于計(jì)劃生育政策、生育人群減少和年齡延后、人均壽命延長等因素的影響，家庭養(yǎng)老模式不再符合現(xiàn)代社會形勢。改變?nèi)藗兊酿B(yǎng)老觀念，大力推進(jìn)社會養(yǎng)老、自我養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、綜合養(yǎng)老等模式，借鑒日本的各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，研究不同類型養(yǎng)老模式的群體性特征和影響因素，研究不同類型養(yǎng)老模式的限制因素，完善養(yǎng)老基金的籌建及運(yùn)營、養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、完善的法律法規(guī)、完善老年服務(wù)人員和義工的招聘、培訓(xùn)及上崗等措施，有助于更有針對性地解決養(yǎng)老問題。