劉鵬 萬黎 周環(huán)

結(jié)核病可累及多個器官，可表現(xiàn)為多種形式，臨床較常見的是肺結(jié)核，鼻結(jié)核則相當少見。筆者報道湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院收治的鼻結(jié)核患者1例，并結(jié)合文獻進行復(fù)習和討論，以期提高臨床醫(yī)師對于鼻結(jié)核的認識。

臨床資料

圖1～4 患者，女，31歲。因“反復(fù)鼻塞3月余，加重伴咽干、咽痛1周”入院。2019年5月 7日行副鼻竇及鼻咽軸面掃描+CT重建提示副鼻竇炎。圖1為冠狀面掃描、圖2為矢狀面掃描，箭所示為右側(cè)上頜竇囊腫、鼻中隔偏曲；圖3為矢狀面掃描，箭所示為篩竇及上頜竇炎；圖4為橫斷面掃描，箭所示為雙下鼻甲肥厚

患者，女，31歲，公司職員。因“反復(fù)鼻塞3月余，加重伴咽干、咽痛1周”于2019年5月12日入住湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，左側(cè)明顯，偶伴清水樣涕，無涕中帶血，無咳嗽、咳痰，未引起重視，未行特殊檢查及治療；但上述癥狀逐漸加重，并伴有雙耳阻塞感、嗅覺減退，聽力下降。就診于當?shù)蒯t(yī)院后考慮“慢性鼻炎急性發(fā)作”，給予曲安奈德鼻用噴劑、桉檸蒎腸溶膠囊治療，鼻塞無明顯緩解。1周前出現(xiàn)咽干、咽痛，鼻塞明顯加重且伴發(fā)音重濁，有時呈張嘴呼吸，無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無頭暈、呼吸困難?；颊呒韧w健，否認肝炎、結(jié)核病史，無高血壓、心臟病、胃病及糖尿病史；無外傷、手術(shù)及輸血史；無藥物過敏史；無吸煙及飲酒史；有挖鼻習慣。

圖5～7 患者，女，31歲。因“反復(fù)鼻塞3月余，加重伴咽干、咽痛1周”入院。圖5為患者2019年5月10日鼻甲腫物病理檢查，鏡下見肉芽腫性炎改變，局部區(qū)域淋巴組織顯示增生(HE ×100)。圖6為2019年5月7日患者胸部X線攝影正位片，未見明顯異常；圖7為2019年5月7日患者胸部CT掃描，箭示右上肺少許纖維灶

入院檢查(2019年5月12日)：體溫36.5 ℃，脈搏84次/min，呼吸21次/min，血壓104/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)99%。神志清楚，精神較差，查體合作。頸軟，雙側(cè)頸部及鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)，全身皮膚、鞏膜未見明顯黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無壓陷性水腫。?？茩z查(2019年5月13日)：外鼻無畸形，鼻內(nèi)鏡檢查提示左側(cè)鼻甲腫脹、表面不平，并見干酪樣分泌物存留，質(zhì)脆。外院輔助檢查(2019年5月7日)：副鼻竇及鼻咽軸面掃描+CT重建掃描提示副鼻竇炎，右側(cè)上頜竇囊腫。鼻中隔偏曲，雙下鼻甲肥厚。雙側(cè)后鼻道有軟組織密度結(jié)節(jié)影，鼻咽部軟組織腫脹，考慮炎癥(圖1～4)。鼻甲腫物病理檢查提示肉芽腫性炎改變，局部區(qū)域淋巴組織顯示增生，需行免疫組化及特殊染色進一步診斷(圖5)。免疫組化檢查(2019年5月15日)：白細胞分化抗原20(CD20)(部分+)、白細胞分化抗原3(CD3)(部分+)、白細胞分化抗原21(CD21)(-)、白細胞分化抗原56(CD56)(-)、淋巴細胞核抗原Ki-67(20%)、顆粒酶B(-)、T細胞細胞內(nèi)抗體1(TIA-1)(散在+)，特殊抗酸染色陽性。胸部X線攝影(外院，2019年5月7日)正位片未見明顯異常，胸部CT掃描僅提示右肺少許纖維灶(圖6，7)。2019年5月14日行鼻腔分泌物抗酸染色，結(jié)果為陽性；分泌物快速培養(yǎng)熒光檢測示結(jié)核分枝桿菌陽性；藥物敏感性試驗(探針溶解曲線法)提示：結(jié)核分枝桿菌，對異煙肼及利福平敏感；結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果為++++。2019年5月17日行鼻腔分泌物普通培養(yǎng)提示為陰溝腸桿菌(對慶大霉素、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢曲松、亞胺培南、左氧氟沙星、氨曲南、四環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林、頭孢他啶、洛美沙星敏感)。2019年5月15日行結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)提示(斑點計數(shù))：有反應(yīng)性，無反應(yīng)性對照孔個數(shù)為0，抗原A(早期分泌靶抗原6)孔個數(shù)為83個，抗原B(培養(yǎng)濾液蛋白10)孔個數(shù)為114個，有反應(yīng)性對照孔個數(shù)>200個。血紅細胞沉降率(ESR)：19 mm/1 h。肝、膽、脾、胰B超檢查提示正常。血常規(guī)：紅細胞3.5×1012/L，血紅蛋白103 g/L，余正常。予以系統(tǒng)抗結(jié)核藥物化療(4H-R-E-Z/8H-R；H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)，左氧氟沙星抗感染治療；輔以異煙肼(0.1 g)+阿米卡星(0.2 g)+生理鹽水(3 ml)鼻腔霧化吸入治療。經(jīng)系統(tǒng)治療1月余，患者臨床癥狀基本消失。擬定治療療程12個月，定期復(fù)查。

討 論

鼻結(jié)核最初由意大利解剖學(xué)家Giovanni Morgani報道，通過尸檢發(fā)現(xiàn)患者軟腭、鼻咽、鼻腔出現(xiàn)潰瘍性病變[1]。鼻結(jié)核可表現(xiàn)為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性鼻結(jié)核更常見[2]。盡管肺外結(jié)核的發(fā)病率日益增加，但頭頸部結(jié)核的發(fā)生率較低，鼻部受累則更為罕見[3]。鼻結(jié)核之所以少見，可能與鼻部結(jié)構(gòu)和鼻功能有關(guān)，鼻毛的過濾作用、纖毛運動的保護作用、鼻分泌物的殺菌作用，共同構(gòu)成了鼻黏膜的防御屏障[4-6]。本例患者既往并無結(jié)核病史，亦無結(jié)核接觸史，胸部X線攝影未見明顯異常，僅胸部CT掃描提示右上肺少許纖維灶，故考慮患者為原發(fā)感染。鼻結(jié)核可能是由于吸入帶菌的粉塵或者微粒，以及用手挖鼻導(dǎo)致；也有可能是創(chuàng)傷性接種所致；大多數(shù)既往報道的鼻結(jié)核患者在感染前體健[2]。本例患者有挖鼻的習慣，也許是導(dǎo)致其感染的主要途徑。鼻結(jié)核多發(fā)于女性，年齡范圍20～84歲[4，7]；但Bajaj等[8]報道了1例鼻尖結(jié)核患兒，年僅10歲?？梢?，鼻結(jié)核可發(fā)生于不同的年齡段。

鼻結(jié)核臨床表現(xiàn)多為鼻塞、結(jié)痂、血性或膿性鼻溢、反復(fù)發(fā)生的鼻衄、鼻息肉，個別患者可有周期性頭痛、氣短、嗅覺異常等[7]。本例患者除上述癥狀外，還出現(xiàn)了聽力下降，可能是因為炎癥累及副鼻竇造成中耳乳突炎所致，后期出現(xiàn)咽干及咽痛可能是因為吳氏鼻-鼻咽靜脈叢受累。大多數(shù)鼻結(jié)核發(fā)生于單側(cè)，病變表現(xiàn)為增殖、浸潤、潰瘍等，且病灶多累及鼻中隔、鼻甲、鼻板的軟骨部分[5, 9]。本例患者也以鼻中隔及雙下鼻甲受累為著，雙側(cè)后鼻道還可見軟組織密度的結(jié)節(jié)影。

因為鼻結(jié)核比較少見，很多臨床醫(yī)生對其認識不足，經(jīng)驗欠缺，所以臨床誤診率較高；也有學(xué)者認為與鼻結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，無咳嗽、盜汗、午后低熱，鼻腔和鼻竇相關(guān)檢查不具有特異性，以及區(qū)域性廣泛應(yīng)用卡介苗后，結(jié)核菌素皮膚試驗檢出率不高有關(guān)[9]。僅憑臨床表現(xiàn)，尚無法鑒別或者確診鼻結(jié)核，因其癥狀和慢性鼻竇炎、肉芽腫性疾病等相似。本例患者開始就被診斷為慢性鼻炎急性發(fā)作，按照慢性鼻炎治療后癥狀反而進一步加重。對于成年患者來說，鑒別診斷應(yīng)該注意致命性中線肉芽腫、麻風病、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病、梅毒和硬結(jié)病[10]。

鼻竇CT及MRI檢查對于鼻腔疾病的評估及鼻腔質(zhì)量判斷有一定的作用，可以區(qū)分其內(nèi)容物，通過不同的對比增強掃描定位病灶。但是確診仍需要病理學(xué)檢查或者細菌學(xué)檢查，最直接的診斷是從外科或者活檢組織中分離出結(jié)核分枝桿菌。鼻腔分泌物抗酸染色同痰涂片抗酸染色類似，一般陽性率較低，分枝桿菌培養(yǎng)需要時間較長，但是一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌即可明確診斷。除此之外，還可輔以結(jié)核菌素皮膚試驗、T-SPOT.TB、PCR等。本例患者結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果++++，以及T-SPOT.TB提示有反應(yīng)性，均提示患者可能存在結(jié)核感染，為該患者的診斷提供了一定的依據(jù)。

同肺結(jié)核一樣，鼻結(jié)核的治療也應(yīng)遵循標準化療方案，采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合治療，療程一般6～12個月。本例患者耐藥性檢測提示結(jié)核分枝桿菌對異煙肼及利福平敏感，故一線治療方案有效。除了全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物外，給予異煙肼+阿米卡星+生理鹽水鼻腔霧化吸入治療。因為霧化藥物分布均勻，可以涵蓋鼻腔多數(shù)范圍，使藥物以霧化蒸汽的形式到達病灶，更易于藥物的吸收，臨床也取得了很好的效果。局部霧化治療的藥物配伍有很多方法，張浩亮和于鋒[11]采用了兩種霧化液配方，一種是異煙肼(0.3 g)+利福平(0.45 g)+乙胺丁醇(0.5 g)+魚腥草注射液(5 ml)+生理鹽水(20 ml)；另一種是異煙肼(0.3 g)+利福平(0.45 g)+鏈霉素(75萬單位)+乙胺丁醇(0.5 g)+生理鹽水(25 ml)；經(jīng)比較，兩種治療方法均能取得良好的效果。除此之外，還可以采取同樣的配方配制成水溶液滴鼻，但濃度要高1倍。一般情況下，標準的化療方案可以治愈鼻結(jié)核，但是如果疾病發(fā)展中出現(xiàn)一些并發(fā)癥如瘢痕形成，則需要手術(shù)干預(yù)；另外，如果存在重度鼻塞、鼻中隔穿孔，可能需要整形手術(shù)以達到美容的目的。